Диагностика и лечение заболевания

Хотя острая кишечная непроходимость имеет ярко выраженные симптомы, всем больным назначается рентгенологическое исследование брюшной полости, что помогает подтвердить поставленный диагноз. Для этой же цели медики нередко используют ультразвуковое исследование области живота.

Если кишечная непроходимость была обнаружена на ранних стадиях, лечение проводится консервативными методами. Пациентам промывают желудок с помощью специального зонда, ставят капельницу, делают клизмы. При отсутствии положительной динамики больному рекомендовано хирургическое вмешательство, которое заключается в удалении части кишки для устранения причины, вызвавшей кишечную непроходимость. Единственное исключение из этого правила – случаи, когда непроходимость пищи по кишечнику связана с ослаблением сокращений кишки. В подобных ситуациях медики используют лекарственные препараты и редко прибегают к хирургическим операциям.

23 билет

Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов. Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых. Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок). У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии. Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека). Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует» о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит. К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам — на 2 см выше пупка, к 10 годам — на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая). К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки. Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob). Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77—90% случаев). Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника. При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе. Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского. При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность. Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения. Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита. Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева — так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза. Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение. Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте — с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают. Однако вскоре, через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость. Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1547.html MedUniver

Перекрестная дистопия почки

Перекрестная дистопия почки — редкая аномалия. Она характеризуется смещением почки на противоположную сторону, вследствие чего обе почки оказываются расположенными с одной стороны. В большинстве случаев обе почки срастаются, образуя S- или L-образную почку.

Клинические проявления гетеролатеральной дистопии такие же, как и гомолатеральной. Гетеролатерально дистопированная почка находится в таких же неблагоприятных условиях кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока. У нее сохраняются условия для нарушения уродинамики. Диагностические ошибки при перекрестной дистопии аналогичны ошибкам при установлении диагноза простой дистопии. Перекрестная дистопия почек значительно чаще сопровождается гидронефрозом одной из почек, нефролитиазом. А. И. Якимиди (1967) описал сочетание перекрестной дистопии почек со сращением и эхинококкозом дистопированной почки.

Мы наблюдали 3 больных с гипернефроидным раком нижней половины (смещенной почки) L- и S-образной почки, 4 — с калькулезным пионефрозом, 1 — с солитарной кистой, 6 — с гидронефрозом, обусловленным врожденной стриктурой (фиброзный парус), высоким отхождением мочеточника, добавочным нижнеполярным сосудом. Во всех случаях верхняя половина почки была в норме. Перекрестная дистопия может быть одно- и двусторонней. В исключительно редких случаях встречается дистопия единственной врожденной почки.

По мнению А. Я. Пытеля, Г. М. Чебанюк (1969), в начальный эмбриональный период обе почки развиты нормально, но затем при восхождении одна из них пересекает срединную линию и располагается на противоположной стороне, при этом часто соединяясь с другой, нормально расположенной почкой. Имеется предположение, что дистопированная почка вследствие раннего смещения ее более правильно развивающейся почкой увлекается последней вверх на противоположную сторону.

Перекрестная дистопия отмечается приблизительно в 1:10 000—12 000 вскрытий. Кровоснабжение перекрестнодистопированной почки очень сложное. Если дистопия возникает поздно, то сосуды, питающие почку, отходят ниже, чем обычно, на той же стороне. Если транспозиция произойдет рано, они отходят на противоположной стороне, то есть с той стороны аорты и ее основных ветвей, куда переместилась почка. Артерии дистопированной почки всегда множественные, часто перекрещиваются с мочеточником.

При перекрестной дистопии нормальная почка, расположенная на нормальном уровне, имеет обычную форму и размеры. Дистопированная почка находится ниже и медиальней основной почки. Она уменьшена в размерах, не полностью ротирована. При перекрестной дистопии почки оба мочеточника открываются в мочевом пузыре, как и при нормальном расположении почек. Мочепузырный треугольник сохранен. Перекрестная дистопия единственной почки описывается как казуистика и в большинстве наблюдений сочетается с аномалией половых органов. Диагноз ставят на основании результатов выделительной урографии, сканирования, сцинтиграфии, почечной аортографии.

Экскреторная урография позволяет определить ход мочеточника дистопированной почки и ее функцию. При почечной ангиографии не только уточняют кровоснабжение дистопированной почки, но и в нефрографическую фазу отмечают отсутствие сращения между дистопированной и нормальной почками. Дифференциальную диагностику при перекрестной дистопии почки проводят с нефроптозом и опухолью брюшной полости. Решающее диагностическое значение имеет почечная ангиография. Снимки производят в положении больного лежа и стоя.

При здоровой дистопированной почке больной в лечении не нуждается. Если появляются симптомы со стороны близлежащих органов в связи со сдавленней их, проводят симптоматическое лечение. При заболеваниях дистопированной почки (нефролитиаз, гидронефроз, опухоли и др.) иногда приходится применять оперативное лечение. Выполнение операций на дистопи-рованных почках затруднено. Трудности возрастают пропорционально степени дистопии почки. Имеют значение своеобразие оперативного доступа, топо-графо-анатомические взаимоотношения с окружающими органами и тканями, особенности кровоснабжения. Нефрэктомия показана в тех случаях, когда функция дистопированной почки резко снижена (если вторая почка может обеспечить гомеостаз). Если тазовая дистопия почки препятствует беременности, нужно индивидуально решать вопрос о показаниях к нефрэктомии. Наибольшее количество операций на дистопированных почках производят по поводу нефролитиаза. Корригирующие операции при гидронефрозе на дистопированных почках затруднены в связи с особенностью анатомического отхождения мочеточника от передней поверхности лоханки, наличием множественных сосудов почки, которые нередко перекрещивают мочеточник. У детей рекомендуется трансперитонеальный доступ к дистопированной почке, особенно при расположении ее в тазу. Этот доступ облегчает манипуляции на лоханочно-уретеральном сегменте и на лоханке, так как эти образования расположены на передней поверхности дистопированной почки, а подвижность почки резко ограничена из-за фиксации ее множественными короткими сосудами.

Удвоение почки характеризуется наличием двух лоханок в одном массиве почечной паренхимы. Это самая частая аномалия почки, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Она может быть одно- и двусторонней. Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему.

Верхний сегмент почки составляет около 1/3 всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В ло­ханку нижнего сегмента впадают средняя и ниж­няя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент (пиелон) удвоенной поч­ки имеет изолированное кровообращение из аор­ты.

Мочеточники, отходя­щие от лоханок удвоен­ной почки, проходят ря­дом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в мочевой пу­зырь либо раздельно (рис. 192), либо слива­ются в один ствол на том или ином уровне. При слиянии мочеточни­ков речь идет о неполном их удвоении (рис. 193). Это состояние чревато возникновением уретеро-уретерального рефлюкса, связанного с несинхрон­ным сокращением и рас­слаблением ветвей моче­точника. Уретеро-уретеральный рефлюкс является функциональ­ным препятствием, способствующим застою мочи, развитию пие­лонефрита. При полном удвоении мочеточника основной ствол, от­ходящий от нижнего сегмента удвоенной почки, открывается в углу лиетодиева треугольника, а второй — рядом или дистальнее (закон Вейгерта — Мейера). Нередко устье удвоенного мочеточни­ка оказывается суженным, что приводит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле; рис. 194).

Рис. 192. Полное удвоение мочеточников. Экс­креторная урограмма.

Яндекс.Директ

Болезни почекЛечение болезни почек не диализом,а китайской медициной!Эффективное лечениеkidneyfailurehospital.comАдрес и телефонЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Рис. 193. Неполное удвоение правого мочеточника. Экск­реторная урограмма. Стрел­кой указано место слияния мочеточников.

Удвоение мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоенной почки.

Аномальное строение почки и мочеточников способствует раз­витию различных приобретенных заболеваний (примерно в 30%), из которых на первом месте стоит пиелонефрит. Последний наи­более часто поражает верхний пиелон, быстро разрушая его и вы­зывая вторичное сморщивание паренхимы. При этом соответст­вующий мочеточник оказывается значительно удлиненным, рас­ширенным, извитым (мегауретер).

Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия выявля­ется обычно при обследовании по поводу пиелонефрита.

На экскреторных урограммах верхний пиелон может не выя­виться ввиду его функциональной неполноценности. Однако опо­средованно можно судить о его существовании на основании сме­щения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного ко­личества чашечек.

При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять от­сроченные снимки через 1—6 ч.

При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаружива­ется дистальнее и латеральнее основного. Наличие большого уре-тероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не уда­ется идентифицировать устья мочеточника.

Лечение. Оперативное лечение при удвоении почек и мо­четочников показано в следующих случаях:

· 1) при полной анато­мической и функциональной деструкции одного или обоих сегмен­тов почки производят геминефруретерэктомию или нефрэкто-мию;

· 2) при рефлюксе в один из мочеточников накладывают уре-теро-уретеро- или пиело-пиелоанастомоз; если оба мочеточника рефлюксированы, производят антирефлюксную операцию: поделизистую туннелизацию мочеточников одним блоком;

· 3) при нали­чии уретероцеле показано его иссечение с неоимплантацией мочеточников; в случае гибели соответствующего сегмента почки уретероцеле можно не иссекать, а удалить нефункционирующий сег­мент почки и мочеточник максимально близко к мочевому пузырю во избежание развития эмпиемы культи.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате прекращения прохождения пищевого комка или каловых масс по кишечнику.

Последствия кишечной непроходимости в организме:

· нарушение пищеварения и всасывания питательных веществ в кровь;

· самоотравление организма продуктами распада;

· нарушение всасывания воды и рвоты приводит к обезвоживанию организма;

· развитие смертельно опасных осложнений таких, как перитонит, сепсис.

Клиническая картина

Общими симптомами патологии, независимо от локализации поражения, являются следующие:

· боль,

· задержка стула,

· задержка газов,

· рвота.

Острая кишечная непроходимость всегда начинается с сильной, нестерпимой внезапной боли. Особенностью ее является схваткообразный характер, при чем каждая схватка совпадает с волной перистальтики. В период между схватками состояние больного длительное время остается стабильным. Боль вызывает беспокойство, лицо искажает гримаса ужаса. Человек принимает вынужденную позу, которая облегчает боль - коленно-локтевую или на корточках. Боль по интенсивности можно сравнить только с родовыми схватками.

Постепенно состояние больного ухудшается, появляются симптомы шока:

· бледность кожных покровов,

· учащенный слабый пульс,

· холодный пот,

· илеусный стон.

Боль стихает или становится постоянной при развитии некроза кишки, снижении ее тонуса и развитии пареза кишечника.

Кишечная непроходимость при отсутствии своевременной медицинской помощи всегда заканчивается развитием перитонита.

Рвота как симптом острой кишечной непроходимости имеет свои отличительные черты. Характер содержимого, интенсивность ее зависят от вида непроходимости и высоты препятствия: чем оно выше, тем сильнее рвота.

Особенностью рвоты при данном заболевании является то, что она не приносит облегчения, и больной долгое время ощущает позывы. За счет частых приступов и обильного содержимого быстро наступает обезвоживание организма, потеря белка и электролитов. Интоксикация нарастает, сгущается кровь, наблюдается значительный лейкоцитоз.

Патогномоничный симптом острой кишечной непроходимости – стойкий запор. При расположении препятствия в толстой кишке стул может отсутствовать много дней, а исследование прямой кишки пальцем указывает на отсутствие кала в ампуле.

При высокой кишечной непроходимости запора может и не быть: нижние отделы кишечника опорожняются самостоятельно или при помощи клизмы.

Обтурационная непроходимость нижних отделов кишечника может поддержать состояние больного стабильным в течение трех дней.

Странгуляционной непроходимости, наличие препятствия в верхних отделах кишечника, а также динамическая непроходимость в результате тромбоза сосудов брыжейки резко ухудшают состояние больного: развивается тахикардия, падает артериальное давление.

Метеоризм является характерным симптомом кишечной непроходимости. Чаще всего вздутие живота ограничено зоной поражения, отчетливо виден контур раздутой кишки через брюшную стенку. На последних стадиях заболевания вздувается и расширяется петля над препятствием. При покачивании двумя руками брюшной стенки над вздутой кишкой слышен «шум плеска» жидкости, который указывает на скопление в атоничной кишке пищеварительного сока.