Острые заболевания яичка. Клиника. Методы диагностики и лечения.

Синдром острой мошонки объединяет ряд заболеваний: заворот, травма и ущемление яичка, заворот гидатид яичка и придатка, орхит и эпидидимит. Острые заболевания яичек относятся к числу распространенных и встречаются у детей разных возрастных групп. Их возникновение может быть обусловлено различными причинами – воспалительными заболеваниями, травмой, инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях, инфекционными заболеваниями и т. д.

Существует два пика роста частоты острых заболеваний яичек – до 1 года жизни и пре- и пубертатный периоды (10–16 лет), совпадающие с фазами интенсивности развития семенной железы. Так, первый год жизни мальчика характеризуется выраженным ростом яичек. За это время их размеры увеличиваются в 1,5–2, а масса — в 3 раза. В дальнейшем развитие семенных желез происходит медленно, и лишь в конце препубертатного периода их рост вновь активизируется, особенно интенсивно протекая в пубертатном возрасте. Придаток яичка проходит те же периоды усиленного и замедленного роста.

К моменту рождения ребенка яичко относительно незрелое, а созревание структурных элементов происходит неравномерно. Учет этого фактора имеет значение для понимания развития некоторых заболеваний органов мошонки у новорожденных и грудных детей. Кожа мошонки тонкая, легко ранимая, полость ее широкая. Оболочки яичка четко выражены и разделены щелевидными пространствами. Мышца, поднимающая яичко, хорошо развита. Гипертонус m. cremaster в этот период обусловливает значительную подвижность яичка. К моменту рождения влагалищный отросток брюшины у 10–30% новорожденных облитерирован, а у 70–90% имеет место полное или частичное незаращение.

У детей раннего возраста гидатиды яичка расположены в щелевидном пространстве под головкой придатка. Подвижность их значительно ограничивается верхним полюсом яичка и головкой придатка, что обусловливает редкость перекрутагидатид в этом возрасте. Кровоснабжение, лимфоциркуляция и иннервация детского яичка отличаются от таковых у старших детей и взрослых. В целом же морфологические структуры органов мошонки у новорожденных и грудных детей являются относительно незрелыми.

Эти данные позволяют объяснить быстроту развития необратимых изменений в яичках у детей младшей возрастной группы при остром нарушении кровообращения (перекрут, ущемление, разрыв), что обусловлено недостаточностью кровотока и слабой устойчивостью половых клеток к гипоксии. Знание эволюции органов мошонки в онтогенезе имеет клиническое значение и необходимо для правильного понимания этиологии и патогенеза острых заболеваний органов мошонки у новорожденных и грудных детей.

Ни одно заболевание, сопровождающееся болью и отеком мошонки, не имеет патогномоничных признаков, однако тщательный сбор анамнеза и обследование ребенка при подозрении на острое заболевание яичек значительно сужают круг вероятных болезней, а в ряде случаев позволяют поставить точный диагноз.

Анамнез. Для диагностики острых заболеваний яичек важен учет возраста ребенка. Заворот яичка наиболее часто отмечается у новорожденных, грудных детей и в пубертатном возрасте, хотя может встречаться у детей разных возрастных групп. Типичным является заворот гидатид яичка при болезни Schonlein—Henoch у мальчиков в пубертатном возрасте, тогда как эпидидимит чаще развивается в постпубертатном периоде.

Следует оценить начало и длительность болевого синдрома. Заворот яичка обычно начинается остро и неожиданно. Боль носит выраженный характер. Умеренная боль, развивающаяся постепенно в течение нескольких дней, более характерна для эпидидимита или заворота гидатид. Ребенок чувствует себя вполне комфортно, за исключением периода исследования. Необходимо быть уверенным, что источником боли является мошонка, а не нижние отделы живота или паховая область. Травма в анамнезе не исключает диагноз заворота яичка. Следует выяснить наличие болей в предшествовавший заболеванию период. В некоторых случаях при наличии заворота яичка имеют место эпизоды боли сходного характера, которая длится короткое время и спонтанно прекращается. Острое начало боли и самостоятельное ее прекращение свидетельствует об интермиттирующем завороте и спонтанной деторзии яичка.

Клиническое исследование. Необходимо ориентироваться на поведение ребенка и желание его вступать в контакт. Исследование живота производится с акцентом на болезненность фланков и надлобковой области. Далее производится осмотр паховых областей, оценивается наличие припухлости и гиперемии. При эпидидимите и завороте яичка семенной канатик обычно болезненный в паховой области.

Исследование половых органов начинается с осмотра мошонки. Сравниваются размеры обеих ее половин, уточняется наличие отека, гиперемии, расположение яичек. Одностороннее увеличение объема мошонки без изменений кожи предполагает наличие грыжи или водянки яичка. Необходимо выяснить длительность симптомов заболевания. Высокое и поперечное расположение яичка предполагает заворот яичка, однако этот диагноз маловероятен, если болевой синдром наблюдается более 12 ч, а мошонка имеет нормальный вид. Как при эпидидимите, так и при завороте яичка заинтересованная половина мошонки обычно выглядит гиперемированной и отечной через 24 ч.

 

Всегда должен быть оценен кремастерный рефлекс. Рефлекс выявляется при поколачивании или нежном щипке кожи верхневнутреннего отдела бедра. Нормальная реакция – сокращение m. cremaster с поднятием яичка на данной стороне. Исследованиями установлено, что кремастерный рефлекс наблюдается у 100% мальчиков в возрасте от 30 мес до 12 лет, однако может отсутствовать у новорожденных и подростков. Кремастерный рефлекс редко вызывается у детей с заворотом яичка и обычно сохранен при завороте гидатид яичка.

Полноценное исследование яичек требует знания их топографии. Яичко лучше пальпировать, охватив его между большим и двумя последующими пальцами кисти. Придаток может быть определен в заднелатеральном отделе яичка как мягкое образование с гладкими краями. Оба яичка в норме имеют одинаковый размер. В начальном периоде заворота яичко отечно, болезненно и больше, чем интактная семенная железа. Наличие болезненности, ограниченной верхним полюсом яичка, предполагает заворот гидатиды, особенно при наличии плотного, болезненного узелка, пальпируемого в этой области. Здесь же в начальном периоде заболевания через кожу может просвечиваться небольшое образование синего цвета. Этот признак при наличии локальной болезненности патогномоничен завороту гидатиды яичка.

В ранней стадии развития эпидидимита придаток болезненный и уплотненный, при этом яичко безболезненное. Невозможность пальпации придатка может указывать на его заворот, если от начала заболевания прошло всего несколько часов. При завороте придатка и гидатид яичка нарушение его топографии наблюдается позже, чем в случае заворота.

Помощь в диагностике заворота яичка может оказать выявление симптома Пренна, для чего необходимо приподнять яичко (мошонку). Сохранение или усиление боли характерно для заворота яичка. Уменьшение боли свидетельствует в пользу фуникулита, который наблюдается при эпидидимите. Обязательным является проведение общего хирургического и урологического исследования. Неврологические заболевания, врожденные аномалии мочеполовой сферы и инструментальные уретральные исследования могут способствовать развитию инфекции мочеполового тракта и эпидидимита.

Специальные методы исследования. При синдроме острой мошонки обязательно выполнение анализа мочи для выявления инфекции мочевого тракта. Пиурия с наличием (или без) бактерий предполагает инфекцию и может быть обусловлена эпидидимитом. Лейкоцитарная формула белой крови обычно не дает полезной информации, однако общий анализ крови необходим. До недавнего времени отсутствовали высокоинформативные инструментальные методы, которые помогали бы в дифференциальной диагностике при синдроме острой мошонки. Обычно при подозрении на заворот яичка выполнялось экстренное оперативное вмешательство. Однако исследования последних лет показали, что только 16–42% мальчиков с синдромом острой мошонки имеют заворот яичка.

Для улучшения качества диагностики острых заболеваний органов мошонки и сведения к минимуму числа напрасных хирургических вмешательств предприняты попытки использования УЗИ и МРТ, которые, однако, не получили широкого распространения. Диагностика данной патологии улучшилась при применении методов, основанных на определении тестикулярного кровотока. В последние годы все чаще используют цветную допплеровскую сонографию. Данное исследование становится методом выбора в диагностике острых заболеваний органов мошонки и позволяет характеризовать кровоток, что помогает выявить особенности кровообращения в яичке и окружающих тканях. Кроме того, имеется возможность обнаружить ряд иных патологических состояний органов мошонки.

При выполнении допплеровской сонографии следует иметь в виду, что неправильное ее осуществление приводит к получению как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. Прежде всего необходима калибровка прибора для установления нормального кровотока в интактном яичке контралатеральной стороны. Затем производится исследование кровотока пораженного яичка. При выявлении нормального либо повышенного кровотока заворот яичка исключается.

Клинические проявления и лечение острых заболеваний органов мошонки. Ранний детский возраст является периодом жизни, характерным для заворота яичка. Одна из причин, способствующих завороту яичка, — нарушение аппарата, фиксирующего яичко. При этом отсутствует нормальное прикрепление семенной железы к влагалищной оболочке, вследствие чего яичко свободно свисает. При резком сокращении m. cremaster, волокна которой имеют спиралевидный ход, возможен заворот яичка.

Вращению яичка и семенного канатика способствуют гипертонус мышцы, поддерживающей яичко, рыхлость сращения оболочек между собой и особенности строения пахового канала у детей раннего возраста. Семенной канатик у детей старшего возраста имеет косое направление и две точки опоры – у глубокого и поверхностного паховых колец, что обеспечивает относительную стабильность канатика. У детей раннего возраста паховый канал короткий, широкий, имеет почти прямое направление, вследствие чего стабильность канатика снижена. У новорожденных и грудных детей заворот яичка происходит, как правило, вместе с его оболочками (экстравагинальная форма), в то время как у детей старше 3 лет вращение половой железы происходит внутри серозной полости яичка (интравагинальная форма).

При торсии яичка заворот сосудистой ножки приводит к развитию острого нарушения крово-, лимфообращения и, как следствие, тотального геморрагического инфаркта яичка. Если в ближайшее время кровообращение не восстанавливается, в яичке развиваются необратимые патологические изменения, которые через 6–12 ч могут обусловить некроз семенной железы.

При завороте яичка у новорожденных и грудных детей в раннем периоде (1 сут) заболевания наблюдается выраженное нарушение состояния, отмечаются беспокойство, рвота. Местные изменения характеризуются отеком и умеренной гиперемией кожи мошонки на стороне поражения. Яичко плотное, резко болезненное, увеличенное в объеме. Семенной канатик утолщен. При экстравагинальной форме подтянутость яичка к поверхностному паховому кольцу менее выражена, чем при интравагинальной форме. Ни одно заболевание органов мошонки не требует столь срочной постановки диагноза, как заворот яичка. Однако в течение первых суток сделать это очень трудно, что объясняется отсутствием настороженности в отношении данной патологии.

В позднем периоде заболевания (после 1 сут) клинические проявления связаны с некрозом яичка. На первый план выступают местные изменения – симптомы воспаления мошонки на стороне поражения. Отек мошонки увеличивается, в ряде случаев она представляется в виде стекловидного шара вследствие распространения отека и гиперемии на обе ее половины, что затрудняет выявление топографии патологического процесса. Яичко и придаток увеличены в объеме и менее болезненны, чем в начале заболевания, семенной канатик утолщен. Дифференцировать придаток затруднительно. Если локальные воспалительные изменения мало выражены, то яичко «просвечивает» через мошонку как темное образование с четкими контурами. Клиническая картина обычно трактуется педиатрами как орхоэпидидимит.

При наличии соответствующего анамнеза и клинических данных, свидетельствующих о завороте яичка, и длительности болевого синдрома менее 12 ч показано экстренное оперативное вмешательство. В данном случае не требуется специального исследования, которое может способствовать задержке адекватного лечения и подвергнуть яичко опасности некроза. При наличии болевого синдрома более 12 ч или сомнении в диагнозе целесообразно выполнение цветной допплерографии.

Оперативное лечение рекомендуется при наличии сниженного кровотока или его отсутствии, а при невозможности выполнения допплеровского исследования – при наличии соответствующих клинических признаков. Необходимо отметить затруднения при получении допплеровского сигнала у новорожденных вследствие малого размера яичек. Наряду с заворотом яичка снижение кровотока (хотя и в меньшей степени) характерно для заворота гидатид семенной железы. Данный метод исследования, помимо заворота яичка, помогает диагностировать ущемленную грыжу, варикоцеле, гематомы и разрыв яичка. Цель операции — ликвидация заворота яичка и фиксация противоположного яичка (орхидопексия) для предотвращения торсии.. Хирургическое вмешательство может быть выполнено через небольшой доступ по средней линии мошонки (raphe). Заведомо некротизированное яичко удаляется. Жизнеспособное яичко фиксируется неабсорбирующимся шовным материалом.

Возможен внутриутробный перекрут яичка. В этом случае непосредственно после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Мошонка умеренно отечна и гиперемирована. Так как внутриутробный заворот яичка происходит рано, в результате воспалительного процесса некротически измененное яичко спаивается с тканями мошонки. В ряде случаев необходимость дифференциальной диагностики между заворотом яичка и ущемленной грыжей может потребовать экстренной операции. При этом если обнаруживается перекрут яичка, оно, как правило, бывает нежизнеспособным. В таких случаях необходима фиксация контралатерального яичка для предотвращения возможного заворота в последующем. Следует отметить, что перекрут яичка у новорожденных может быть причиной синдрома «исчезающего яичка», который проявляется как крипторхизм у детей в старшем возрасте.

 

Заворот гидатид яичка и придатка (эпидидимиса). Гидатиды яичка являются остатками мюллерова протока, локализуются в верхнем полюсе яичка и могут подвергаться завороту. Придаток эпидидимиса локализуется в области его головки, является остатком вольфова протока и также может подвергаться завороту. При завороте придатков наблюдается болевой синдром, однако менее выраженный и развивающийся более медленно, чем при завороте яичка. Отек и гиперемия мошонки мало выражены. Пропальпироватьгидатиду и определить симптом «синего пятна» обычно не удается.

 

Заворот гидатид яичка может быть ложно интерпретирован как эпидидимит. Однако при завороте анализы мочи нормальные, тогда как при эпидидимите, как правило, с изменениями. При постановке диагноза заворота гидатиды целесообразно ее оперативное удаление ввиду возможного развития атрофии яичка. Заворот яичка у детей грудного возраста возможен при крипторхизме. При этом развивается острое нарушение кровообращения в семенном канатике и яичке. Перекрут сосудистой ножки приводит к отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных и грудных детей по указанным ранее причинам деструкция половых клеток наступает быстрее. Однако необходимо иметь в виду, что при повреждении органов мошонки изменения сводятся не только к нарушению крово- и лимфообращения. Возможно нарушение гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунной агрессии.

 

В начальном периоде ишемии яичка ребенок беспокоен, возможна рвота. В паховой области появляются припухлость, болезненность. Ущемленное яичко определяется в виде плотного болезненного опухолевидного образования с четким контуром. При этом мошонка не изменена, яичко в ней отсутствует. Отек мягких тканей и гиперемия в паховой области появляются к концу первых суток после ущемления.

 

В позднем периоде, когда наступает некроз яичка, общие симптомы заболевания обычно мало выражены. Более значимы местные воспалительные изменения в паховой области на стороне поражения. Младенцы, как правило, госпитализируются в стационар с диагнозом «ущемленная грыжа». В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику также с паховым лимфаденитом и аденофлегмоной.

 

Ущемление и ишемия яичка могут возникнуть как осложнение ущемленной паховой грыжи. Заболевание развивается внезапно и проявляется в виде беспокойства ребенка. Возможны гипертермия, рвота. В паховой или пахово-мошоночной области определяются опухолевидное образование, отек, гиперемия мошонки и болезненное, увеличенное яичко.

 

Травматические повреждения органов мошонки наблюдаются преимущественно в возрасте 12–15 лет. У новорожденных в родах возможно закрытое повреждение органов мошонки при тазовомпредлежании. Тяжесть повреждений может быть различной. При этом обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной клетчатки способствуют быстрому появлению отека и гематомы, которые могут распространяться по мясистой оболочке или между ней и влагалищной оболочкой, а также переходить на области, смежные с мошонкой. При травме мошонки возможно образование внутрияичковой гематомы, гематоцеле или разрыв белочной оболочки яичка. Для диагностики методом выбора является цветная допплеровская сонография.

 

Травматический эпидидимит характеризуется неспецифическим воспалительным процессом, который развивается в течение нескольких дней после травмы яичка. При травматическом повреждении мошонки (внутрияичковая гематома, гематоцеле, разрыв яичка) необходима оперативная ревизия яичка для решения вопроса о выборе тактики. При постановке диагноза травматического орхита, эпидидимита проводится лечение, как и при нетравматическом эпидидимите.

 

В некоторых случаях имеет место так называемый идиопатический инфаркт яичка, когда причина заболевания остается невыясненной. Чаще идиопатический инфаркт яичка наблюдается у новорожденных. «Скрытыми» причинами инфаркта являются родовая травма, врожденные аномалии сосудов гонады, не диагностированная ранее ущемленная паховая грыжа, перекрут семенной железы со спонтанной деторсией яичка. Основные клинические симптомы заболевания: беспокойство младенца, отказ от еды. Определяются отек и гиперемия мошонки, увеличенное, болезненное яичко, иногда утолщенный болезненный семенной канатик. К исходу первых суток состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела. Диагноз обычно устанавливается интраоперационно. Сохранить яичко, как правило, не удается.

 

Диагноз орхита и эпидидимита у младенца (как и у детей старшего возраста) может быть поставлен только после исключения заболеваний, требующих оперативного лечения (заворот яичка, гидатид и др). Обязательно лабораторное исследование мочи. При наличии любого эпизода инфекции мочевых путей необходимо УЗИ мочевыводящей системы и выполнение экскреторной цистоуретерограммы для выявления аномалий мочевого тракта. Лечение заключается в проведении эмпирической антибиотикотерапии до получения чувствительности культуры выделенных из мочи микроорганизмов. Если посев отрицательный, клиническая картина, наиболее вероятно, обусловлена пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для облегчения состояния могут быть использованы неспецифические противовоспалительные препараты и анальгетики. Показан щадящий режим и суспензорий. Болевой синдром и отечность мошонки обычно проходят в течение недели. Для ликвидации инфильтрации придатка необходимо несколько недель.

 

Острый идиопатический отек мошонки — другая возможная причина синдрома острой мошонки. При этом наблюдается быстрое развитие выраженного отека мошонки без болевого синдрома. Может быть гиперемия. Повышение температуры тела обычно отсутствует, и все диагностические исследования не дают результата. Этиология данного состояния остается неясной. Лечение заключается в применении суспензория. Аллергический отек мошонки требует проведения дифференциальной диагностики с заворотом яичка. Диагноз правомочен, когда у ребенка в анамнезе имеются сведения об аллергическом заболевании или предрасположенности к нему (экссудативный диатез, пищевая идиосинкразия и др.). В ряде случаев у детей раннего возраста отек мошонки может быть первым проявлением повышенной чувствительности в ответ на синтетическую одежду, средства обработки кожи промежности и др. В таких случаях большое значение имеет сбор анамнеза. Яички при этом интактны.

 

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки – абсцесса, флегмоны, рожистого воспаления обычно не вызывает трудностей. Увеличение половины мошонки возможно вследствие водянки, обусловленной незаращением вагинального отростка. В ряде случаев водянка яичка имеет персистирующее течение. На первом году жизни водянка может ликвидироваться спонтанно. Вследствие этого у новорожденных и грудных детей при отсутствии грыжи возможна выжидательная тактика до 1–2 лет.