По этой же косой линии на расстоянии 6 см от пупка расположена панкреатическая точка дежардёна; здесь определяется болезненность при пальпации при остром панкреатите.

 

Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем дли­на железы равна 16—17 см. Головка её наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2x2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза её дольчатое строение. Однако тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.

Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки (см. рис. 7.40).

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток [Wirsung], идёт от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от пере­дней и задней поверхности железы, в головке — ближе к её задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открыва­ется самостоятельно.

Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинк­тером печеночно-поджелудочной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы назы­вают также четырёхкомпонентным сфинктером Бойдена [Boyden]. В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и жёлчь вместе.

Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья пос­леднего. Однако почти в трети случаев добавочный проток открыва­ется в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor [Santorini], который располагается выше большого сосочка.

Синтопия. Головку охватывает сверху, снаружи и снизу двенадца­типерстная кишка, прочно фиксируя её вместе с общим жёлчным и поджелудочными протоками (рис. 7.43).

 

Рис. 7.43. Поджелудочная железа. Синтопия.

1 — gl. suprarenalis dextra; 2 - duodenum; 3 - ren dexter; 4 – место прикрепления mesocolon transversum; 5 – flexura coli dextra; 6 – colon transversum; 7 – a., v. colica media; 8 - a., v. mesenterica superior; 9 – processus uncinatus pancreatis; 10 – radix mesenterii; 11 – flexura duodenojejunalis; 12 – jejunum; 13 – v. mesenterica inferior; 14 - место прикрепления mesocolon transversum; 15 - ren sinister; 16 - colon transversum; 17 - flexura coli sinistra; 18 - splen; 19 – gaster; 20 - a. splenica; 21 – truncus coeliacus; 22 – aorta abdominalis; 23 – v. cava inferior; 24 - v. portae; 25 - a. hepatica propria; 26 - ductus choledochus; 27 – правый свободный край малого сальника

 

Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи рас­полагается нижняя полая вена. Кнутри от неё, прилегая к головке или в её толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагает­ся v. mesenterica superior, затем одноимённая артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонталь­ной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположен­ный на нижнем крае головки крючковидный отросток, processus uncinatus [Winslow].

Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селе­зёночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.

Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, сопро­вождающаяся определённым симптомокомплексом: резким увеличением селезёнки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней стенке живота и в области пищеводно-кардиального соединения следует доба­вить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.

 

Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от неё лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.

Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наиболь­шую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через неё — к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.

У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идёт a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезёночная арте­рия, a. splenica, направляющаяся к селезёнке.

Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается v. splenica, образующая углубление в ткани железы. Несколь­ко глубже верхней половины тела (ближе к головке) поджелудоч­ной железы располагается аорта с отходящей от неё верхней брыже­ечной артерией. Ближе к хвосту позади тела железы располагаются почечные и нижние надпочечниковые сосуды, левая почка и над­почечник.

При панкреатите, если воспаление охватывает ткань поджелудоч­ной железы ближе к хвосту, выявляется болезненность при пальпа­ции в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Здесь же располагается и левая «почечная точка», поэтому необходимо прово­дить дифференциальную диагностику заболеваний почки и поджелудоч­ной железы.

 

Нижний край железы прилегает к брыжейке поперечной обо­дочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.

Слева, к хвосту, прилегает flexura coli sinistra.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брю­шинные связки представляют собой складки брюшины при её переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей. У верхнего края железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печёночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезёночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезёночной и диафрагмально-селезёночной связок. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что быва­ет связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.

Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий (см. рис. 7.42). Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит a. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви. A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от её ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артериальные дуги, от которых отходят ветви к голо­вке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.

От селезёночной артерии и реже от общей печёночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. рапсrеatica magna, которая позади тела железы идёт к её нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica отходят rr. pancreatici.

Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и её главные притоки: vv. splenica et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.

Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и ниж­ние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезёночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

Иннервируют железу ветви нескольких сплетений: чревного, печёночного, верхнебрыжеечного, селезёночного и левого почечного.

Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную реф­лексогенную зону.