Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки).

 

Подпечёночное углубление, recessus subhepaticus, располо­жено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальни­кового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность жёлчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатипер­стной кишки.

В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печёночно-почечное углубление, recessus hepatorenale [Morison]. Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сначала в подпечёночном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печёночно-почечное углубление. Сюда же в конце кон­цов попадает экссудат и из подпечёночного углубления.

 

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшинной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки (рис. 7.23).

 

Рис. 7.23 Стенки сальниковой сумки на сагиттальном срезе.

1 – peritoneum parietale; 2 - hepar; 3 – omentum minus; 4 – v. portae, a. hepatica propria в lig. hepatoduodenale; 5 - bursa omentalis; 6 - gaster; 7 – a. colica media; 8 - mesocolon transversum; 9 - peritoneum parietale; 10 - colon transversum; 11 – lig. gastrocolicum, omentum majus; 12 – aorta abdominale; 13 – a. mesenterica inferior; 14 – duodenum (pars horizontalis (inferior)); 15 - a. mesenterica superior; 16 - pancreas; 17 – a., v. renalis; 18 – a., v. splenica; 19 – truncus coeliacus; 20 – foramen omentale; 21 – a. gastrica sinistra; 22 - diaphragma; 23 - recessus superior bursae omentalis; 24 – oesophagus

 

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней — париетальный листок брюшины, покрывающий подже­лудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый над­почечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшинной полости.

Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой — селезёнка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки рас­пространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Ниже даётся упрощённая схема стенок сальниковой сумки (рис. 7.24)

 

Рис. 7.24. Стенки сальниковой сумки (схема). Красные стрелки показывают возможность доступа в полость сальниковой сумки.

А – передняя стенка: 1) малый сальник; 2) задняя стенка желудка; 3) желудочно-ободочная связка;

Б – нижняя стенка: брыжейка поперечной ободочной кишки;

В – задняя стенка: париетальная брюшина;

Г – верхняя стенка: печень;

4 – поперечная ободочная кишка; 5 – большой сальник; 6 – поджелудочная железа

 

Сальниковое отверстие, foramen omentale [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печёночно-дуоденальной связ­кой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покры­вающей v. cava inferior, и печёночно-почечной связкой, lig. hepatorenale, сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается саль­никовое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печёночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печёночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называ­ют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. Печёночно-панкреа­тическая складка лежит правее, идёт от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней распола­гаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальнико­вой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus in­ferior, слева переходящее в селезёночное углубление, recessus splenicus (рис. 7.25).

 

Рис. 7.25. Задняя стенка сальниковой сумки:

1 — hepar; 2 — diaphragma; 3 — vesica biliaris; 4 — foramen omentale; 5 — lig. hepatoduodenale; 6 — a. hepatica communis под plica gastropancreatica; 7 — v. cava inferior; 8 — a. gastroomentalis; 9 — gaster; 10 — lobus caudatus hepatis; 11 — зонд, введенный в recessus superior bursae omentalis; 12 — a. gastrica sinistra под plica gastropancreatica; 13 — a. phrenica inferior sinistra; 14 — lig. gastrophrenicum; 15 — glandula suprarenalis sinistra;16 — lig. gastrosplenicum; 17 — splen; 18 — flexura coli sinistra; 19 — lig. phrenicocolicum; 20 – lig. splenorenale; 21 – cauda pancreatis; 22 – colon transversum; 23 – lig. gastrocolicum; 24 - mesocolon transversum; 25 – corpus pancreatis; 26 – caput pancreatis; 27 – a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 28 – a. gastroomentalis dextra; 29 – pars descendens duodeni; 30 – ren; 31 – flexura coli dextra

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпечёночное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.