Переднебоковая стенка живота

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Границы. Внешними границами живота являются сверху края рёберных дуг и мечевидный отросток, снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки (чаще всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опущенными от передних концов XI рёбер к гребням подвздошных костей (эта линия является продол­жением средней подмышечной линии).

В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis. Полость живота включает в себя брюшинную полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spa­tium extraperitoneale.

Стенки полости живота не соответствуют внешним границам, так как вверху её верхняя стенка — диафрагма — куполообразно вдаётся в грудную полость, а внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Таким образом, часть органов живота располагается за рёбрами, в подреберьях (печень, селезёнка, надпочечники), а петли кишечника спускаются в полость малого таза.

Верхней стенкой полости живота является диафрагма, нижней — условная плоскость, расположенная по пограничной линии, linea terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таза. Задняя стенка образована поясничными позвонками и мышцами поясничной области, переднебоковая — широкими мышцами живота и прямыми мышцами живота. Все стенки, за исключением нижней, по­крыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фас­ции, fascia endoabdominalis. Участки париетальной фасции, прилежащие к той или иной стенке, называют по той мышце, к которой она непо­средственно прилежит (f. diaphragmatica, f. psoatica, f. transversalis и т. д.).

Внешние ориентиры. Рёберная дуга, arcus costalis, образована хря­щами VII, VIII, IX и X рёбер, которые сходятся справа и слева у мече­видного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, рас­положен сразу ниже тела грудины, он легко определяется пальпаторно. По нижней границе слева и справа пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой кости и лобковый бугорок. tuberculum pubicum, кнаружи от симфиза лобковых костей

(рис. 7.1).

 

 

Рис. 7.1. Внешние ориентиры живота:

1 — m. latissimus dorsi; 2 — m. serratus anterior; 3 —m. obliquus externus abdominis; 4 — m. rectus abdominis; 5 — linea alba; 6 — spina iliaca anterior superior; 7 — m. tensor fasciae latae; 8 — plica inguinalis; 9 — umbilicus; 10 — intersectiones tendineae; 11 — processus xiphoideus; 12 — arcus costalis; 13 — m. pectoralis major

 

Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кож­ная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, хотя может смещаться ниже у тучных людей. Более надежно проведение проекции паховой связ­ки от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка.

На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две горизонтальные линии. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X рёбер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия, linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верх­ней линии располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии — подчревье, hypogastrium.

Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живо­та от лобковых бугорков до рёберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонтальными линиями и ограничива­ют области живота (рис. 7.2).

 

Рис. 7.2. Области живота:

I — epigastrium; II — mesogastrium; III — hypogastrium.

 

1 — regio hypochondrica dextra; 2 — regio epigastrica; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio abdominalis lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubica

 

 

Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пу­почная, regio umbilicalis, лобковая, regio pubica.

Парные области: правая и левая подрёберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinales dext­ra et sinistra.

 

Проекции органов

Положение органов живота у разных людей различно и зави­сит от возраста, типа телосложения, массы тела и др. Тем не менее необходимо знать более или менее постоянные места проецирования органов живота на переднюю стенку живота.

В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок, жёлчный пузырь, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом подре­берье — дно желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки (рис. 7.3).

 

 

 

 

Рис. 7.3. Голотопия органов живота:

I — linea parasternalis; II — linea medioclavicularis; III — linea bicostarum; IV — linea bispinarum;

1 — diaphragma; 2 — processus xiphoideus; 3 — splen; 4 — arcus costalis; 5 — umbilicus; 6 — colon descendens; 7 — spina iliaca anterior superior; 8 — colon sigmoideum; 9 — rectum; 10 — caecum; 11 — colon ascendens; 12 — colon transversum; 13 — vesica biliaris (fellea); 14 — gaster; 15 — hepar

 

В мезогастрии в правой боковой области проецируются восходя­щая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривиз­на желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

В гипогастрии в правой паховой области проецируются сле­пая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток. В лобковой области проецируются

мочевой пузырь (в на­полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет­ли тонкой кишки, в левой паховой области — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

 

 

Слои

Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью.

Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкож­ная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира.

Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет сов­сем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она пере­ходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы [Scarpa]. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона (рис. 7.4).

Рис. 7.4 Поверхностные слои переднебоковой стенки живота в области пахового треугольника.

1 – подкожная жировая клетчатка; 2 – клетчатка, расположенная между поверхностной и глубокой пластинками поверхностной фасции; 3 - клетчатка, расположенная под глубокой пластинкой поверхностной фасции; 4 – a., v. epigastricae superficiales; 5 – поверхностная пластинка поверхностной фасции; 6 - глубокая пластинка поверхностной фасции (фасция Скарпы); 7 – ramus cutaneus anterior n. intercostales; 8 – lig. inguinale; 9 – a., v. pudendae externae; 10 – nodi lymphoidei inguinales superficiales; 11 – v. saphena magna; 12 - ramus femoralis n. genitofemoralis; 13 - a., v. circumflexae ilium superficiales

 

Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и артерии (это исключение из правила: обычно в подкожной жировой клетчат­ке, над собственной фасцией, достаточно крупные и имеющие собс­твенные названия артерии не проходят).

Снизу, из передней области бедра, в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчрев­ная артерия, а. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Пер­вая направляется в пупочную область, вторая идёт в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии при­ходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж

Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в под­кожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей те­ла — груди и нижней конечности (рис. 7.5).

Рис. 7.5 Подкожные вены живота.

1 – vv. paraumbilicales в круглой связке печени; 2 – vv. epigastricae inferiores; 3 – притоки v. circumflexa ilium profunda; 4 – анастомотическая ветвь v. thoracoepigastrica; 5 - v. circumflexa ilium superficialis; 6 – v. epigastrica superficialis; 7 – vv. pudendae externae; 8 – hiatus saphenus; 9 – v. femoralis; 10 – v. saphena magna; 11 - v. saphena magna; 12 - hiatus saphenus покрыто fascia cribrosa; 13 - vv. pudendae externae; 14 - v. circumflexa ilium superficialis; 15 - v. epigastrica superficialis; 16 - анастомотическая ветвь v. thoracoepigastrica; 17 – притоки vv. paraumbilicales; 18 - v. thoracoepigastrica

 

В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинаю­щихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. tho­racica lateralis, т.е. в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superficiales, впадающих в бедренную вену, т.е. в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней стен­ки живота с vv. paraumbilicales [Sappey], идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior.

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной ве­нам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплете­ний в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «головой Медузы» (рис.7.6). Иногда при этом над пупком прослушивается ве­нозный шум (симптом Крювелье—Баумгартнера).

Рис. 7.6. Расширенные вены передней брюшной стенки – «Голова Медузы»

 

Иннервация кожи осуществляется межрёберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, n. iliohypo­gastricus.

Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живо­та осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфа­тические узлы, из нижней половины живота — в поверхност­ные паховые.

Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота, выражена на её мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области апоневроза срастается с ним.

Подфасциальные образования.

В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.

Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальны­ми мышцами, расположены спереди, по бокам от передней средин­ной линии. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мыш­цы живота.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, на­чинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних рёбер). Направление мышечных волокон — сверху вниз и снаружи внутрь, место прикрепления — передний отдел гребня подвздошной кости. Спереди, у латерального края прямой мышцы живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), m. obliquus externus abdominis перехо­дит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Медиальный отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней под­вздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову, связку, lig. inguinale [Poupart]. Длина связки колеб­лется от 12 до 16 см. От нижнего края апоневроза (паховой связки) начинается собственная фасция бедра, fascia lata.

Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиаль­ную — к лобковому симфизу. Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.

Под наружной косой мышцей живота, на передней поверхно­сти внутренней косой мышцы, проходят n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Второй из них проходит ниже первого, ближе к паховой связке. N. iliohypogastricus прободает мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверх­ностным и иннервирует кожу в области мошонки или больших половых губ (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Глубокие мышцы переднебоковой стенки живота.

1 – arcus costalis; 2 – intersections tendineae; 3 - m. obliquus internus abdominis; 4 – rr. perforantes a. epigastrica inferior; 5 – spina iliaca anterior superior; 6 - m. rectus abdominis; 7 – fascia lata; 8 - m. pyramidalis; 9 – a. epigastrica inferior; 10 - lig. interfoveolare; 11 - fascia transversalis; 12 – a., v. circumflexa ilium profunda; 13 – linea arcuata (линия Дугласа); 14 - n. ilioinguinalis; 15 - n. iliohypogastricus; 16 – n. subcostalis; 17 – linea semilunaris (спигелиева линия); 18 - m. transversus abdominis; 19 - n. intercostalis XI; 20 - n. intercostalis X; 21 – анастомозы верхних и нижних надчревных артерий и вен; 22 – lamina posterior vaginae m. recti abdominis; 23 - n. intercostalis VIII; 24 - n. intercostalis VII; 25 – processus xiphoideus; 26 – linea alba

 

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis (второй слой), начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции. Направ­ление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние — горизонтальное, нижние — нисходящее, т.е. в большей части их направление противоположно направлению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди мышеч­ные пучки, не доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади в её верхних двух третях. Эти листки вхо­дят в состав передней и задней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 7.8).

Рис. 7.8. Деление апоневроза внутренней косой мышцы живота на листки, участвующие в образовании влагалища прямой мышцы живота:

1 — m. rectus abdominis; 2 — mm. intercostales; 3 — задний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis; 4 — передний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — m. obliquus internus abdominis; 7 — m. obliquus externus abdominis; 8 — передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота

 

 

В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) весь апоневроз проходит впереди прямой мышцы, участвуя в образовании только передней стенки её влагалища. Часть волокон идёт вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой стенки живота. Верхняя часть мыш­цы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести рёбер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Впереди у латеральных краёв прямых мышц поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полулунной линии, или спигелиевой линии, linea semilunaris [Spiegel] (см. рис.7.7).

Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутрен­ней косой и поперечной мышцами в поперечном направлении. Это шесть нижних межрёберных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живота, а затем, проникая в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межрёберных артерий располага­ются другие глубокие сосуды: 4 поясничные и восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda (рис. 7.7).

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от пере­дней поверхности хрящей V—VII рёбер и мечевидного отростка, а прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Ширина мышцы меняется на её протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — у́же, но толще. На уровне пупка её ширина равна 5—5,5 см. Внизу, между мышцей и передней пластинкой её влагалища, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, m. pyramidalis, отсутствующая примерно в 20% случаев. Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагают­ся таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, выше и ниже пупка построено различно.

Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всём протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхност­ный листок апоневроза внутренней косой мышцы. В нижней трети передняя пластинка состоит из всех трёх апоневрозов косых мышц. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне рёбер пред­ставлена хрящами V—VII рёбер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. На рас­стоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя переднюю стенку её влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает лишь попе­речная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной фасции (см. рис. 7.9).

Рис. 7.9. Влагалище прямой мышцы живота на разных уровнях срезов: а — выше дугообразной линии (дугласовой); б — ниже дугообразной линии.

1 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 4 — наружная косая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6 — поперечная фасция (пунктир); 7 — поперечная мышца живота; 8 — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 9 — прямая мышца живота; 10 —задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 11 — белая линия живота; 12 — париетальная брюшина; 13 — апоневроз поперечной мышцы живота

 

Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata [Douglas] (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Передняя стенка живота сзади:

1 — m. transversus abdominis; 2 — linea Spigelii; 3 — m. obliquus internus abdominis; 4 — m. obliquus externus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — m. rectus abdominis; 7 — lig. inguinale; 8 — lacuna musculorum; 9 — m. cremaster; 10 — arcus iliopectineus;11 — lacuna vasorum; 12 — canalis obturatorius; 13 — membrana obturatoria; 14 — v. iliaca externa; 15 — a. iliaca externa; 16 — funiculus spermaticus;17 — n. femoralis; 18 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 19 — m. iliopsoas; 20 — linea Douglasi; 21 — fascia umbilicalis; 22 — vagina m. recti abdominis; 23 — fascia transversalis

 

В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.

На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные артерии, питающие её. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у рёберной дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уров­не пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. A. epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к лате­ральному краю прямой мышцы на 5—7 см выше лобковой кости и также ложится на её заднюю стенку (см. рис. 7.7 и 7.12).

Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожиль­ную пластинку, образованную переплетением сухожильных воло­кон апоневрозов всех трёх пар широких мышц живота и разделяю­щую обе прямые мышцы. Она идёт от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Её ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид по­лоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается, но становится толще и идёт в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впе­реди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте сопри­касаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая линия тонкая и широкая, т.е. выше пупка, грыжи возникают значи­тельно чаще.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи при­мерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волок­нами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соеди­няющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком и далее внутри круглой связки печени распола­гаются околопупочные вены, vv. paraumbilicales [Sappey], связываю­щие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.

В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, по­перечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращённые меж­ду собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является ещё одним «сла­бым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висце­ральные фасции органов живота, забрюшинный листок и парие­тальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стен­ку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т. д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis.

В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, осо­бенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброз­ную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Паховая связка и подвздошно-лобковый тракт:

1 — апоневроз m. obliquus externus abdominis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — funiculus spermaticus, fascia spermatica interna; 4 — lig. inguinale; 5 — tractus iliopubicus; 6 — anulus inguinalis profundus; 7 — ductus deferens; 8 — a. et v. testiculares; 9 — fascia transversalis; 10 — m. transversus abdominis

 

Он прикрепляется, так же как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идёт параллельно паховой связке кзади от неё. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: «паховая связка».

Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового трак­та и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продол­жение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика.

Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует ещё раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсут­ствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами явля­ются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о котором сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от па­риетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, осо­бенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних отделах развита хорошо. Ещё более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет доста­точно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от пари­етальной фасции на значительном протяжении.

В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота. Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от глубо­кого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку, по задней поверхности прямой мышцы живота. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa ilium profunda, также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнару­жи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии.

Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчревные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфа­тические узлы. Лимфатические сосуды всех слоёв переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме и её фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а впереди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно на 1 см. Позади симфиза лобковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.

На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины (рис. 7.12).

 

Рис. 7.12. Передняя стенка живота со стороны полости живота:

1 — m. iliopsoas; 2 — fossa inguinalis lateralis; 3 — fossa inguinalis medialis; 4 — fossa supravesicalis; 5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius externus; 7 — m. obturatorius internus; 8 — m. levator ani; 9 — prostata; 10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 — ureter; 13 — ductus deferens; 14 — lig. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca externa; 17 — vasa testicularia; 18 — fascia iliaca; 19 — anulus inguinalis profundus; 20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig. umbilicale laterale; 22 — vagina m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus abdominis; 24 — plica umbilicalis mediana; 25 — lig. umbilicale medium; 26 — peritoneum parietale; 27 — plica umbilicalis medialis; 28 — plica umbilicalis lateralis

 

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, иду­щая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят vv. paraumbilicales.

Паховый канал

 

Паховым каналом называется щель между широкими мышца­ми живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт (см. рис. 7.11). Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.

Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота (рис. 7.14).

 

Рис. 7.14. Передняя стенка пахового канала и поверхностное паховое кольцо.

1 – spina iliaca anterior superior; 2, 3 – ramus cutaneus lateralis; 4 - апоневроз m. obliquus externus abdominis; 5 – n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior); 6 – fascia cremasterica; 7 – m. cremaster; 8 - funiculus spermaticus, покрытый fascia spermatica externa; 9 – n. ilioinguinalis; 10 - anulus inguinalis superficialis; 11 - crus laterale anulus inguinalis superficialis; 12 - fibrae intercrurales; 13 - crus mediale anulus inguinalis superficialis; 14 - lig. inguinale; 15 – fascia lata

 

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, об­разовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется око­ло симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, задняя, нож­ка — её составляет загнутая связка, lig. reflexum [Colles], которая пере­ходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продоль­ный размер — 2—3 см, поперечный — 1—2 см.

При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное па­ховое кольцо пропускает кончик пальца. При этом с медиальной сто­роны кольца можно прощупать лобковый бугорок. Затруднение пальпации бугорка возникает при выходе грыжевого мешка паховой гры­жи из поверхностного кольца. Это позволяет отличить паховую грыжу от бедренной, выходящей ниже паховой связки. При бедренной гры­же лобковый бугорок легко прощупывается сверху от грыжевого мешка.

 

Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле [Henle]), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом (рис. 7.15).

 

Рис. 7.15. Задняя стенка пахового канала, глубокое паховое кольцо, пунктиром обозначен треугольник Гессельбаха:

1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 — trigonum inguinale (Hesselbach); 5 — falx inguinalis; 6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare; 8 — anulus femoralis (пунктир); 9 — lig. pectineale; 10 — анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 — a. obturatoria; 12 — ductus deferens; 13 — m. iliopsoas; 14 — a. epigastrica inferior; 15 — a., v. iliaca externa; 16 — a., v. testicularis; 17 — anulus inguina­lis profundus; 18 — fascia transversalis (отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior superior

 

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare [Hesselbach].

Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха [Hesselbach], Его границами являются снизу — паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиаль­но — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треуголь­ник выходят прямые паховые грыжи.

Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплот­нена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в её укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции (задней стенке канала), т.е. это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элемен­ты семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у жен­щин.

Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соот­ветствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему приле­жит начальный отдел а. epigastrica inferior. У глубокого пахового коль­ца сходятся элементы семенного канатика, входящие (a. testicularis) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.

Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и соответственно высота задней стенки пахового канала.

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной кана­тик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genitofemoralis. У жен­щин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Семенной канатик, funiculus spermaticus, — это покрытые внут­ренней семенной фасцией, fascia spermatica interna, анатомические образования, связывающие яичко с малым тазом и забрюшинным пространством (рис. 7.16).

Рис. 7.16. Семенной канатик.

1 – spina iliaca anterior superior; 2 - n. ilioinguinalis; 3 – a. circumflexa ilium profunda; 4 – m. transversus abdominis; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 – m. obliquus externus abdominis; 7 – n. iliohypogastricus (r. cutaneus anterior); 8 – m. rectus abdominis; 9 – m. pyramidalis; 10 - fascia cremasterica; 11 - m. cremaster; 12 – plexus pampiniformis; 13 – a., v. cremastericae et r. genitalis n. genitofemoralis; 14 - fascia spermatica interna; 15 – ductus deferens et a. ductus deferentis; 16 – a. testicularis; 17 – v. testicularis dextra; 18 – предбрюшинная жировая клетчатка; 19 - anulus inguinalis profundus; 20 - fascia transversalis; 21 - lig. inguinale

 

Этими элементами семенного канатика являются: 1) семявыносящий проток, ductus deferens, 2) кровеносные сосуды, главным из которых является a. testicularis, отходящая от аорты, а также a. et vv. deferentiales, a. cremasterica, 3) венозное лозовидное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого образуется v. testicu­laris, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену; 4) лимфатические сосуды; 5) нервы, plexus sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis, 6) остаток влагалищного отрост­ка брюшины и рыхлая клетчатка, связывающая все эти элементы.

В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит сна­ружи m. cremaster, образованный за счёт волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica [Cooper], Семенной канатик выходит из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.

Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика, кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная семенная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся истонченным про­должением глубокой пластинки поверхностной фасции. Как пока­зано ниже, все оболочки яичка и семенного канатика представляют собой продолжение всех слоёв стенки живота.

Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фас­ции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, перифе­рический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счёт которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.

Опускание яичек, descensus test