В переднебоковой ой стенке живота различают следующие слои.

Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению (асцит, беременность, метеоризм, опухоли). Иннервируется шестью нижними межреберными нервами (от VII до XII) и в нижнем отделе живота – подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами (n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis). Межреберные нервы в боковых отделах брюшной стенки проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая латеральные кожные ветви (rr. cutanei laterales nn. intercostales). В передних отделах брюшной стенки межреберные нервы проходят по задней стенке влагалища прямой мышцы живота, их ветви иннервируют эту мышцу, затем в местах сухожильных перемычек прободают передний листок влагалища прямой мышцы и выходят на поверхность в качестве передних кожных ветвей (rr. cutanei ventrales nn. intercostales) для мышц переднебоковой стенки живота, а также принимают участие в иннервации париетального листка брюшины (nn. peritoneales). Общность иннервации париетальной брюшины и париетальной плевры имеет большое практическое значение, так при правосторонней нижнедолевой пневмонии может наблюдаться клиника острого аппендицита

Подкожная жировая клетчатка. Толщина жирового слоя подкожной клетчатки различна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Поверхностные сосуды являются ветвями межреберных и поясничных артерий и вен, а также ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae). Поверхностная надчревная артерия пересекает паховую связку на границе внутренней и средней ее трети и направляется вверх. При операциях паховых грыж эта артерия обычно рассекается. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется в латеральные отделы паховой области, наружная половая артерия – в медиальные отделы паховой и лобковой областей.

Поверхностные вены передней стенки живота образуют широкую сеть анастомозов (рис.1.3). В пупочной области начинается грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae) и идут вверх на переднебоковую поверхность грудной клетки и впадают в латеральную грудную вену или непосредственно в подмышечную вену (v. axillaris) - это система верхней полой вены (v.cava superior). В этой же области начинается поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), которая идет вниз и впадает в бедренную вену (v. femoralis) – это система нижней полой вены (v. cava inferior). Здесь же в области пупка берут свое начало околопупочные вены vv.paraumbelicales из системы воротной вены (v. portae).

Рис. 1.3. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его производные (справа), поверхностные сосуды и нервы (слева).

I — m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз; 2 — lig. inguinale; 3 — n. ilioinguinalis; 4 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 5 — ductus deferens и окружающие его сосуды; 6 — lig. reflexum;

7 — cms mediale (оттянута квер­ху); 8 — funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 9 — a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 10 — a. et v. circumflexae ilium superficiales; II — ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 12 — rami cutanei lat. abdominales XI и XII межреберных нервов.

 

 

Таким образом, в подкожной жировой клетчатки вокруг пупка формируются порто-кава-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по данным венам (рис.1.4, 1.5)

 

 

Рис. 1.4. Схема анастомоза передней и боковых стенок груди и живота. 1 - v. cava superior; 2 - v. brachiocephalica; 3 - v. subclavia sinistra; 4 - v. axillaris sinistra: 5 - v. thoracica interna sinistra; 6 - v. epigastrica superior sinistra; 7 - v. thoracica lateralis sinistra; 8 - v. thoracoepigastrica sinistra; 9 - vv. subcutaneae abdominis; 10 - v. cava inferior; 11 - v. iliaca communis sinistra; 12 - v. iliaca externa sinistra; 13 - v. femoralis sinistra; 14 - v. epigastrica inferior sinistra; 15 - v. epigastrica superficialis sinistra.

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области («голова Медузы»). Иногда при этом над пупком прослушивается венозный шум.

Рис. 1.5. Схема порто-кава-кавального ана­стомоза в передней брюшной стенке. I - v. cava superior; 2 - v. brachiocephalica sinistra; 3 - v. subclavia sinistra; 4 - v.axillaris sinistra; 5 - v. thoracica interna sinistra; 6 - v. epigastrica superior sinistra; 7 - v. thoracica lateralis sinistra; 8 - v. thoracoepigastrica sinistra; 10 - v. epigastrica superficialis; II - v. cava inferior; 12 - v. iliaca communis sinistra; 13 - v. iliaca externa sinistra; 14 - v. femoralis sinistra; 15 - v. paraumbilicalis; 16 - v. portae.

Поверхностная фасция живота (fascia superficialis abdominis), являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних отделах живота делится на два листка. Поверхностный листок переходит в поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется к паховой связке, (Томсонова фасция) не переходя на бедро, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.

Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке. Часть этой фасции опускается в мошонку, образуя Куперову фасцию (fascia cremasterica Сoopery).

Мышцы

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается зубцами от боковой поверхности нижних 6-7 ребер, от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и направляется сверху вниз, сзади наперед, прикрепляется к наружным 2/3 гребня подвздошной кости и переходит на переднюю стенку живота. Переход мышечных волокон в апоневроз в верхней половине живота происходит на 1,5-2,0 см кнаружи от прямой мышцы живота, а внизу – по линии, соединяющей пупок с верхнепередней остью подвздошной кости. Апоневротический листок по срединной линии живота встречается с одноименным листком противоположной стороны, причем его волокна, переплетаясь, принимают участие в образовании белой линии. Внизу апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь с передневерхней подвздошной ости к лонному бугорку, подворачиваясь, утолщается, образуя паховую связку.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, за исключением нижних, направляющихся книзу и кнутри, переходят в апоневроз и по средней линии живота переплетаются с волокнами апоневроза противоположной стороны, участвуя в образовании белой линии живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних шести, семи ребер, глубокого листка пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия (linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой тяж шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками (intersectiones tendineае). Таких перемычек обычно бывает от двух до четырех: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и нервов.

Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота (рис.1.6, 1.7). Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка – глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Таковое строение влагалище прямой мышцы живота имеет от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. Начиная от этого уровня все три листка апоневрозов переходят на переднюю поверхность, а задняя стенка влагалища образованна поперечной фасцией.

 

Рис. 1.6. Деление апоневроза косой мышцы живота на листки, участ­вующие в образовании влагалища прямой мышцы живота (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — m. rectus abdominis; 2 —nn.intercostales; 3 — задний листок апо­невроза m. obliquus internus abdominis; 4 — передний листок апоневроза m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — m. obliquus internus abdominis; 7 — m. obliquus externus abdominis; 8 — передняя пластинка влагалища прямой мыш­цы живота.

 

Место перехода полутора листков апоневроза с задней стенки влагалища на переднюю образует дугообразную линию (linea arcuata s.Douglasi)(рис.1.8).

 

Рис. 1.7. Влагалище прямой мышцы живота на разных уровнях срезов (по Шпальтехольцу, с изменениями). А — выше дугообразной линии (дугласовой); Б — ниже дугообразной линии. I — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 — апоневроз на­ружной косой мышцы живота; 3 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 4-наружная косая мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6-поперечная фасция (пунктир); 7 — поперечная мышца живота; 8 — апо­невроз внутренней косой мышцы живота; 9 — прямая мышца живота; 10 —задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 11 — белая линия живота; 12 — париетальная брюшина; 13 — апоневроз поперечной мышцы живота.

 

 

Рис. 1.8. Передняя стенка живота сзади (по Синельникову, с изменениями).

1 — diaphragma (pars sternalis); 2 — diaphragma (pars costalis); 3 — vagina m. recti abdominis; 4 — m. transversus abdominis; 5 — m. obliquus intern us abdominis; 6 — m. obliquus externus abdominis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — m. rectus abdominis; 9 - lig. inguinale; 10 — lacuna musculorum; 11 — m. cremaster; 12 — arcus iliopectineus; 13 — lacuna vasorum; 14 — canalis obturatorius; 15 — linea Spigelii; 16 — membrana obturatoria; 17 — v. iliaca externa; 18 — a. iliaca externa; 19 — funiculus spermaticus; 20 — n. femoralis; 21 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 22 — m. iliopsoas; 23 — linea Douglasi; 24 — fascia umbilicalis;

25 — fascia transversalis; 26 — m. transversus thoracis

 

Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота сращена с сухожильными перемычками, вследствие чего воспалительные процессы, гематомы бывают ограничены в пределах двух смежных перемычек. Задняя стенка влагалища с перемычками не спаяна, поэтому нагноительные процессы свободно распространяются по ходу сосудов вдоль всей мышцы.

По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды: в верхних отделах – верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), в нижних – нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) – ветвь наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). За счет этих артерий осуществляется анастомоз между подключичной и наружной подвздошной артериями, имеющий практическое значение при перевязке последней.

Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в образовании кава-кавального анастомоза.

За поперечной мышцей живота располагается внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis). Она представляет собой листок, выстилающий изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное название. Так, участок фасции, покрывающий изнутри поперечную мышцу живота, называется поперечной фасцией (fascia transversalis), квадратную мышцу – квадратной фасцией (fascia quadrata), диафрагму – диафрагмальной фасцией (fascia diaphragmatica) и т.д. Поперечная фасция в нижних отделах соединяется с паховой связкой, а по передней срединной линии прикрепляется к симфизу.

За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки, содержащей жир (tela subserosa), отделяющей брюшину от поперечной фасции. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis).

В предбрюшинной клетчатке, т.е. между поперечной фасцией и брюшной, проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior), отходящая от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Она подходит к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior). Кроме того, нижняя надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), проникающая в паховый канал и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оболочки семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин – круглую связку матки и кожу больших губ.

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области, она расширяется – у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Апоневроз белой линии в надчревной и пупочной областях не только широк и тонок, но к тому же еще имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и значительно утолщаются в сагиттальной плоскости.

Пупок(umbilicus), представляет собой втянутый рубец кожи,располагается по срединной линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением на месте пупочного кольца. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом (annulus umbilicalis).

Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) - отверстие в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутренняя фасция несколько утолщена и носит название пупочной (umbilicalis). Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, т.к. предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности справа проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин.

Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети: поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое кожи. Поверхностные сосуды в основном впадают в подмышечные и паховые лимфатические узлы, причем сосуды одной половины переднебоковой стенки живота широко анастомозируют с сосудами противоположной стороны, а сосуды верхних областей – с нижними. Глубокие лимфатические сосуды, как самостоятельно, так и по ходу кровеносных сосудов, проникают в глубжележащие слои переднебоковой стенки живота, прободая фасциальные листки, внедряясь в толщу мышц живота. От глубжележащих слоев передней стенки живота лимфа оттекает не только в подмышечные и паховые лимфатические узлы, но и в узлы, расположенные в брюшинной полости и забрюшинном пространстве.

Таким образом, лимфатическая система области переднебоковой стенки живота имеет обширные анастомозы как между лимфатическими сосудами всех слоев этой стенки живота, начиная с кожных покровов и кончая брюшиной, так и между сосудами переднебоковой стенки живота с сосудами соседних областей и органов.