Полость живота (cavitas abdominis)

Ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди – переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса, сзади – задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).

Полость живота разделяется на два отдела: брюшную полость (cavitas peritonei) и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis).

 

Рис. 1.18. Прямая паховая грыжа (схе­ма). 1 — plica umbilicalis lateralis; 2 — а. epigastrica inferior; 3 — fossa inguinalis lateralis; 4 — париетальная брюшина; 5 — a. testicularis; 6 — ductus deferens; 7 — поперечная фасция; 8 — мышечно-апоневротический слой; 9 — поверх­ностная фасция; 10 — fascia spermatica interna; 11 — кожа; 12 — яичко; 13 — влагалищная оболочка яичка; 14 — разволокненная поперечная фасция; 15 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 16 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 17 — гры­жевые ворота; 18 — облитерирован-ная a. umbilicalis; 19 — plica umbilicalis medialis; 20 — шейка грыжевого меш­ка.

 

Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, обладающая большой способностью к растяжению во время беременности и патологических процессах, при которых развивается водянка живота (асцит). Она состоит из париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости. Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости (liguor peritonei), которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб. Брюшная полость – это пространство между листками париетальной брюшины, в котором находятся органы.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) или брыжейки (mesos). Некоторые из них хорошо выражены, например, брыжейка тонкой, поперечноободочной и сигмовидной кишок.

Париетальная брюшина (рис.1.19) выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперитонеально: это желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной за исключением узкой полосы: на желудке вдоль малой и большой кривизны, на тонкой кишке вдоль места прикрепления брыжейки (часть органа, лишенная серозного покрова, называется pars nuda). Часть органа покрыта висцеральной брюшиной с трех сторон, то есть расположены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный отделы 12-перстной кишки. Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны – экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, иногда желчный пузырь, почки,. Органы покрытые брюшиной экстраперетониально находятся в забрюшинном пространстве.

Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой – от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, образуя связки малого сальника: печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и как продолжение ее печеночно-дуоденальную (lig. hepatoduodenale).

Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку большого сальника. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму (париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направлении, т.е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образуется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), состоящая из четырех листков брюшины.

От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая у со всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшинную полость.

 

Рис.1.19. Ход брюшины в сагиттальной плоскости (схема) 1 – серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis; 2 – печень, hepar; 3 – малый сальник, omentum minus; 4 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 5 – желудок, gaster; 6 – поджелудочная железа, pancreas; 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – брыжейка тонкой кишки, mesenterium; 10 – брыжейка сигмовидной кишки, mesosigma; 11 – прямая кишка, rectum; 12 – прямокишечно-маточное углубление (Дугласово), excavation rectouterina (Douglassi); 13 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 14 – пузырно-маточное углубление, excavation vesicouterina; 15 – матка, uterus; 16 – большой сальник, omentum majus; 17 – желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum

 

Посредством поперечной ободочной кишки и ее брыжейки брюшная полость делится на два этажа: верхний и нижний (рис.1.20). Корень брыжейки занимает поперечное положение и располагается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, идя справа налево, т.е. от верхнего конца правой почки к верхнему концу левой. Брыжейка поперечной ободочной кишки пересекает часть 12-перстной кишки, поджелудочную железу и 12-перстно-тощий изгиб. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см, ближе к изгибам – 2-3 см. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

В верхнем этаже расположены печень с желчным пузырем, селезенка, брюшная часть пищевода, желудок и верхняя часть 12-перстной кишки, в нижнем – нижняя горизонтальная и восходящая части 12-перстной кишки, тонкая и толстая кишки.

Рис. 1.20.Верхний этаж брюшной полости 1 — hepar; 2 — lig. teres hepatis; 3 — foramen omentale; 4 — vesica biliaris; 5 — colon transversum; 6 — colon ascendens; 7 — lig. falciforme hepatis; 8 — lig. hepatoduodenalis; 9 — gaster; 10 — omentum minus; 11 — splen; 12 — lig. gastrocolicum; 13 — omentum majus.

По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости (canalis abdominalis dextra et sinistra), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку (рис.1.20а). С практической точки зрения наиболее важен правый канал, т.к. по нему верхний этаж сообщается с нижним и в случаях перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка в области привратника излившееся в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и вследствие возникновения местного воспалительного процесса может стимулировать воспаление червеобразного отростка – аппендицит. По левому каналу в большинстве случаев связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum), натянутым между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота.

Кроме каналов, в брюшной полости различают пазухи (синусы). Толстая кишка своим восходящим, поперечно-ободочным и нисходящим отделами представляет собой прямоугольник, по диагонали которого сверху вниз, слева направо проходит брыжейка тонкой кишки (рис.1.20а).

Таким образом, образуются две пазухи треугольной формы – правая и левая. Правая ограничена: справа – восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – как бы гипотенузой треугольника – брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха ограничена: слева – нисходящей ободочной кишкой, снизу – входом в полость малого таза и справа – брыжейкой тонкой кишки.

 

Рис. 1.20а. Синусы и около­ободочные борозды нижнего этажа брюшной полости. 1 — vesica biliaris; 2 — sinus mesentericus dexter; 3,6—canalis abdominalis dextra et sinistra 4 — sinus mesentericus sinister; 5 — radix mesenterium; 7 — gaster; 8 — splen; 9 — hepar; 10 — lig. coronarium hepatis.

 

В верхнем этаже в полости брюшины различают несколько ограниченных пространств и сумок: сальниковая (bursa omentalis), правая печеночная (b. hepatica dextra), левая печеночная (bursa hepatica sinistra) и преджелудочная (b. pregastrica).

Сальниковая сумка (рис.1.19, 1.21) спереди ограничена малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу и заднюю стенку живота, сверху – печенью и диафрагмой, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками (ligg. gastrolienale et phrenicolienale). С общей полостью брюшины эта сумка сообщается посредство сальникового отверстия (foramen epiploicum – Winslovi), ограниченного связками: спереди – свободным краем печеночно-дуоденальной связки, снизу – дуоденально-печеночной связкой (lig. duodenorenale), сзади – печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), сверху – хвостатой долей печени (globus caudatus –). Величина отверстия 3-4 см.

Рис. 1.21. Задняя стенка сальниковой сумки (по Синельникову,

с изме­нениями).

1 — duodenum; 2 — flexura coli dextra; 3 — recessus inferior bursae omentalis; 4 — pylorus;

5 — vesica biliaris; 6 — зонд, введённый в foramen omentale; 7 — hepar; 8 — diaphragma;

9 — lig. hepatoduodenale; 10 - lig. hepatogastricum; 11 — lobus caudatus hepatis; 12 — recessus superior bursae omentalis; 13 — lobus sinister hepatis; 14 — plica gastropancreatica; 15 — pancreas; 16 — gaster; 17 — mesocolon transversum; 18 — recessus splenicus bursae omentalis;

19 — lig. gastrosplenicum; 20 — splen; 21 — mesocolon transversum; 22 — lig. phrenicocolicum; 23 — flexura coli sinistra; 24 — flexura duodenojejunalis; 25 — recessus duodenojejunalis superior; 26 — ren sinister; 27 — pars ascendens duodeni.

 

Правая печеночная сумка сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади – правой венечной связкой, слева – серповидной связкой и справа – мышечным отделом диафрагмы. Эта сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка сверху ограничена диафрагмой, сзади – левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, снизу – диафрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка сверху ограничена левой долей печени, спереди – париетальной брюшиной, выстилающей переднюю стенку живота, сзади – малым сальником и передней поверхностью желудка, снизу – поперечной ободочной кишкой.

В нижнем этаже брюшной полости париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку живота, при переходе с одного отдела кишечника в другой, образует углубление (карманы), имеющие практическое значение, т.к. они могут быть местом образования внутренних грыж живота. Таких карманов обычно бывает пять.

Первый карман представляет собой небольшую ямку, расположенную с левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода 12-перстной кишки в тощую (верхнее 12-перстно-тощекишечное углубление (recessus duodenojejunalis)). Этот карман справа ограничен 12-перстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunalis), сверху и слева – складкой брюшины, в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) (рис.1.21а).

Рис. 1.21а.Верхнее дуоденальное углубление (по Неттеру, с изменениями). 1 — colon transversum; 2 — mesocolon transversum; 3 — plica duodenalis superior; 4 — recessus duodenalis superior; 5 — recessus duodenalis inferior; 6 — plica duodenalis inferior; 7 — a. mesenterica superior; 8 — a., v. mesenterica inferior; 9 — aorta abdominalis.

Второй карман расположен выше места впадения тонкой кишки в восходящую и называется верхним илеоцекальным углублением (recessus iliocaecalis superior). Вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой (plica iliocolica), снизу – конечным отделом подвздошной кишки и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.

Третий карман, наиболее постоянный, расположен ниже места впадения подвздошной кишки – нижнее илеоцекальное углубление (recessus iliocaecalis inferior). Вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, спереди – небольшой илеоцекальной складкой брюшины (plica iliocaecalis), идущей от тонкой кишки к медиальной поверхности слепой кишки.

Четвертый карман находится позади слепой кишки – позади слепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) Он ограничен спереди слепой кишкой, сзади – париетальной брюшиной, снаружи – складкой брюшины между поверхностью слепой кишки и брюшной стенкой (plica caecalis).

Пятый карман находится на левой поверхности, корня брыжейки сигмовидной кишки – межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus).

Внутренние грыжевые ущемления встречаются чаще в 12-перстно-тощем изгибе, позадислепокишечном и в нижнем илиоцекальном углублениях. Внутренние грыжи относятся к редкой патологии брюшной полости, но представляют большой интерес, т.к. ущемление их требует срочного оперативного вмешательства. Точно распознать характер заболевания до операции исключительно трудно.

 

 

Рис. 8.45. Илеоцекальный угол (по Синельникову, с изменениями).

I — plica caecalis; 2 — colon ascendens; 3 — caecum; 4 — plica ileocaecalis
superior; 5 — recessus ileocaecalis superior; 6 — ileum; 7 — radix mesenterii;
8 — colon sigmoideum; 9 — mesocolon sigmoideum; 10 — colon descendens;

II — recessus intersigmoideus; 12 — recessus paracolici; 13 — vasa iliaca externa;
14 — peritoneum parietale; 15 — plica pararectalis; 16 — rectum; 17 — vesica
urinaria; 18 — cavum pelvis; 19 — appendix vermiformis; 20 — mesenteriolum
appendix vermiformis; 21 — зонд в recessus ilecaecalis inferior; 22 — plica
ileocaecalis inferior; 23 — fossa caecalis; 24 — recessus retrocaecalis.