Брюшина полость брюшины, Свзки сальники брыжеки

рывающую частично или полностью многие из них, называ­ют внутренностной (висцеральной) брюши­ной (peritoneum viscerаle). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietаle).

Ограниченное брюшиной пространство полости живота — узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cаvitas peritonei). Внизу брюшинная полость спуска­ется в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные от­верстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшин­ной полости находится небольшое количество серозной жид­кости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брю­шинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

 

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости на­зывается корнем брыжейки.

Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммун­ные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жи­ра). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцати­перстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восхо­дящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой фуппе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верх­няя часть прямой кишки, селезенка, печень.

 

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюши­на вверху переходит на диафрагму, по бокам — на латеральные стенки брюшной полости, внизу — на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 скла­док (рис. 255). Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicаlis mediаna) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicаlis mediаlis) в своей основе (каждая) содержит зарос­шую пупочную,артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicаlis laterаlis) образована нижней надчрев­ной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки — слабые места в передней брюш­ной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки на­ходятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicаles dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinаlis mediаlis). Каждая такая ямка соответствует поверхност­ному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa in­guinаlis laterаlis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пуп­ка образует складку — серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка пере­ходят в висцеральный покров (брюшину) печени (рис. 256). В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки рас­положена круглая связка печени, представляющая собой зарос­шую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расхо­дятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венеч­ная связка (lig.coronаrium) расположена фронтально и представ­ляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности пе­чени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюши­на в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и началь­ному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брю­шины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogаstricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenаle), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют ма­лый сальник (omentum minus).

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свиса­ют) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколь­ко выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Об­разовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка (рис. 257) формируют большой сальник (omentum mаjus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с саль­никовой лентой передней стенки поперечной ободочной киш­ки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к зад­ней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину зад­ней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю под­желудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность под­желудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большо­го сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum).

Рис. 256. Связки печени и другие складки брюшины; вид спереди. (Тонкая кишка, часть поперечной ободочной кишки и большой саль­ник удалены.)

1 — печень; 2 — серповидная связка (печени); 3 — круглая связка (печени); 4 — венечная связка; 5 — левая треугольная связка; 6 — желудочно-диафрагмальная связка; 7 — желудок; 8 — селезенка; 9 — печеночно-желудочная связка; 10 — желудочно-селезеночная связка; 11 — печеночно-двенадцати­перстная связка; 12 — передняя стенка сальникового отверстия; 13 — бры­жейка поперечной ободочной кишки; 14 и 28 — поперечная ободочная кишка; 15 — верхнее двенадцатиперстное углубление; 16 — нисходящая ободочная кишка; 17 — корень брыжейки тонкой кишки; 18 — сигмовидная ободочная кишка; 19 — межсигмовидное углубление; 20 — прямая кишка; 21 — аппен­дикс; 22 — брыжейка червеобразного отростка (аппендикса); 23 — нижнее подвздошно-слепокишечное углубление; 24 — слепая кишка; 25 — под­вздошная кишка; 26 — верхнее подвздошно-слепокишечное углубление; 27 — восходящая ободочная кишка; 29 — правая треугольная связка; 30 — сальниковое отверстие.

Большой сальник прикрывает спереди тон­кую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, об­разуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienаle). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафраг­мально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет со­бой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желу­док, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы две­надцатиперстной кишки (ее начальная часть — луковица располо­жена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища — сумки: печеночную, преджел уд очную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepаtica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка огра­ничена диафрагмой, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) — венечной связкой. Печеночная сумка сооб­щается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregаstrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка пече­ни, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя — поперечной ободочной кишкой, передняя — перед­ней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева — с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentаlis) находится позади желуд­ка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, сни­зу — задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с бры­жейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальни­ковое углубление (recessus superior omentаlis) располо­жено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней по­верхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienаlis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади — диафрагмально-селезеночной связкой, слева — воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentаlis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спере­ди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с бры­жейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сум­ка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (forаmen epiploicum, s.omentаle), или винслоевого отверстия. Это отверс­тие, имеющее размеры 3—4 см, ограничено спереди печеночно­двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, пече­ночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничи­вается хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенад­цатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен парие­тальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные бороз­ды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, нахо­дится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная бо­розда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей обо­дочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободоч­ной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, гра­ницу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брю­шинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочлене­ния справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной киш­кой, сверху — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пре­делах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудоч­ной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тон­кой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздош­ной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной киш­кой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа — корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко со­общается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного си­нуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцати­перстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брю­шинной полости, имеет углубления (ямки) — возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцати­перстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) нахо­дятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecаlis superior et inferior) расположены над и под подвздош­но-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (re­cessus retrocaecаlis). На левой стороне корня брыжейки сигмо­видной кишки располагается межсигмовидное углуб­ление (recessus intersygmoideus).

 

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает пе­реднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем пере­ходит на заднюю и далее — на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется вы­стланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavаcio rectovesicаlis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicаles), идущи­ми в переднезаднем направлении от боковых поверхностей пря­мой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верх­ней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavаcio vesicouterma). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavаcio rectouterma), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также вы­стлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно­маточными складками (plicae rectoutermae).