Топография малого и большого сальника.

 

Малый сальник (omentum minus) – листки висцеральной брюшины, переходящие с печени на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из трех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale).

 

В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.

 

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale (epiploicum) [Winslowi].

 

Между листками связки проходят: справа – общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева – собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади – воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения.

 

Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии – это связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Это желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), желудочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), диафрагмально-селезеночная (lig. phrenicosplenicum), селезеночно-почечная (lig. splenorenale (lig. lienorenale), поджелудочно-селезеночная (lig. pancreaticosplenicum), диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum).

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

 

Топография желудка (gaster, ventriculus)

 

В желудке можно выделить следующие анатомические образования:

ü кардиальное отверстие (ostium cardiacum);

ü малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major);

ü передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);

ü кардиальная вырезка (incisura cardiaca) располагающаяся на границе пищевода с большой кривизной желудка.

 

Условно желудок делят на 5 частей:

1. кардиальная часть (pars cardiaca) – узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия;

2. дно желудка (fundus ventriculi) – часть, расположенная выше кардиального отверстия;

3. тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);

4. привратниковая пещера (antrum pyloricum), расположенная ниже угловой вырезки;

5. привратник (pylorus ventriculi) – узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori).

Голотопия

На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области.

 

Скелетотопия желудка

ü кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков;

ü выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков.

 

Синтопия

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к передней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый надпочечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривизна соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

 

Связки, отношение к брюшине

Желудок – орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной.

Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмотреть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной железы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и привратниково-поджелудочная связки (см. выше).

 

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.

По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют:

ü gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig.gastropancreaticum, где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig.hepatogastricum;

ü a.gastrica dextra – ветвь a.hepatica propria, проходит в ligg.hepatoduodenale et hepatogastricum.

По большой кривизне анастомозируют:

ü a.gastroepiploica dextra – ветвь a.gastroduodenalis;

ü a.gastroepiploica sinistra – ветвь a.lienalis, отходящей от чревного ствола, расположена в lig.gastrolienale.

Ко дну желудка в lig.gastrolienale идут aa.gastricae breves от селезеночной артерии.

 

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v.portae).

Правая и левая желудочные вены (vv.gastricae dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv.gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v.lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v.gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v.mesenterica superior), также впадающую в воротную вену.

На передней поверхности привратника у его перехода в двенадцатиперстную кишку проходит v.prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анастомоз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой.

 

Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.

Регионарные лимфатические узлы первого порядка:

ü правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике;

ü правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника;

ü желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

Лимфатическими узлами второго порядка для органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae).

Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn.vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus).

Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверхности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на ветви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает ветви к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, между листками малого сальника отдает печеночные ветви, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь, отходящая от основного ствола и идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).

Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum слева от a.gastrica sinistra к чревному сплетению (чревные ветви), а самая длинная (правая ветвь Латарже) – к задней поверхности пилороантрального отдела желудка. От заднего ствола блуждающего нерва может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Если при ваготомии эта ветвь остается непересеченной, то возникают рецидивные язвы.

 

Топография двенадцатиперстной кишки (duodenum)

 

В составе двенадцатиперстной кишки выделяют 4 отдела: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части.

Верхняя горизонтальная часть (pars horizontalis superior) лежит на уровне I поясничного позвонка. Она расположена в верхнем этаже брюшной полости: интраперитонеально – в начальной части, куда подходит печеночно-дуоденальная связка, мезоперитонеально – в средней части и ретроперитонеально – в области верхнего изгиба. Вверху она соприкасается с желчным пузырем и квадратной долей печени, внизу – с головкой поджелудочной железы, сзади – с телом I поясничного позвонка и спереди – с антральной частью желудка.

Нисходящая часть (pars descendens) идет справа от позвоночного столба на уровне LI–LIII. Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше брыжейки поперечной ободочной кишки, т.е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок (примерно такой же длины) лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, справа от корня брыжейки тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости. Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе на правую почку образует дуоденально-почечную связку. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5–1 см длины) продольная складка (plica longitudinalis duodeni), которая заканчивается возвышением – большим дуоденальным сосочком (фатеров сосочек) (papilla duodeni major), на котором открывается печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

В тех случаях, когда имеется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), он открывается на слизистой оболочке кишки несколько выше главного протока на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor).

Нисходящая часть контактирует слева с головкой поджелудочной железы, сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником; спереди – с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ниже ее прикрепления с петлями тонкой кишки.

Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis inferior) лежит на уровне LIII. Она расположена ретроперитонеально. Сверху граничит с головкой поджелудочной железы, сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу – с петлями тонкой кишки.

Восходящая часть (pars ascendens) идет на уровне LIII влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), расположенного на уровне LII и фиксированного связкой Трейтца. Восходящая часть кишки расположена мезоперитонеально; сверху она контактирует с нижней поверхностью тела поджелудочной железы, сзади – с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу – с петлями тонкой кишки.

 

Связки

Печеночно-двенадцатиперстная связка, расположена между воротами печени и верхней стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди.

Двенадцатиперстно-почечная связка натянута между наружнозадним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, она ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Связка Трейтца удерживает двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку.

 

Кровоснабжение осуществляется ветвями чревного ствола (передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии) и верхней брыжеечной артерии (передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии), которые анастомозируют между собой на уровне середины нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

 

Венозный отток осуществляется по одноименным венам в систему воротной вены.

 

Лимфоотток осуществляется в верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы.

 

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями чревного, верхнего брыжеечного, печеночного, желудочного сплетений, обоими блуждающими нервами.

 

Топография печени (hepar), современные представления о сегментарном строении печени

 

Голотопия

Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и своей левой долей частично левую подреберную область.

 

Скелетотопия

 

	Правая средняя подмышечная линия	Правая среднеключичная линия	Передняя срединная линия	Левая окологрудинная линия
Проекция верхнего края печени	8 ребро	Четвертое межреберье	Основание мечевидного отростка	Пятое межреберье
Проекция нижнего края печени	9 ребро	Край реберной дуги	Середина расстояния между пупком и мечевидным отростком	Прикрепление 7 и 8 ребер

 

Синтопия

Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются реберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли – сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.

На правой доле спереди назад имеются ободочно-кишечное (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis).

Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади него – пищеводное вдавление (impressio oesophagea).

На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis). На границе правой и квадратной долей имеется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae).

 

Паренхима печени снаружи покрыта плотной фиброзной оболочкой, которая вместе с сосудами и желчными протоками вступает в ворота печени, где образует околососудистую фиброзную капсулу (capsula fibrosa perivascularis [Glissoni]), покрывающую все более мелкие разветвления печеночной артерии, воротной вены, желчных протоков и лимфатических сосудов.

В практической хирургии используется схема деления печени по Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит глиссонова ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфатического сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В долях печени разветвляются соответствующие ветви воротной вены («воротный принцип»). В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой – 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.

Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции путем пережатия соответствующей сосудисто-секреторной ножки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.

 

Отношение к брюшине и связочный аппарат

Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении (внебрюшинное поле печени).

Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки.

Различают следующие связки печени.

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю.

Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагаются 2 пупочные артерии и вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху.

Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

Кроме этого выделяют печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale), печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale) (см. выше).

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

 

Кровоснабжение

Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены.

Артериальное кровоснабжение осуществляется, главным образом, из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), которая обычно отходит от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы. По мере приближения к печеночно-двенадцатиперстной связке общая печеночная артерия отклоняется кпереди и на уровне верхней полуокружности привратника или несколько вправо от него (1–2 см) делится на две ветви: собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии.

Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30% случаев.

Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты.

Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19%), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1–0,5 см.

При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следует помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени.

Воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь из полых и непарных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от двух до четырех. Корнями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены (72%). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены.

 

Венозный отток осуществляется печеночными венами (vv. hepaticae) (чаще их бывает три, реже две, четыре или пять), которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров).

 

Лимфоотток

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды в свою очередь делятся на восходящие и нисходящие. Поверхностные лимфатические сосуды направляются вдоль печеночных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными сосудами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды прободают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.). В грудной полости лимфатические сосуды печени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д. А. Жданов).

Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверхностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу собственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружающим одноименную артерию (Д. А. Жданов).

 

Иннервация

Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.