Понятие о холедохотомии и холедоходуоденостомии, дренирование общего желчного протока

 

Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.

Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие паразитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1–2 см. После ревизии общего желчного и печеночных протоков и выполнения необходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости.

 

Холедоходуоденостомия

Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно.

Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в двенадцатиперстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции – наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться воспалительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденостомию выполняют тремя основными способами.

 

Способ Флеркена

Выделяют супрадуоденальный отдел протока вплоть до двенадцатиперстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного соустья превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперстную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза двенадцатиперстной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки накладывают двухрядный шов, преимущественно узловой. Недостаток способа заключается в возможности развития рефлюкс-холангита.

 

Способ Финстерера

После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперстную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются швами в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет возможность рефлюкс-холангита.

 

Способ Юраша

Это наиболее физиологичный тип анастомоза. При поперечном разрезе кишки не повреждается ее циркулярная мускулатура, тем самым не нарушается перистальтика в зоне анастомоза, что предупреждает или значительно снижает вероятность развития рефлюкс-холангита. После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно на 2–2,5 см. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно, линии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения все швы завязывают одновременно с двух сторон, таким образом, предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей.

 

Способы дренирования общего желчного протока

По Вишневскому

Конец резиновой трубки с овальным отверстием на конце вводят в общий желчный проток по направлению к печени, не доходя до развилки печеночного протока.

 

По Керу

Основная цель – одновременное отведение желчи наружу и в двенадцатиперстную кишку. Дренаж представляет собой трехходовую трубку (Т-образный дренаж), длинный конец которой выводится наружу, а короткие размещаются в общем желчном протоке через холедохотомическое отверстие. Трубку в общем желчном протоке следует размещать таким образом, чтобы проксимальный конец ее не перекрывал один из печеночных протоков в месте их слияния, а дистальный не упирался в стенку двенадцатиперстной кишки.

 

По Керте

Дренажную трубку проводят в терминальную часть общего желчного протока по направлению к двенадцатиперстной кишке.

 

По Холстеду-Пиковскому

Через культю пузырного протока вводят дренажную трубку, внутренний конец которой свободно расположен в общем желчном протоке и направлен в сторону двенадцатиперстной кишки.