Топография воротной вены, портокавальные анастомозы, ветви чревного ствола

 

Воротная вена (v.portae hepatis) собирает кровь от непарных и полых органов брюшной полости.

Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I поясничного позвонка в результате слияния двух вен: верхней брыжеечной вены (v.mesenterica superior) и селезеночной вены (v.splenica). Эти две вены называются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v.mesenterica inferior) может служить притоком верхней боыжеечной вены. Кроме того, воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv.gastricae dextra et sinistra), предпривратниковую вену (v.prepylorica), околопупочные вены (vv.paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v.cystica).

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на две ветви – правую и левую соответственно правой и левой долям печени.

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), треножник Галлера [Haller], отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) проходит между листками желудочно-поджелудочной связки, подходит к кардиальной части, по малой кривизне между листками печеночно-желудочной связки направляется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной артерией (a. gastrica dextra).

Селезеночная артерия (a.lienalis) проходит по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдает:

ü ветви поджелудочной железы (rr.pancreatici), кровоснабжающие ее тело и хвост;

ü короткие желудочные артерии (aa.gastricae breves), направляющиеся ко дну желудка;

ü левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезеночной связке к телу желудка, направляющуюся по большой кривизне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо по верхнему краю поджелудочной железы до печеночно-дуоденальной связки, где она делится на:

ü собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая, проходя в печеночно-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra);

ü желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдает:

· правую желудочно-сальниковую артерию (a.gastroepiploica dextra), направляющуюся по большой кривизне справа налево;

· переднюю и заднюю верхние панкреатодуоденальные артерии (aa.pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Анастомозы воротной вены с нижней и верхней полыми венами:

 

1. Воротная вена (v. portae hepatis) анастомозирует посредством околопупочных вен с верхней и нижней полыми венами. Околопупочные вены располагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. umbilicalis) и соединяют воротную вену или ее левую ветвь с истоками верхних и нижних надчревных вен (v. epigastrica superior et v. epigastrica inferior) в области пупочного кольца. Надчревные вены несут кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.

2. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены через пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Это сплетение в брюшной полости, в области кардиальной части желудка, соединяется через левую желудочную вену с воротной веной, а в грудной полости – с непарной и полунепарной венами (v.azygos et v.hemiazygos), которые несут кровь в верхнюю полую вену.

3. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis): нижние и средние прямокишечные вены (vv.rectales inferiores et mediae) несут кровь во внутренние подвздошные вены из системы нижней полой вены, а верхние прямокишечные вены (vv.rectales superiores) являются корнями нижней брыжеечной вены из системы воротной вены.

 

Топография поджелудочной железы (pancreas)

Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II поясничных позвонков.

В поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост.

Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

ü переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

ü заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены.

Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:

ü переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;

ü заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена;

ü нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб.

Хвост имеет:

ü переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

ü заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.

Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessories или санториниев проток), который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько выше (примерно на 2 см) главного протока на papilla duodeni minor.

Брюшина и связки

Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен между листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально.

Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка (см. выше).

Кровоснабжение

Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa.pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa.pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки.

Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудочными ветвями селезеночной артерии (rr.pancreatici).

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.

 

Иннервация

Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.

 

Лимфоотток

Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лимфатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

 

Топография селезенки (lien)

 

Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подреберья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная – вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда – ворота селезенки (hilus lienis).

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены между собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся между собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior).

Синтопия

Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.

Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезенки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верхним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В области задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы (facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к левому изгибу ободочной кишки (facies colica).

 

Связочный аппарат и фиксация селезенки

Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкосновения ее с хвостом поджелудочной железы.

Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафрагмы, направляются к селезенке и образуют две связки: желудочно-селезеночную (содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены) и диафрагмально-селезеночную [селезеночно-почечную] (содержит селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы). Селезеночно-почечная связка – это задний листок диафрагмально-селезеночной связки, который подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки.

Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограничивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку.

В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекручивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением кровоснабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеночной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы.

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоятельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки отсутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

 

Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной веной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит позади поджелудочной железы.

 

Лимфатическая система

Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

 

Иннервация

Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения. В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.

Глава II. ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОПЕРАЦИЯМ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ

 

Топография тонкой кишки (intestinum tenue): кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

 

Отделы тонкой кишки: двенадцатиперстная (duodenum), тощая (jejunum), подвздошная (ileum).

Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка слева.

Тощая кишка без четкой границы переходит в подвздошную кишку. Общая длина тощей и подвздошной кишок около 6–7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально, имеют брыжейку.

Для определения начальной части тощей кишки пользуются приемом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их вперед и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверхности тела L_II и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверхности поясничных позвонков; это должна быть начальная часть тощей кишки, в чем можно убедиться, обнаружив выше двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Положение брыжеечный отдел тонкой кишки располагается в среднем и нижнем отделах брюшной полости, отдельные петли ее опускаются в полость малого таза, особенно в тех случаях, когда прямая кишка и мочевой пузырь не переполнены содержимым.

Брыжеечный отдел тонкой кишки начинается слева от позвоночника на уровне II поясничного позвонка, т.е. у места образования flexura duodenojejunalis, и заканчивается в области правого крестцово-подвздошного сочленения, переходя в толстую кишку. Какой-либо закономерности в расположении отдельных петель тонкой кишки установить невозможно, чаще петли, относящиеся к тощей кишке, располагаются вверху и слева и занимают горизонтальное положение, а петли конечного отдела кишки лежат в правой подвздошной области и располагаются более вертикально.

Длина брыжеечного отдела тонкой кишки у взрослого (на трупе) в среднем равна 5–7м; при жизни длина кишки несколько меньше.

Различают две части брыжеечного отдела тонкой кишки: тощую кишку (верхние 2/5) и подвздошную кишку (нижние 3/5). По внешнему виду оба отдела ничем не отличаются и без особых границ переходят один в другой.

 

Брюшинный покров, брыжейка и фиксация

Брыжеечный отдел тонкой кишки располагается интраперитонеально. Серозный покров отсутствует только у места прикрепления брыжейки.

К задней стенке живота тонкая кишка фиксирована посредством брыжейки, представляющей собой дупликатуру брюшины, между листками которой располагается жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервное сплетение.

Брыжейка тонкой кишки (mesenterium) начинается слева от позвоночника у flexuraе duodenojejunalis и заканчивается в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Длина (высота) ее, начиная от flexuraе duodenojejunalis, постепенно нарастает и в среднем отделе кишки достигает 15–20 см. Корень брыжейки тонкой кишки располагается косо по отношению к позвоночнику; проекция его чаще всего соответствует линии, идущей от левой поверхности тела II поясничного позвонка вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному сочленению.

Длина корня брыжейки колеблется в пределах 10–18 см, в среднем равняясь 15 см. Между листками брюшины корня брыжейки располагается жировая клетчатка, верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, верхнее брыжеечное сплетение, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Корень брыжейки перекрещивает спереди аорту, нижнюю полую вену, внутренние семенные сосуды и правый мочеточник.

 

Синтопия

Топографо-анатомические взаимоотношения тонкой кишки весьма изменчивы, что зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенностей организма и т. д.

Петли тонкой кишки с боков и сверху ограничены ободочной кишкой: справа они соприкасаются с восходящей ободочной и слепой кишкой, слева – с нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишками, сверху – с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Сзади петли тонкой кишки прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники, двенадцатиперстная кишка, аорта и нижняя полая вена), а спереди соприкасаются с передней брюшной стенкой и с большим сальником.

Кровоснабжение

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. Начальный отдел верхней брыжеечной артерии располагается в забрюшинной клетчатке позади тела поджелудочной железы, затем артерия выходит из-под нижнего края железы и ложится на переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены. Направляясь книзу, она проходит в корне брыжейки тонкой кишки. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке идут тощекишечные и подвздошные артерии (аа. jejunales et aa. iliacae). Количество этих артерий весьма непостоянно и колеблется от 8 до 20, наиболее часто встречается 12–15 артерий.

Каждая из названных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая – с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних в свою очередь отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад. Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенный к стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название параллельного, или краевого сосуда. От краевого сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки.

 

Венозный отток

Вены тонкой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).

Лимфоотток

Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется в периферические лимфатические узлы (примерно 30 узлов, лежащих на периферических артериальных дугах) и в средние брыжеечные (180–200 узлов) лимфатические узлы, расположенные в несколько рядов в толще брыжейки тонкой кишки.

 

Иннервация

Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior), которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви.

Это сплетение образуется из чревного сплетения.

 

Топография толстой кишки (intestinum crassum): кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Анатомические различия тонкой и толстой кишок

1. У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами: свободной (tenia libera), сальниковой (tenia omentalis) и брыжеечной (tenia mesocolica) лентами. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей ободочной кишке.

2. Между лентами образуются расширения (гаустры), отделенные друг от друга перехватами.

3. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки (appendices epiploicae).

4. Толстая кишка имеет голубовато-серый цвет, тонкая кишка – розоватый цвет.

5. У толстой кишки толщина стенки меньше, чем у тонкой кишки.

6. Толстая кишка имеет больший диаметр.

Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке у места перехода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают 3 отдела:

1. слепую кишку и червеобразный отросток;

2. ободочную кишку;

3. прямую кишку.

Слепая кишка (caecum) представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5–6 см.

 

Положение и проекция

Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых.

 

Брюшинный покров

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis, который ограничен снаружи складкой брюшины (plica caecalis).

Синтопия

Спереди и слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. Иногда слепая кишка оттесняется петлями тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной стенкой.

У медиальной стенки слепой кишки или на 3–4 см кнутри от нее располагается мочеточник.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками.

Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка (colon ascendens). Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеблется в пределах 3–16 см, в среднем составляя 10 см.

 

Отношение к брюшине

Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соединительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшинного пространства.

 

Положение и синтопия

Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1–4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа – правый латеральный канал. В правом подреберье, на месте перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется правая кривизна (flexura coli dextra). Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1–6 см, и непосредственно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени.

 

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки равняется 40–100 см, наиболее часто 50–60 см.

 

Отношение к брюшине

В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon), которая позволяет ей свободно смещаться в различные отделы брюшной полости.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки соприкасается с петлями тонкой кишки. Верхняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сумки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

 

Положение и синтопия

Поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускаться книзу до уровня лонного сочленения или иногда в полость малого таза.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное положение, которое она может занимать в брюшной полости, являются причиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содержимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки соприкасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. В средней части кишка граничит с передней поверхностью желудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum соприкасается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с петлей сигмовидной кишки, сзади с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левую кривизну (flexura coli sinistra), которая располагается несколько выше правой кривизны. Между диафрагмой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

 

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens ) является продолжением поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5–20 см, в среднем составляя 15 см.

 

Отношение к брюшине

Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой.

 

Положение и синтопия

Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она переходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева – левый латеральный канал. Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнутри от кишки.

 

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) начинается в левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в малом тазу на уровне III крестцового позвонка. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, среднем – 40 см.

 

Отношение к брюшине, брыжейка

Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10–17 см.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку.

 

Положение и синтопия

Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ямку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто петля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересекает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica superior) и ее ветви, идущие к толстой кишке:

1. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрюшинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает:

ü артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

ü переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;

ü восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии соответственно.

3. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на:

ü восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием дуги Риолана;

ü нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) в количестве двух-четырёх проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Венозный отток

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечных вен. От правой половины толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки.

Венозный отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишок отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий, затем в кишечный ствол, впадающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.

 

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

 

Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение

 

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным отделом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87% случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже – под прямым углом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступающие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается отверстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenulum valvae ileocaecalis).

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.

 

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак - Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1. нисходящее, или тазовое – отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2. восходящее, или подпеченочное – отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3. медиальное – отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4. латеральное – отросток находится в правом боковом канале;

5. переднее – отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6. ретроцекальное – отросток находится позади слепой кишки внутрибрюшинно;

7. ретроперитонеальное – отросток лежит позади слепой кишки в забрюшинной клетчатке;

8. интрамуральное – отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

 

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая в большинстве случаев представляет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая – к сл