Топография матки и придатков

 

Матка (uterus, metra) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди.

Положение матки в полости малого таза описывают по её наклону: угол между осью таза и матки (versio) и изгибу: угол между телом и шейкой матки (flexio). На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).

 

Отношение к брюшине

Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывают верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Т.о., спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterina), причем последнее отличается большей глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, т.к. брюшина с передней и задней стенок матки переходит в широкую связку матки.

 

Синтопия

Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади – прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная кишка.

 

Связочный аппарат матки

Выделяют следующие связки матки:

1. широкая связка матки (lig. latum uteri), дупликатура брюшины, тянущаяся от края матки к стенке таза;

2. круглая связка матки (lig. teres uteri), проходит от рога матки к глубокому паховуму кольцу между листками широкой связки;

3. парные пузырно-маточные (ligg.vesicouterina) и лобково-пузырные связки (ligg.pubovesicalia), тянущиеся от шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу;

4. крестцово-маточные связки (ligg.sacrouterina), тянущиеся от шейки матки к прямой кишке и далее к крестцу;

5. главные, или кардинальные связки (ligg.cardinalia uteri), идущие от шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широкой связки матки.

Круглая и широкая связки матки образуют подвешивающий аппарат матки, остальные связки относятся к фиксирующему аппарату.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями (a.uterina) (из внутренней подвздошной), яичниковыми артериями (a.ovarica) (из брюшной аорты).

 

Венозный отток

Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены – в нижнюю полую вену.

 

Лимфоотток

Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от дна – по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

 

Иннервация

Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением.

Маточная труба (tuba uterina, salpinx) соединяет полость матки с брюшной полостью. Брюшное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведет в воронку, за которой следует ампула, суженный перешеек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверстием трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует ее брыжейку.

Кровоснабжение

Кровоснабжение маточной трубы осуществляют ветви маточной (из внутренней подвздошной) и яичниковой (от брюшной аорты) артерий.

 

Венозный отток

Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева. Другое направление оттока от маточной трубы – через маточное венозное сплетение по маточным венам во внутреннюю подвздошную вену.

 

Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

 

Иннервация маточной трубы осуществляется маточно-влагалищным и яичниковым сплетениями.

 

Яичник

Яичник (ovarium) имеет медиальную и латеральную поверхности, свободный и брыжеечный края, трубный и маточный концы. На брыжеечном крае яичника расположены ворота, через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки тянется собственная связка яичника.

 

Отношение к брюшине

Яичник почти полностью лишен брюшинного покрова, за исключением небольшого участка между свободным и брыжеечным краями, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Вальдейера), укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Т.о., вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, к которой крепится яичник, называется брыжейкой яичника (mesovarium). Наружная часть широкой связки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (lig. suspensorium ovari). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.

 

Кровоснабжение

В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:

1. яичниковая артерия (a.ovarica), которая отходит от брюшной части аорты;

2. яичниковые ветви (rr.ovarici) маточной артерии.

 

Венозный отток от яичника происходит:

1. по яичниковым венам, из которых правая впадает в нижнюю полую вену, а левая – в почечную вену;

2. в маточное венозное сплетение и далее по маточным венам во внутреннюю подвздошную вену.

 

Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

 

Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением.

Топография мочевого пузыря

 

Мочевой пузырь (vesica urinaria) – непарный полый мышечный орган, являющийся резервуаром мочи, поступающей в него по мочеточникам из обеих почек.

Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза позади лонного сочленения. Пустой пузырь полностью находится позади лонного сочленения, а при наполнении поднимается над ним.

 

Синтопия

Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

У мужчин к задненижней стенке мочевого пузыря частично прилежат ампула прямой кишки, ампулы семявыносящего протока и семенные пузырьки. Эти образования отделены от лежащего сзади них тазового отдела прямой кишки фасцией Денонвиллье-Салищева. К дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа.

У женщин мочевой пузырь расположен несколько глубже на мочеполовой диафрагме, между пузырем и прямой кишкой находятся матка и влагалище, с которыми мочевой пузырь связан своей задней поверхностью.

Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишок.

 

Отношение к брюшине

С передней стенки живота брюшина переходит на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, покрывая и часть его боковых стенок. Прикрепляется она к стенке пузыря при помощи рыхлой соединительной ткани и легко может быть сдвинута с места своего прикрепления. У места перехода брюшины образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). У мужчин с задней поверхности брюшина переходит на семенные пузырьки и семявыносящие протоки, а отсюда – на переднюю поверхность прямой кишки, образуя между ними щель – прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боковых стенок брюшина переходит на боковые стенки таза, формируя парную околопузырную ямку (fossa paravesicalis).

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Отношение брюшины к мочевому пузырю изменяется в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, брюшина покрывает его только сверху (ретроперитонеальное положение). При наполнении мочевого пузыря брюшина покрывает его с трех сторон (мезоперитонеальное положение).

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную висцеральную фасцию.

 

Кровоснабжение

Артерии мочевого пузыря идут от внутренней подвздошной артерии (нижняя мочепузырная артерия) [a.vesicalis inferior] и ее пупочной ветви (верхняя мочепузырная артерия) [a.vesicalis superior]. Помимо этого, дно мочевого пузыря снабжено и веточками средней прямокишечной артерии, внутренней половой артерии и запирательной артерии. У женщин кровь поступает к мочевому пузырю и из маточной артерии.

 

Венозный отток

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену.

 

Отток лимфы от стенки пузыря осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

 

Иннервация мочевого пузыря осуществляется посредством пузырного сплетения. Нервное сплетение получает нервы из двух источников: симпатического происхождения – от нижнего подчревного сплетения и парасимпатического – nn. splanchnici pelvini. Симпатические импульсы вызывают расслабление детрузоров и усиление тонуса сфинктера, а парасимпатические вызывают сокращение детрузоров и ослабление сфинктера.

Топография прямой кишки (rectum)

 

Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне III крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют тазовый и промежностный отделы. К тазовому отделу относятся надампулярная часть (pars supraampullaris recti) и ампула прямой кишки (ampulla recti), промежностный отдел включает заднепроходной канал (canalis analis).

 

Отношение к брюшине

Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон и может иметь брыжейку, верхняя часть ампулы прямой кишки располагается мезоперитонеально (покрыта спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, переходя у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря с образованием прямокишечно-пузырного углубления (excavatio rectovesicalis), а у женщин – на заднюю стенку влагалища с образованием прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза формируется парная околопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Участки прямой кишки, лишенные брюшины, покрыты висцеральной фасцией таза (капсула прямой кишки Амюсса).

Синтопия

Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа и частично мочеиспускательный канал; у женщин: матка и влагалище. К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Тазовые отделы мочеточников располагаются на расстоянии 1–2,5 см кнаружи от кишки.

 

Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимающих задний проход (mm. levatores ani), часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой кишки.

 

Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов.

 

Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсуле (капсула Амюсса), являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.

 

Анальный канал прямой кишки находится ниже m. levator ani. Спереди от него располагается bulbus penis, с боков он соприкасается с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок, а сзади прилежит к копчику.

 

Сфинктеры прямой кишки

Циркулярный слой мышечной оболочки формирует утолщения: нижнее, расположенное на расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия и образующее внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), и верхнее, расположенное на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия [третий сфинктер заднего прохода (m. sphincter tertius) ]. Вокруг заднепроходного канала под кожей расположен наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus), относящийся к мышцам промежности.

 

Кровоснабжение

В кровоснабжении прямой кишки принимают участие 5 артерий.

 

1. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, ветвь нижней брыжеечной артерии (a.mesenterica inferior).

2. Средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media), парная, отходит от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna).

3. Нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior), парная, отходит от внутренней половой артерии (a.pudenda interna).

Венозный отток

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое и подфасциальное сплетения. Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (v.rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену, через среднюю прямокишечную вену (v.rectalis media) во внутреннюю подвздошную вену, через нижнюю прямокишечную вену (v.rectalis inferior) во внутреннюю половую вену.

 

Лимфооток

 

От верхней части прямой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores), от средней части прямой кишки – во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лимфатические узлы (nodi lymphatici sacrales), от заднепроходного канала – в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным сплетениями (plexus rectalis).