Рак шейки матки - факторы риска развития

Как известно, шейка матки состоит из влагалищной части, выступающей в просвет влагалища, и надвлагалищной, находящейся выше места прикрепления к шейке матки сводов влагалища. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а ее канал выстлан призматическим эпителием. «Стык» этих 2 видов эпителия располагается в области наружного маточного зева (несколько выше этого уровня) и обычно при неизмененной шейке при осмотре в зеркалах не виден. Только при так называемой врожденной эрозии шейки матки «стык» этих 2 видов эпителия становится заметен невооруженным глазом.

В многослойном плоском эпителии различают ряд слоев. В процессе созревания клеток они становятся более крупными и содержат маленькое ядро. Эти клетки характеризуются склонностью к ороговению. Процесс созревания и ороговения клеток влагалищной части шейки матки зависит от эстрогенных влияний.

В отличие от влагалищной части шейки матки, которая не имеет желез, слизистая оболочка канала имеет железы, продуцирующие специфический вязкий секрет. Кроме того, в слизистой оболочке шейки матки и ее канала имеются так называемые резервные клетки, которым многие авторы придают большую роль в происхождении раковой опухоли. Эти клетки располагаются под призматическим эпителием цервикального канала, а также под клеточными пластами переходной зоны (стык эпителия эндоцервикса и влагалищной части шейки матки). Характерное свойство этих клеток — их способность превращаться как в призматический, так и в многослойный плоский эпителий. Многие авторы считают, что начало развития рака шейки матки связано с превращением резервных клеток в плоский эпителий.

Этиология и патогенез рака шейки матки, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, все еще изучены недостаточно. Обычно возникновение и развитие этой опухоли связывают с травмой шейки матки во время родов, воспалительными процессами (цервицит) и гормональными нарушениями (гиперэстрогения).

Роль родовой травмы и последующих воспалительных изменений шейки матки в патогенезе рака не вызывает сомнений. Действительно, у рожавших женщин, особенно у многорожавших, рак шейки матки встречается значительно чаще, чем у нерожавших. В результате травматизации шейки матки во время родов существенно нарушаются ее кровоснабжение и иннервация. Это в свою очередь приводит к возникновению и развитию воспалительных и дистрофических процессов на шейке матки — так называемых фоновых заболеваний. Большую опасность с точки зрения возникновения рака шейки матки представляет эктропин — выворот слизистой оболочки канала шейки в сторону влагалища в результате боковых разрывов шейки; при этом слизистая оболочка цервикального канала приходит в длительное соприкосновение с кислой средой влагалищного содержимого. Это создает источник постоянного химического раздражения и инфицирования канала шейки матки. Многочисленные научные исследования показывают, что именно у таких женщин наиболее часто резервные клетки превращаются в плоскоклеточные скопления, а это уже таит опасность развития злокачественной опухоли.

Роль гормональных факторов в происхождении рака шейки матки все еще окончательно не решена, хотя опыты на животных свидетельствуют в пользу гиперэстрогенной теории его генеза. Известного внимания заслуживает также теория о роли смегмы, скапливающейся в крайней плоти мужского полового члена. Установлено, что смегма обладает явными канцерогенными свойствами. Значительный интерес представляет также вирусная теория происхождения рака шейки матки. Необходимо однако отметить, что ни одна из рассмотренных здесь теорий не позволяет объяснить происхождение рака данной локализации.

Рак очень редко возникает на неизмененной шейке матки. У большинства женщин возникновению злокачественной опухоли сравнительно длительно предшествуют различные патологические состояния и процессы, которые в настоящее время принято условно делить на фоновые и предраковые. К фоновым относят псевдоэрозию шейки матки, полипы, папилломы, рубцовые изменения шейки матки, эктропион, эндометриоз шейки матки и некоторые другие. Фоновые процессы обычно связаны с родовой травмой, воспалительными процессами или гормональными нарушениями. Наиболее характерный признак всех фоновых процессов вне зависимости от их происхождения — гиперплазия (размножение) клеточных элементов эпителия шейки матки.

К предраковым заболеваниям относят различные виды дисплазии шейки матки. Под термином «дисплазия» понимают патологический процесс, который характеризуется не только гиперплазией эпителиальных клеток, но также нарушением их созревания и дифференцировки.

При всех видах дисплазии (легкой, среднетяжелой и тяжелой) можно почти всегда наблюдать процесс преждевременного ороговения эпителиальных клеток. Помимо дисплазии, к предраковым заболеваниям шейки матки принято также относить лейкоплакию с признаками явной клеточной атипии, эритроплазию и аденоматоз. В диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки широко используют цитологическое исследование, кольпоскопию и биопсию шейки матки.

Возникновение и развитие рака шейки матки обычно проходят ряд стадий. На этом основана и современная классификация рака шейки матки с выделением хорошо известных 4 стадий и вариантов патологического процесса. Большим успехом в изучении ранних стадий рака шейки матки явилось учение о так называемом раке нулевой стадии (преинвазивная карцинома, cr in situ). Чаще всего преинвазивный рак зозникает на месте «стыка» многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и призматического эпителия цервикального канала. Преинвазивной форме рака присущи все свойства злокачественной опухоли (атипия клеток, их полиморфизм, обилие митозов, большое количество патологических митозов), но отсутствует такой важный признак злокачественной опухоли, как инфильтрирующий рост. Отсутствие последнего при микроскопии биоптата шейки матки устанавливают на основании целостности так называемой базальной мембраны, которая отделяет эпителий шейки матки от подлежащих слоев.

Преинвазивный рак шейки матки в течение некоторого времени может не распространятся на более глубокие ее слои. Однако у большинства больных вскоре после возникновения рака 1 стадии отмечаются разрушение раковыми клетками базальной мембраны и инфильтрация более глубоко расположенных слоев шейки матки. Поэтому ранняя диагностика и эффективное лечение преинвазивной стадии рака шейки матки являются не только наиболее надежной профилактикой опухоли шейки матки, но и распространения ее на окружающие органы и ткани.

Переход рака шейки матки нулевой стадии в инфильтрирующую форму опухоли совершается постепенно. Здесь решающее значение приобретает степень инвазии раковых клеток. При небольшой степени инвазии (до 3 мм в глубину) говорят о микрокарциноме. Затем начинается более значительное проникновение раковых клеток вглубь шейки матки (I стадия опухоли). Распространение рака в основном совершается лимфогенным путем. Так развиваются последующие стадии заболевания (рак II, III и IV стадии).

Клиника заболеваний шейки матки

I. Фоновые процессы

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десквамация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.
2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.
3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.
4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.
5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.
6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще.

Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений.
2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с пролиферативной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочковую поверхность.
При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцервикоскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно редкая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки. В результате травматизации слизистой оболочки шейки матки во время обследования или лечения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюшные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследовании выявляются железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей соединительной ткани.

Эродированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации.

Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит — воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.

II. Предраковые состояния

Дисплазия — выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64%. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усиление митотической активности, нарушения структуры клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения с увеличением первого, вакуолизация, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У3—2/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиального слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия — патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возникает во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью.

Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложениями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообразные, представлены желтоватые или белесоватые участки, разделенные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщается эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами.

Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эрозий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба

Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной лютеиновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длительного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1,5 мин после прекращения действия кислоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплазированного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации, чем поля гиперплазии МСЭ.

Папиллярная зона трансформаций.

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розовые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую форму, размеры, уровень расположения) вкраплениями и гладким рельефом.

Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:
♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шейки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;
♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется только после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономорфных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шиллера отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гиперплазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикальном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачественной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки — аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная инфекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.
Гистологическая картина: плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с измененными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к оболочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются различные виды эпителиальной дисплазии.

Гистологически выявляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия — патологический процесс слизистой оболочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечается атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперплазией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормальной слизистой оболочкой.

III. Рак шейки матки

Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне эктоцервикса.

Определяются белые бугристые очаги с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью эпителия.

Характерен признак малигнизации — полиморфизм эпителиальных и сосудистых образований (различная форма, размеры, высота расположения, цвет покровного эпителия — молочно-белый с серым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрицательная.

Поля атипического эпителия — полиморфные эпителиальные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпителиальные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуются преимущественно на влагалищной части шейки матки.

Папиллярная зона атипического эпителия — полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определяюся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.

Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий протоков желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертрофия — древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.

Зона атипической васкуляризации. Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной патологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими сосудами не окрашивается).

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста — область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов — шеечный канал).

В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) — относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли.

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.

Серозные опухоли

• Доброкачественные (коды:8441/0, 8460/0, 8461/0, 9014/0): цистаденома, папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма, цис-таденофиброма
• Пограничные /опухоли яичников без признаков инвазии, но с элементами пролиферации, атипии ядер и наличием митозов/ (коды: 8442/1,8462/1,8463/1,9014/1,): кистозная опухоль, папиллярная кистозная опухоль, поверхностная папиллярная опухоль, аде-нофиброма, цистаденофиброма
• Злокачественные (коды:8441/3,8460/3,8460/3,8461/3, 9014/3): аденокар-цинома, папиллярная аденокарцинома, папиллярная цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная аденокарцинома, аденокарцинофиброма, цис-таденокарцинофиброма.

Муцинозные опухоли, эндоцервикально- и кишечноподобного типа

• Доброкачественные (коды: 8470/0, 9015/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
• Пограничные (коды:8472/1, 9015/1): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
• Злокачественные (коды: 8480/3, 8470/3, 9015/3): аденокарцинома, цис-таденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.

Эндометриоидные опухоли

• Доброкачественные (коды:8380/0, 8381/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
• Пограничные (коды:8380/1, 8381/1): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
• Злокачественные (коды:8380/3,8570/3,8381/3,8383/3): аденокарцинома, цистаденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма
• Злокачественные мезодермальные опухоли (мюллеровые) смешанные карциномы (коды:8951/3,8930/3), эндометриоидные стромальные саркомы- аденосаркома (гомологичная, гетерологичная)

Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли

• Доброкачественные (коды:8310/0, 8313/0): цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
• Пограничные (коды:8310/1, 8313/1,8310/3,8313/3): кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
• Злокачественные (коды:8310/3, 8313/3) аденокарцинома, аденокарцино-фиброма, цистаденокарцинофиброма.

Переходно-клеточные опухоли

• Опухоли Бреннера доброкачественные (код: 9000/0)
• Опухоли Бреннера пограничные (код: 9000/1)
• Опухоли Бреннера злокачественные (код: 9000/3)
• Переходно-клеточная карцинома (не Бреннера) (8120/3)

Плоскоклеточные опухоли

Смешанные эпителиальные опухоли (из 2 и более главных типов эпителиальных опухолей)

• Доброкачественные (код: 8323/0) 19)
• Пограничные (код: 8323/1) 20)
• Злокачественные (код: 8323/3)

Недифференцированный рак

Код: 8020/3 - злокачественная опухоль эпителиальной структуры, которая плохо дифференцирована

Рак яичников

Рак яичников — злокачественная эпителиальная опухоль. Занимает второе-третье место в структуре заболеваемости женщин генитальным раком и первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований женской половой сферы. В структуре заболеваемости женщин генитальным раком рак яичников занимает второе место после рака шейки матки. Вторичный рак яичников развивается из предшествующих доброкачественных опухолей и составляет 80-88% всех злокачественных новообразований этого органа. Первичный рак с момента возникновения носит злокачественный характер и наблюдается у 4-5% заболевших раком яичников.

Этиология. Опухоли яичников возникают при нарушении гормонального равновесия в сторону повышения уровня гонадотропинов, что не исключает и других, прежде всего генетических и вирусных, факторов.

Факторы риска. Группу риска развития рака яичников составляют: женщины с нарушением гормональной и генеративной функции яичников, с кровотечениями в постменопаузе, длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического аднексита, миом матки, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей внутренних половых органов с оставлением одного или резекцией обоих яичников, перенесшие операции по поводу рака толстой кишки и желудка.

Патологическая анатомия. В 1/3 наблюдений в опухолевый процесс вовлекаются два яичника. Около 53% злокачественных опухолей яичников составляют серозные карциномы, 7% — муцинозные, 20% — эндометриоидные и 10% — светлоклеточные карциномы. Остальная часть представлена преимущественно недифференцируемым и неклассифицируемым раком. По степени дифференцировки рак яичников разделяется на 3-4 уровня.

Существует три основных пути метастазирования рака яичников: имплантационный — с током внутрибрюшной жидкости в париетальную, висцеральную брюшину, большой сальник и развитием асцита; лимфогенный — по ходу яичниковых сосудов в парааортальные лимфоузлы, через широкие связки матки в тазовые лимфоузлы и иногда по ходу круглых связок в паховые лимфоузлы; гематогенный — в печень, мозг, легкие (3-2%).

У 60% больных имеются метастазы в регионарных тазовых, парааортальных или паховых лимфоузлах. При I стадии заболевания частота поражения названных лимфоузлов составляет 5-10%, при II стадии — 10-20%, а при третьей — до 42-70%. Частота регионарных метастазов связана с гистотипом опухоли.

Классификация. Стадии FIGO основываются на хирургическом стадировании. Категории TNM базируются на клинических и/или патогистологических (pTNM) данных.

TNM FIGO, категории стадии

Т— первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 I опухоль ограничена яичниками,
T1a IA опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
T1b IB опухоль ограничена обоими яичниками, капсулы не поражены, нет опухолевого разрастания на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
T1c IС опухоль ограничена одним или обоими яичниками и сопровождается любым из следующих признаков: разрыв капсулы, наличие опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличие злокачественных клеток