Клиническая картина и симптомы

Ранние стадии развития рака тела матки обычно сопровождаются слизисто-гнойными выделениями, вызывающими зуд и раздражение. а также кровянистые выделения, которые могут быть скудными или обильными, постоянными или периодически возникающими. Признаками заболевания могут быть нарушение менструального цикла, увеличение или уменьшение длительности менструаций, частое мочеиспускание и боли при мочеотделении.

Бели бывают различного характера: водянистые, слизистые, окрашенные кровью, без запаха и зловонные. Примесь крови придает белям вид мясных помоев. Задержка выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция приводит к появлению гнойных белей с запахом. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер. Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, а также однократных или многократных обильных кровопотерь.

Боли являются поздним симптомом, свидетельствующим о вовлечении в раковый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения. Общие симптомы и, в частности, кахексия (снижение массы тела) возникают крайне поздно.

Диагностика

УЗИ органов малого таза.

Гистероцервикоскопия.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки.

Гистологическое исследование.

Колоноскопия, цистоскопия, рентгенография грудной клетки, при необходимости экскреторная урография, компьютерная томография.

Лечение

- Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением).

- Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.

 

9. клиника рака шейки матки+ 5 диагностика и лечение

Клиника и диагностика. Клиническая картина преинвазивного рака шейки матки не имеет характерных признаков. Чаще всего больные отмечают появление жидких болей и ациклических кровянистых выделений из половых путей. Однако почти у половины больных с преинвазивным раком жалобы вообще отсутствуют, что обусловливает сравнительно позднюю обращаемость таких больных за медицинской помощью. Аналогичные жалобы предъявляют и больные микрокарциномой. Но у последних несколько чаще имеются жалобы на контактные кровянистые выделения из половых путей.

При возникновении инфильтративной стадии рака шейки матки (I стадия) жалобы больных становятся более стабильными. Бели приобретают более постоянный характер. Они зависят от состояния лимфореи, обусловленной нарушением целостности лимфатических сосудов и щелей шейки матки в связи с более глубоким распространением опухоли. К белям обычно примешивается темная кровь, делающая такие выделения внешне очень похожими на «мясные помои». Второй типичный признак заболеваний ациклические кровянистые выделения из половых путей у больных детородного возраста или же появление кровянистых выделений у пожилых женщин в стадии постменопаузы. Вначале такие выделения носят контактный характер и возникают под влиянием малейшей травмы: полового сношения, влагалищного спринцевания, исследования, подъема тяжести и пр. Но вскоре они приобретают почти постоянный характер. Присоединение инфекции — частого осложнения рака шейки матки, делают бели и кровянистые выделения мутными, при этом они, как правило, приобретают неприятный гнилостный запах. Боли являются поздним признаком заболевания, обычно свидетельствующим о далеко зашедшем патологическом процессе. Болевой симптом связан со сдавленней нервных окончаний и нервных стволов малого таза раковой опухолью.

Большое значение для диагностики начальных стадий рака шейки матки имеют ее осмотр с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков, микроскопия биоптатов. При осмотре в зеркалах у больных с преинвазивной формой рака обычно выявляется «эрозия», легко кровоточащая при прикосновении. Нередко по периферии эрозии располагается лейкоплакия. Характерно, что у некоторых больных преинвазивный рак напоминает «заживающую эрозию». Столь же малохарактерные признаки можно отметить и при микрокарциноме. У таких больных наиболее часто встречается картина кровоточащих «эрозий» и гипертрофии шейки матки. Поэтому решающее значение в диагностике преинвазивной формы рака шейки матки и микрокарциномы имеют кольпоскопия и биопсия.

Более отчетливой при осмотре в зеркалах клиническая картина рака шейки матки становится при раке I стадии. Эта стадия может быть представлена 3 формами: экзофитным, эндофитным раком и раком слизистой оболочки цервикального канала. Экзофитные формы опухоли характеризуются мелкососочковыми разрастаниями типа «цветной капусты» на передней или задней губе. Сосочки мягкие, с неровными бархатистыми контурами, реже плотные и легко кровоточат при малейшем прикосновении ватным тупфером. Эндофитные формы рака шейки матки отличаются выраженной ее гипертрофией. На фоне увеличенной в размерах шейки матки чаще всего бывает отчетливо заметна язвенная поверхность, с неровными краями и легко кровоточащим дном. Обычно эндофитная форма рака сочетается с участками лейкоплакии по периферии опухоли. При раке цервикального канала опухоль не видна, так как она расположена в глубине шейки матки. Однако по мере опухолевого роста шейка матки приобретает типичную «бочкообразную» форму. Необходимо отметить, что приближение тела матки к шейке (при влагалищном исследовании) при раке цервикального канала нередко сопровождается кровянистыми выделениями из наружного маточного зева в результате травматизации опухоли в канале шейки матки.

После осмотра шейки матки в зеркалах следует произвести влагалищное и ректальное исследование (или ректовагинальное), при этом наибольшее внимание следует обратить на состояние параметральной клетчатки, где наиболее часто возникает раковый инфильтрат (параметральный вариант при II и III стадии рака).

Большое диагностическое значение имеют кольпоскопия и особенно биопсия шейки матки. Цитологическое исследование обычно проводится при подозрении на рак перед производством биопсии или при проведении массовых профилактических гинекологических осмотров.

Особого внимания при выполнении кольпоскопии и биопсии заслуживает проба Шиллера (проба с раствором Люголя). Она основана на свойствах многослойного плоского эпителия, содержащего гликоген, реагировать на раствор Люголя коричневой окраской неизмененных тканей. При наличии на пораженных участках шейки матки язвенной поверхности или чужеродной ткани это место в коричневый цвет не окрашивается. Как подчеркивает А. И. Серебров, проба Шиллера имеет диагностическое значение, когда она отрицательна (в этих случаях вся поверхность влагалищной части шейки матки равномерно прокрашивается в коричневый цвет, что указывает на отсутствие рака). Однако при положительной пробе Шиллера наряду с раком речь может идти о самых разнообразных патологических процессах шейки, а не только о раке. Поэтому положительную пробу Шиллера нельзя считать характерной только для рака. Вместе с тем эта проба, проведенная перед кольпоскопией или биопсией, дает возможность выявить на шейке матки патологический участок, который затем необходимо самым тщательным образом обследовать.

Метод кольпоскопии позволяет не только выявить участки ткани шейки матки, подозрительные или характерные для рака, но и точно наметить соответствующее место для последующей биопсии (прицельная биопсия). Биопсии принадлежит решающая роль в диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки. Результаты патоморфологического исследования тканей в значительной степени зависят от правильности взятия материала.

Ткани для исследования необходимо иссекать острым скальпелем достаточно широко и глубоко и обязательно с захватом как патологически измененных, так и здоровых тканей, ибо рак нередко локализуется на стыке тканей. Взятие биопсии тканей с помощью конхотома нежелательно, поскольку при этом, как правило, не удается получить эпителий с подлежащей соединительной тканью, что особенно важно при предраковых и начальных формах рака. При клинически выраженном раке биопсия с помощью конхотома более надежна.

Дифференциальную диагностику рака шейки матки следует проводить с туберкулезом, сифилисом и саркомой шейки матки. Туберкулез данной локализации встречается крайне редко и обычно сочетается с поражением маточных труб или эндометрия. Для туберкулеза характерна язва с подрытыми неровными контурами, неровным бугристым дном из-за наличия специфических гранулем. Язвенная поверхность не обладает легкой кровоточивостью, что типично для рака шейки матки. Окончательный диагноз ставится после получения результатов биопсии шейки матки.

Сифилитическое поражение шейки матки (твердый шанкр) является редкостью. Сифилитическая язва имеет правильную округлую форму и характерное «сальное» дно. Характерна повышенная плотность тканей в области язвы. Сифилитической язве всегда сопутствует регионарный лимфаденит. Серологические реакции на сифилис положительны. Саркома шейки матки встречается очень редко. Чаще приходится наблюдать больных с некротически измененными полипами и миомами шейки матки, которые по своему внешнему виду могут очень напоминать раковую опухоль. Здесь гистологическое исследование играет решающую роль.

Лечение рака шейки матки зависит от стадии патологического процесса и проводится в условиях онкологического специализированного стационара. Однако для того чтобы не возник злокачественный процесс, необходимо в первую очередь лечить больных с фоновыми и предраковыми процессами шейки матки. Больных с фоновыми процессами вначале лечат консервативными методами (спринцевания настоем ромашки, борной кислоты, введение во влагалище различных эмульсий, содержащих сульфаниламиды и антибиотики, дезинфицирующие и противовоспалительные препараты). Но такое лечение следует осуществлять не более 2 — 3 нед! При отсутствии эффекта переходят к более радикальным методам терапии (диатермокоагуляция шейки матки, криовоздействие, облучение лучами лазера, хирургическое удаление шейки матки). При предраковых заболеваниях данной локализации широко используют удаление шейки матки и диатермоконизацию, а также криотерапию.

Лечение преинвазивного рака шейки матки проводят путем диатермоконизации шейки с одновременным выскабливанием канала шейки матки или же прибегают к высокой ампутации шейки матки. При раке в начальной стадии инвазии (микрокарцинома) в настоящее время стали все чаще выполнять не столь радикальные операции, чем это было ранее. Операция сводится к простой экстирпации матки с удалением влагалищной манжетки, при этом оставляют яичники, что исключает развитие у молодых женщин тяжелого посткастрационного синдрома.

При раке шейки матки I стадии применяют комбинированную терапию (расширенная пангистерэктомия с последующим внешним облучением) или сочетанную лучевую терапию (комбинация наружного и внутреннего облучения). При II и III стадиях используют только сочетанную лучевую терапию. Больные IV стадией заболевания подлежат только симптоматическому лечению.

В предупреждении рака шейки матки большое значение имеют профилактические осмотры женщин, которые в городах проводят на предприятиях, в женских консультациях и смотровых кабинетах. При профилактических осмотрах используют визуальный осмотр шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование и по показаниям кольпоскопию.

В сельской местности на первом этапе осмотр проводят специально подготовленные участковые акушерки или акушерки смотровых кабинетов, при этом обязательными являются осмотр шейки матки с помощью зеркал и взятие (при соответствующих показаниях) материала для цитологического исследования.

Если при осмотре обнаруживают ту или иную форму патологии шейки матки, то такую женщину после получения цитологического ответа направляют в гинекологическое или онкологическое отделение для более детального исследования с применением современных методов диагностики и лечения.

Велика роль мероприятий, проводимых в акушерских стационарах по предупреждению рака шейки матки. В настоящее время у всех первородящих после родов производят осмотр шейки матки в зеркалах, а обнаруженные разрывы тщательно зашивают. У повторнородящих, а также после различных влагалищных операций шейку матки также тщательно осматривают.

Большое значение в профилактике опухолей шейки матки имеет умелая противораковая пропаганда. В этой работе большую пользу врачам оказывают средние медицинские работники.