Экстраовариальный перитонеальный рак

Яичники не являются источником первичного развития указанных форм рака, есть поражения брюшины.

II. Клиническая классификация TNM и FIGO
Международная организация акушеров и гинекологов

	FIGO	TNM
Стадия I		Опухоль ограничена яичниками
Ia	T1aN0M0	Поражен один яичник
Ib	T1bN0M0	Поражены оба яичника
Ic	T1cN0M0	Повреждение капсулы опухоли или наличие асцита
Стадия II		Опухоль в пределах малого таза
II a	T2aN0M0	Поражение матки и маточных труб
II b	T2bN0M0	Распространение на другие структуры малого таза
II c	T2cN0M0	Асцит или в смывах есть клетки рака
СтадияIII		Опухоль выходит за пределы малого таза, но остается в пределах брюшной полости, могут быть поражены регионарные лимфатические узлы
III a	T3aN0M0	Микроскопические перитонеальные метастазы
III b	T3bN0M0	Макроскопические перитонеальные метастазы до 2 см
III c	T3cN0M0	Макроскопические перитониальные метастазы более 2см, асцит, поражение регионарных л/у
СтадияIV	T1-3N1M0 T1-3N0M1	Отдаленные метастазы и/или метастатический плеврит

Рисунок 1-2. Классификация TNM и FIGO

N	регионарные лимфатические узлы
NX	недостаточно данных для оценки состояния
NO	нет признаков метастатического поражения
N1	наличие поражения регионарных лимфатических узлов метастазами
M	отдаленные метастазы
MX	недостаточно данных для оценки состояния
MO	нет признаков отдаленных метастазов
M1	наличие отдаленных метастазов

Классификация новообразований яичников основана на их гистологическом строении и предусматривает определение злокачественности внутри каждого гистотипа в отдельности. Доброкачественные формы составляют 75-85%, злокачественные — 15-25%. В возрасте после 50 лет число последних достигает 50%.

Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1973)

Эпителиальные опухоли (в скобках указана относительная частота злокачественных форм):

— серозные опухоли (53%),
— муцинозные опухоли (7%),
— эндометриоидные опухоли (20%),
— светлоклеточные опухоли (10%),
— опухоли Бреннера (редко),
— смешанные эпителиальные опухоли (2%),
— недифференцированные опухоли (5%),
— не классифицируемые эпителиальные опухоли (1%).

Неэпителиальные опухоли:

— опухоли стромы полового тяжа,
— липидоклеточные опухоли,
— герминогенные опухоли,
— гинандробластома,
— опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников,
— неклассифицированные опухоли,
— метастатические опухоли, опухолевидные процессы.

 

Эпителиальные опухоли

Эпителиальные опухоли развиваются из эпителиальных компонентов яичника. Составляют около 80% всех новообразований яичников.

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Наиболее часто встречаются серозные, муцинозные и эндометриоидные кистомы (70-80%). Наблюдаются преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Нередко протекают почти бессимптомно. Клинические проявления зависят от величины и расположения кистомы. Наиболее частая жалоба — боли внизу живота, иногда в пояснично-крестцовой области, в большинстве случаев тупые, ноющие, при перекруте ножки опухоли приобретающие острый, приступообразный характер. Наряду с болью могут отмечаться запор, чувство тяжести внизу живота, дизурия, нарушение менструальной функции, утомляемость, увеличение объема живота. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется одно- или многокамерное образование тугоэластичной консистенции сбоку или позади матки. Подозрение на злокачественный процесс вызывают: кисты или опухоли яичников более 5-6 см в диаметре, опухоли придатков матки у женщин в климактерическом возрасте, длительно существующие опухоли придатков матки любого размера.

Лечение. Наличие доброкачественных опухолей или кист яичников более 5-6 см в диаметре является показанием для хирургического лечения.

У женщин молодого возраста рациональны резекция яичника, иссечение кисты или опухоли, удаление придатков матки с одной стороны. У женщин постменопаузального возраста целесообразно удаление, наряду с опухолью, придатков матки с обеих сторон.

Клиновидная резекция яичников проводится при поликистозе с целью снижения продукции андрогенов стромой яичников. Со свободного края яичника двумя разрезами, параллельными его продольной оси, иссекают почти половину ткани яичника в виде клина. Орган реконструируют путем наложения погружных узловых швов на строму и непрерывного субкортикального шва. Описанную манипуляцию выполняют на обоих яичниках.

После этого вмешательства у 80% женщин, страдающих поликистозом яичников, восстанавливается нормальная менструальная функция и у 60-70% наступает беременность.

Иссечение кист яичников. Осуществляется у молодых женщин при доброкачественных образованиях, которые могут быть вылущены с сохранением части органа (фолликулярные кисты желтого тела; серозные, муцинозные, эндометриоидные, дермоидные кисты; фибромы).

Скальпелем вскрывают поверхность яичника между корковым веществом и стенкой кисты. Тонкое корковое вещество и овариальную строму тупым путем отделяют от стенки кисты. Реконструкцию органа проводят по описанной выше методике.

Овариэктомия. Показанием к этому оперативному вмешательству являются доброкачественные опухоли у молодых женщин, после иссечения которых невозможно провести реконструкцию яичника. Удаление яичника вместе с маточными трубами производится у женщин постменопаузального возраста, а также у молодых больных, когда в патологический процесс вовлекается труба или когда удаление придатков единым блоком технически проще (при воспалительных заболеваниях, эндометриозе).

Удаление яичника без маточной трубы осуществляют путем клеммирования, рассечения и перевязывания с прошиванием его брыжейки, включая собственную связку.

Большие и подвижные опухоли яичника удаляют путем иссечения ножки опухоли, в состав которой входят маточная труба, собственная связка яичника и воронкотазовая связка.

Сальпинговариэктомия в остальных случаях предполагает мобилизацию воронкотазовой связки, собственной яичниковой связки вместе с маточной трубой и мезосальпингсом.

Пограничные эпителиальные опухоли

Пограничные (промежуточные) эпителиальные опухоли составляют группу новообразований яичников с низкой потенциальной злокачественностью. Метод ДНК-цитометрии позволяет различать диплоидные, анеуплоидные или полиплоидные типы опухоли. В первом случае прогноз удовлетворительный. Для последних характерна схожесть клинического течения с раком яичников.

Большинство заболевших — женщины пременопаузального возраста. Заболевание обнаруживается обычно на I или II стадии процесса. Преобладают серозные опухоли. Характер и степень распространения опухоли определяют интраоперационно на основании ее гистологического изучения с учетом результатов цитологического исследования смывов и ревизии брюшной полости, биопсии сальника, лимфоузлов и других подозрительных участков.

Лечение. Хирургическое лечение пограничных опухолей яичников аналогично таковому при раке яичников и включает экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Если размеры опухоли находятся в рамках I стадии и желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинговариэктомия и оментэктомия. В случаях полного иссечения опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.

При распространенном процессе (II-III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, биопсии забрюшинных лимфатических узлов и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, которые проводятся при раке яичников. Если резидуальная опухоль отсутствует, химиотерапия не показана. При наличии остаточной опухоли проводится химиотерапия в стандартных цисплатинсодержащих режимах.

При пограничных эпителиальных опухолях в пределах I стадии пятилетняя выживаемость приближается к 100%, II — 75%.

Рак яичников

Рак яичников — злокачественная эпителиальная опухоль. Занимает второе-третье место в структуре заболеваемости женщин генитальным раком и первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований женской половой сферы. В структуре заболеваемости женщин генитальным раком рак яичников занимает второе место после рака шейки матки. Вторичный рак яичников развивается из предшествующих доброкачественных опухолей и составляет 80-88% всех злокачественных новообразований этого органа. Первичный рак с момента возникновения носит злокачественный характер и наблюдается у 4-5% заболевших раком яичников.

Этиология. Опухоли яичников возникают при нарушении гормонального равновесия в сторону повышения уровня гонадотропинов, что не исключает и других, прежде всего генетических и вирусных, факторов.

Факторы риска. Группу риска развития рака яичников составляют: женщины с нарушением гормональной и генеративной функции яичников, с кровотечениями в постменопаузе, длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического аднексита, миом матки, ранее оперированные по поводу доброкачественных опухолей внутренних половых органов с оставлением одного или резекцией обоих яичников, перенесшие операции по поводу рака толстой кишки и желудка.

Патологическая анатомия. В 1/3 наблюдений в опухолевый процесс вовлекаются два яичника. Около 53% злокачественных опухолей яичников составляют серозные карциномы, 7% — муцинозные, 20% — эндометриоидные и 10% — светлоклеточные карциномы. Остальная часть представлена преимущественно недифференцируемым и неклассифицируемым раком. По степени дифференцировки рак яичников разделяется на 3-4 уровня.

Существует три основных пути метастазирования рака яичников: имплантационный — с током внутрибрюшной жидкости в париетальную, висцеральную брюшину, большой сальник и развитием асцита; лимфогенный — по ходу яичниковых сосудов в парааортальные лимфоузлы, через широкие связки матки в тазовые лимфоузлы и иногда по ходу круглых связок в паховые лимфоузлы; гематогенный — в печень, мозг, легкие (3-2%).

У 60% больных имеются метастазы в регионарных тазовых, парааортальных или паховых лимфоузлах. При I стадии заболевания частота поражения названных лимфоузлов составляет 5-10%, при II стадии — 10-20%, а при третьей — до 42-70%. Частота регионарных метастазов связана с гистотипом опухоли.

Классификация. Стадии FIGO основываются на хирургическом стадировании. Категории TNM базируются на клинических и/или патогистологических (pTNM) данных.

TNM FIGO, категории стадии

Т— первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 I опухоль ограничена яичниками,
T1a IA опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
T1b IB опухоль ограничена обоими яичниками, капсулы не поражены, нет опухолевого разрастания на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
T1c IС опухоль ограничена одним или обоими яичниками и сопровождается любым из следующих признаков: разрыв капсулы, наличие опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
Т2 II опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз:
Т2а IIА распространение и/или имплантаты на матку(е) и/или трубы(ах), нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
T2b IIB распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
Т2с IIC распространение в тазу (2а или 2b) с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости,
ТЗ III опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза:
ТЗа IIIА микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза,
ТЗb IIIВ макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении,
ТЗс IIIС внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются: паховые, обтураторные, подчревные (внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные, сакральные, парааортальные.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 IIIC имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
М1 IVB имеются отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).

Примечание. Метастазы в капсуле печени классифицируются как ТЗ/стадия III, метастазы в паренхиме печени — как M1/стадия IV, обнаружение в плевральной жидкости раковых клеток — M1/стадия IV.

pTNM — патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pN0 — гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

Клиника. Рак яичников склонен к субклиническому течению, что обусловливает позднюю диагностику заболевания у 80% больных. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-65 лет.

Характерны вторичные симптомы заболевания, которые возникают вследствие механического давления быстрорастущей опухоли на окружающие органы и ткани. Это тупые, ноющие боли внизу живота, в подложечной области, подреберье; чувство распирания в подложечной области; увеличение живота в объеме; затруднение дыхания; одышка, тошнота, дизурия, рвота, запоры. В случае перекрута ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер. В дальнейшем развиваются симптомы интоксикации, общая слабость, потливость, похудание, быстрая утомляемость, явления плеврита, а также отеки нижних конечностей.

В малом тазу могут определяться опухоли различной консистенции с бугристой поверхностью, ограниченные в подвижности. Наличие асцита может затруднять их пальпацию. На поздних этапах развития опухолевого процесса определяется бугристый, увеличенный сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, в надключичных лимфоузлах, в брюшине заднего дугласова кармана.

Диагностика. В обязательный комплекс диагностических мероприятий входят: гинекологическое ректовагинальное исследование, пальпация и перкуссия живота, ультразвуковое исследование органов малого таза, зондирование матки, раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, пункция заднего свода влагалища, обследование органов желудочно-кишечного тракта и молочных желез. Для уточнения локализации и распространения опухолевого процесса используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию, экскреторную урографию, рентгенологическое исследование легких. Лапароскопию при подозрении на злокачественность опухолевого процесса назначают редко с учетом возможных ложноотрицательных результатов. В отдельных трудных для диагностики случаях выполняют лапаротомию.

Для ранней диагностики рака яичников и его рецидивов проводится иммунологическое исследование крови для определения концентрации маркера СА 125 (более 35 ед/мл) у женщин старше 50 лет.

Лечение. Хирургическое вмешательство является обязательным и в большинстве случаев первым этапом комбинированного или комплексного лечения.

Хирургическое лечение при раке яичников преследует цель удалить или максимально уменьшить объем опухоли с допущением ее фрагментации (первичная хирургическая циторедукция). Традиционно радикальным объемом хирургического вмешательства является тотальная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. Показания к субтотальной экстирпации матки (надвлагалищной ампутации) резко сужены из-за опасности развития рака культи шейки матки и сложности его лечения. Она выполняется лишь в случае нерезектабельности опухоли. Допустимо удаление только опухолево-измененных придатков или только большого сальника, инфильтрированного опухолью. Резекция сальника является неотъемлемой частью оперативного вмешательства.

В настоящее время подходы к хирургическому лечению рака яичников пересматриваются в плане индивидуализации и расширения объема операции с учетом степени распространения опухолевого процесса. Характерно стремление к максимальной циторедукции, поскольку эффект последующей химио- или лучевой терапии зависит от величины оставшихся после операции опухолевых масс.

Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии при высокодифференцированных серозных, муцинозных, эндометриоидных опухолях, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания, детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.

При раке яичников I и IIA стадии выполняют экстирпацию матки с придатками, предусматривающую расширенную резекцию воронкотазовых связок (с их лимфатическим аппаратом), удаление большого сальника и множественную биопсию брюшины. В последние годы при раке яичников IB стадии и выше в случае выполнения радикальной или оптимальной циторедуктивной операции обсуждается целесообразность дополнительного проведения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, поскольку установлена резистентность регионарных лимфоузлов к химиотерапии.

У больных IIB, IIC, III и IV стадий в ходе оперативного вмешательства преследуется цель сократить размеры резидуальных очагов до 0,5-2 см в диаметре. Рекомендуется экстирпация матки с придатками с резекцией брюшины заднего дугласова кармана и удаление большого сальника.

Трансабдоминальная тотальная экстирпация матки с удалением придатков — см. Опухоли тела матки.

Экстирпация матки с придатками и резекция заднего дугласова кармана. Описана по Уортону (Wharton, Harson, 1981) и Монагану (Monaghan, 1987).

После ревизии брюшной полости и анализа смывов выполняют ретроградную гистерэктомию и сальпинговариэктомию. В случаях массивного канцероматозно измененного сальника для облегчения доступа к органам малого таза целесообразно выполнить вначале оментэктомию. Матку, придатки, брюшину пузырно-маточного и маточно-прямокишечного углублений, при необходимости и участок ректосигмоидного отдела толстой кишки, удаляют единым блоком. Брюшину вскрывают в стороне от опухоли. Разрез проходит по дну мочевого пузыря латерально вдоль подвздошных сосудов и сзади вдоль и поверх ректосигмоидного отдела толстой кишки. Если опухоль инфильтрирует только серозный покров кишки, то его отсепаровывают от подлежащего мышечного слоя. В противном случае показана резекция сегмента кишки с наложением первичного анастомоза.

В ряде случаев считается оправданной резекция мочевого пузыря и мочеточника. Существует точка зрения о необходимости осуществления профилактической и лечебной аппендэктомии при распространенных серозных и низкодифференцированных опухолях.

После осуществления радикального хирургического вмешательства у больных раком яичников IA, IB стадий при высокой и умеренной степени дифференцировки опухоли дополнительное лечение не требуется и рекомендуется наблюдение.

Надвлагалишная ампутация (субтотальная экстирпаиия) матки с придатками. До операции следует исключить рак шейки матки и эндометрия.

Производится нижняя срединная лапаротомия. В случаях асцита жидкость эвакуируют отсосом через небольшое отверстие в париетальной брюшине. Опухоли яичников и матку осторожно отделяют от сращений с окружающими тканями. При этом следует стремиться не нарушать целость опухолевых кистозных образований. Матку фиксируют зажимами. Клеммируют, пересекают и прошивают круглые и воронкотазовые связки. Рассекают брюшину между ними и в области пузырно-маточной связки. На небольшом участке мочевой пузырь отделяют от матки. Мобилизуют маточные сосуды. Надрезают и отслаивают от матки париетальный листок брюшины, покрывающий ее сзади выше места прикрепления маточно-крестцовых связок. Скальпелем иссекают шейку в форме конуса, направленного в сторону внутреннего зева. Полученный тоннель ушивают узловыми швами с фиксацией культей маточных сосудов к боковым швам. Проводят линейную перитонизацию раны. Иногда из-за большого опухолевого поражения сделать это невозможно.

Оментэктомия. Как правило, это хирургическое, вмешательство осуществляется после операции на гениталиях. Сальник мобилизуют вдоль поперечной ободочной кишки (резекция сальника) или вдоль большой кривизны желудка при значительном поражении тканей над ободочной кишкой (экстирпация сальника). Полное удаление сальника нецелесообразно, если остаются большие участки опухоли в других отделах брюшной полости.

Удаление внутрибрюшных метастазов опухоли. Выполняется при раке яичников IIB, III и IV стадий после завершения оментэктомии.

Имплантационные метастазы рака на поверхности тонкой кишки, париетальной брюшины и диафрагмы не инфильтрируют подлежащие ткани. Поэтому их удаляют скальпелем, ножницами или тупым путем. В отличие от ректосигмоидного отдела толстой кишки, резекция которого выполняется у 20% больных, показания для резекции тонкой кишки обычно отсутствуют.

Повторные операции (second-look) проводятся для удаления опухоли в радикальном объеме после неадекватной первой операции. Повторные операции после первичных субоптимальных циторедуктивных операций и последующих курсов полихимиотерапии при прогрессировании опухолевого процесса оправданы при наличии солитарного узла, молодом возрасте больной и продолжительности безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 мес.

Химиотерапия имеет особое значение в лечении больных раком яичников. Она применяется как после, так и до радикальных и нерадикальных оперативных вмешательств. Наиболее часто используется системный путь введения лекарственных средств. Он может сочетаться с локальными и регионарными способами воздействия на опухоль. Для местного введения используются препараты, обладающие низкой местной токсичностью: цис- и карбоплатин, цитозина арабинозид, мелфалан, тиофосфамид, митоксантрон или паклитаксел.

Дополнительное лекарственное лечение показано больным раком яичников IA, IB стадий в случае низкой дифференцировки опухоли, при светлоклеточном раке независимо от стадии, а также всем пациенткам с опухолевым процессом в рамках IС, II, III и IV стадий. В указанных ситуациях обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии, включающих производные платины (схемы CP, СС, СТ, TP):

• СТ: паклитаксел — 175 мг/м² внутривенно + карбоплатин из расчета AUC 5-7,5 внутривенно;
• TP: паклитаксел — 175 мг/м² внутривенно + цисплатин — 75 мг/м² внутривенно;
• CP: цисплатин — 75-100 мг/м² внутривенно + циклофосф-амид — 750-1000 мг/м² внутривенно;
• СС: карбоплатин — из расчета AUC 5-7 (или 300-360 мг/м² внутривенно) + циклофосфамид — 500 мг/м² внутривенно.

Все курсы однодневные. Проводится 6 курсов химиотерапии по одной из схем с интервалом 3 нед. Предпочтение отдается режиму паклитаксел + карбоплатин, который можно проводить амбулаторно. Режим паклитаксел + цисплатин столь же эффективен, но требует госпитализации. Комбинация цисплатин + циклофосфан менее эффективна, чем две предыдущие, при использовании цисплатина в дозе 75 мг/м², но повышение дозы до 100 мг/м² позволяет добиться того же эффекта, что и при применении таксанов. Таким образом, схемой выбора является комбинация CP: цисплатин — 100 мг/м² + циклофосфамид — 750 мг/м².

В случае высокого уровня маркера СА 125 следует переходить на химиопрепараты II линии.

Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.

Химиотерапия по исходным схемам оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 мес. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.

В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, применяется паклитаксел в режиме монотерапии. В остальных случаях возможно применение доцетаксела, топотекана, гемцитабина, альтретамина, окса-липлатина, иринотекана, ифосфамида, липосомального доксо-рубицина, перорального этопозида, тамоксифена. Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.

Лучевая терапия. Возможности этого метода в лечении рака яичников ограничены особенностями его метастазирования, низкой радиочувствительностью и необходимостью облучения больших объемов тканей из-за значительной распространенности опухолевого процесса у большинства первичных больных. Лучевая терапия используется в качестве адъювантного метода после хирургического или химиохирургического лечения.

После радикальных операций она традиционно применяется у больных неэпителиальным раком яичников (дисгерминома, гранулезоклеточная опухоль и пр.).

По современным представлениям, лучевая терапия показана также и больным с высокодифференцированными эпителиальными опухолями яичников. Она рекомендуется после операции в качестве единственного адъювантного метода при раке яичников IB, IIA и IIB стадий. Лечение больных III стадии, а также IС и IIC стадий с этих позиций должно осуществляться в такой последовательности: радикальная операция, лучевая терапия, курсы «профилактической» химиотерапии.

При низкодифференцированных эпителиальных опухолях после радикальных операций предпочтительнее использование лекарственного метода лечения.

При раке яичников I-II стадий рациональным объемом лучевого воздействия является область малого таза, а при неэпителиальных опухолях яичников — и область поясничных лимфоузлов. В случаях рака яичников III стадии необходимо облучение всей брюшной полости, что чревато серьезными лучевыми осложнениями. Поэтому многие специалисты в качестве адъювантного метода после операции у всех больных эпителиальным раком по-прежнему используют лекарственную терапию.

Нерадикально оперированным больным распространенным раком яичников (III-IV стадии) после проведения 6 курсов полихимиотерапии назначают облучение всей брюшной полости или прицельно резидуальных опухолевых очагов.

Дистанционная лучевая терапия осуществляется на линейных ускорителях и бетатронах разовой дозой 1,5-2 Гр, 5 раз в неделю. Суммарные поглощенные дозы на малый таз и зону поясничных лимфоузлов составляют 40-45 Гр, на брюшную полость — 22,5-25 Гр.

Облучение брюшной полости противолежащими полями отличается плохой переносимостью и высокой частотой осложнений. Поэтому предлагается применение четырех противолежащих полей, методики подвижных полей или «смещающихся полос», различных схем суточного дробления дозы.

Лучевая терапия, обычно в сочетании с лекарственным методом, используется при лечении рецидивов рака яичников, в том числе после повторной операции (second look). План лечения при этом составляется индивидуально.

Гормонотерапия. Ограничена применением синтетических прогестагенов и антиэстрогенов при эндометриоидной цистаденокарциноме яичников.

Прогноз. Прогностические факторы при эпителиальном раке яичников различны у больных с локализованными и распространенными формами. При I стадии неблагоприятными факторами являются низкий статус активности больной и высокая степень злокачественности опухоли (G3), при II стадии — наличие остаточной опухоли после операции и высокая степень ее злокачественности (G3). В случаях рака яичников III-IV стадий низкие показатели выживаемости обусловливаются большим объемом первичной и остаточной опухоли, а также возрастом пациентки после 65 лет.

Отдаленные результаты у больных раком яичников I стадии составляют 72,8-80%, II стадии — 46,3-78%, III стадии — 14-43%, IV стадии - 0-7%.