Признаки степени «зрелости» шейки матки

АКУШЕРСТВО

И

ГИНЕКОЛОГИЯ

Краткое пособие

по практическим умениям

Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек

Санкт-Петербург 2001

УДК 618.1/.7(06)

Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА, 2001. - 116 с.

Настоящее издание содержит материалы, необходимые студентам VI курса при подготовке к государственному экзамену по специальности «акушерство и гинекология». Основное внимание в пособии уделено практическим навыкам, которыми студенты должны владеть по окончании медицинского вуза.

Пособие также необходимо студентам IV и V курсов, клиническим ординаторам врачам-интернам, врачам общей практики (семейным врачам) и начинающим акушерам-гинекологам

Пособие составили сотрудники кафедры акушерства и гинекологии №1 СПБГМА им И.И. Мечникова (зав. кафедрой - проф. Д.Ф. Костючек): доценты Р.К. Рыжова, Е Л Неженцева, Л И Головина и ассистенты О.Д. Буторина, К.А. Захаров, В.В. Кропанева, М Г Мирошниченко, С Э Покровский, Е.А. Рукояткина, Н.П. Смирнова.

© Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова 2001

ВВЕДЕНИЕ

Создание краткого пособия имело целью предложить студентам конкретные материалы, изучение которых позволит им закрепить свои знания и практические умения по курсу «акушерство и гине­кология».

Пособие составлено на основании многолетнего практического и педагогического опыта сотрудников кафедры и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 04.01.00 «лечебное дело».

Раздел «Акушерство» охватывает вопросы диагностики бере­менности в ранние и поздние сроки, обследования беременной и состояния плода, ведения физиологических родов и послеродового периода. Представлены клинические и лабораторные критерии ди­агностики физиологических и патологических состояний во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Приводятся прин­ципы терапии развившихся осложнений с указанием конкретных схем применения лекарственных препаратов. Лаконично излагается последовательность действий врача-акушера при оказании неот­ложной помощи беременной, роженице, родильнице и новорож­денному.

В разделе «Гинекология» основное внимание уделено вопросам диагностики гинекологических заболеваний и планам обследования больных. Приводятся клинические и лабораторные критерии для обоснования диагноза и конкретные схемы лечения наиболее рас­пространенных гинекологических заболеваний. Кратко излагается последовательность действий врача-гинеколога при выполнении некоторых гинекологических операций. Представлены схемы со­временных методов контрацепции.

Надеемся, что настоящее пособие облегчит студентам медицин­ских вузов процесс освоения практических навыков, а молодым специалистам поможет успешно их использовать в практическом акушерстве и гинекологии.

 

Раздел 1. АКУШЕРСТВО

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. В ранние сроки беременность устанавли­вают на основании сомнительных и вероятных признаков, в позд­ние сроки - на основании достоверных признаков. К сомнительным признакам беременности относятся:

- диспепсические нарушения;

- функциональные изменения нервной системы;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятными признаками беременности являются:

- прекращение менструаций;

- увеличение молочных желез и появление молозива;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при осмотре с помощью зеркал);

- изменение величины, формы и консистенции матки, выявляе­мые при гинекологическом исследовании.

Достоверными признаками беременности и служат:

- определение частей плода (с 25-26-й недели);

- выслушивание сердцебиения плода (с 19-20-й недели).

При диагностике беременности используют следующие лабора­торные методы:

- кольпоцитологическое исследование (лютеиновый тип мазка);

- измерение ректальной температуры (превышает 37 °С);

- радиологическое и иммуноферментное определение в сыво­ротке крови или моче хорионического гонадотропина и его титра;

- ультразвуковое исследование.

Определение срока беременности проводится на основании:

- даты последней менструации;

- даты первого шевеления плода;

- размеров матки (по данным первой ранней явки в женскую консультацию);

- данных УЗИ;

- высоты стояния дна матки и величины окружности живота.

Размеры матки можно определить при бимануальном исследо­вании и на основании высоты стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

5-6 нед - матка чуть больше нормы, размером с куриное яйцо.

8 нед - матка размером с гусиное яйцо.

10 нед - матка размером с женский кулак.

12 нед - матка размером с мужской кулак, дно ее находится на уровне верхнего края лона.

14 нед - дно матки на 2 поперечных пальца выше лона.

16 нед - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном.

20 нед - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка.

24 нед - дно матки на уровне пупка

28 нед —дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка.

32 нед - дно матки стоит посередине между пупком и мечевид­ным отростком, пупок начинает сглаживаться, окружность живота (ОЖ) на уровне пупка - 80-85 см, высота стояния дна матки (ВСМ) - 28-30 см.

36 нед — дно матки поднимается до мечевидного отростка и ре­берных дуг (наивысший уровень стояния дна матки), ОЖ на уровне пупка - 90 см, ВСМ - 32-34 см, пупок сглажен.

40 нед - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, ОЖ - 95-98 см, ВСМ - 28-32 см, пупок выпячивается.

Продолжительность физиологически протекающей беременно­сти составляет 280 ± 14 дней.

Вычисление срока родов проводят по формуле Негеле: от даты последней менструации вычитают 3 мес. и прибавляют 7 дней.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

- менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

- половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

- гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

- генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

- течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

- антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

- исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

- distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

- distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней' подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

- distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

- conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отростком V поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

- прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

- поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

- ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

- индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

- высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода— отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

- осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

- исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

- влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

- влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

- шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

- матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

- придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

- сводов влагалища (высокие, свободные);

- костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

- влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

- шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

- плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Таблица 1

ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ

Подготовка беременной к родам исключает коррекцию сомати­ческой патологии, своевременную диагностику и лечение осложне­ний беременности, психопрофилактические занятия и подготовку шейки матки к родам. Она должна проводиться с учетом индивиду­альных особенностей беременной, срока беременности, акушерских показаний и сопутствующей соматической патологии.

Подготовка шейки матки к родам необходима для родоразрешения через естественные родовые пути. При физиологическом тече­нии беременности родовые пути достигают своей «зрелости» к 39-40-й неделе беременности и не требуют медикаментозной подго­товки.

Подготовка женщины во II триместре проводится с целью пре­рывания беременности в связи с соматической патологией и врож­денными пороками развития плода, по социальным показаниям. В III триместре беременности подготовка мягких родовых путей про­водится для досрочного родоразрешения, которое показано при ан­тенатальной гибели плода, хронической гипоксии плода с синдро­мом задержки его внутриутробного развития, нарастании симптомов гестоза, ухудшении состояния плода в случае иммуноконфликтной беременности, сахарном диабете и декомпенсации соматической патологии беременной.

При доношенной беременности подготовка шейки матки необ­ходима при «незрелых» родовых путях, тенденции к перенашиванию беременности, а также по совокупности акушерских показаний.

Противопоказаниями для подготовки шейки матки к родам, независимо от срока беременности, являются: опухоли любой локализации, рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, миома матки, узкий таз.

При подготовке шейки матки к родам используют следующие схемы.

Схема 1. Сочетанное применение спазмолитиков и эстрогенов (в течение 7-10 дней перорально или внутримышечно, можно амбулаторно):

Tab. Nospani (no 0,04 г 3 раза в день) или

Sol. Nospani (2 мл 2 % раствора 1-2 раза в день)

Tab. Papaverini hydrochloridi (по 0,04 г 3 раза в день) или

Sol. Papaverini hydrochloridi (2 мл 2 % раствора)

Tab. Halidori (по 0,1 г 3 раза в день) или

Sol. Halidori (2 мл 2,5 % раствора)

Sol. Gangleroni (2 мл 1,5 % раствора)

Tab. Spasmolytini (по 0,1 г 3 раза в день)

Sol. Folliculini (2 мл 0,1 % раствора 1-2 раза в день)

Свечи с красавкой (1 свеча на ночь).

Схема 2. Использование сигетина в сочетании с глюкозой (одномоментно или капельно, в течение 7-10 дней):

Sol. Sygethini (4-6 мл 1 % раствора) Sol. Sygethini (20 мл 1 % раствора)

Sol. Glucosi (20 мл 40 % раствора) Sol. Glucosi (200 мл 5 % раствора)

Схема 3. Введение в цервикальный канал ламинарий - лиофизированных морских водорослей. Вводят от 1 до 5 ламинарий на 10-12 ч, обычно проводят 2-3 процедуры через 24 ч.

Схема 4. Сочетанное применение β-адреномиметиков, блокаторов кальциевых каналов и кортикостероидов в течение 3-6 дней (с обязательным контролем АД, частоты пульса беременной и сердцебиения плода).

β -адреномиметики (гинипрал, партусистен, бриканил, алупент):

Tab. Giniprali (no 0,5 мг 3 раза в день) или

Sol. Giniprali (10 мкг - 2 мл в 200-400 мл изотонического раствора внутривенно медленно)

Блокаторы кальциевых каналов (финоптин, верапамил, изоптин, нифедипин, коринфар и др.):

Tab Finoptini (no 40 мг 2-3 раза в день за 20-30 мин до приема или внутривенного введения (β-адреномиметика)

Кортикостероиды (после 3-дневного сочетанного применения β-адреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов):

Tab. Dexamethasoni (по 0,5 мг 4 раза в день)

Susp. Hydrocortisoni (5 мл в 100-200 мл изотоническою раствора внутри пенно капельно)

Схема 5. Использование простагландинов Е₂ или F_2α (внутри­венно или интрацервикально, в течение 3-5 дней). Противопоказа­ны при наличии рубца на матке, предлежания плаценты, узкого та­за, многоводия, многоплодия

Препараты простагладина Е₂:

Sol. Prostini E₂ (0,5 мл 1 % раствора) или

Sol. Prostenoni (5 мл 0,1 % раствора в 400 мл изотонического раствора 8-12 капель в минуту)

Gel. Prostini E₂ (1 мг) или

Gel. Prepidili (0,5 мг, в задний свод влагалища или интрацервикально)

Препараты простагландина F_2α:

Sol. Ensaprost (l мл 0,1 % раствора) или

Sol. Dinoprosti (1,5 мл 0.5 % раствора в 400 мл изотонического раствора)

Cerviprost (0.5 мг в геле, в задний свод влагалища или интрацервикально)

Ensaprost (1 мл 0,5 % раствора в геле или 4 мл 0,5 % раствора на губке или тампоне, в задний свод влагалища)

При подготовке беременной к родам применяют также физио­терапевтические методы: воздействие на шейку матки ультразву­ком с фолликулиновым гелем с помощью аппарата «Гинетон» (3-5 процедур продолжительностью по 1—2 мин); анодическую гальва­низацию головного мозга (5—6 процедур); иглорефлексотерапию.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматиче­ской патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с опре­делением предполагаемой массы плода и уточнением срока бере­менности. Беременная с доношенной беременностью может предъ­являть жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регу­лярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее иссле­дование, при котором необходимо оценить:

- развитие наружных половых органов;

- емкость влагалища;

- структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сгла­жена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

- соответствие структурных изменений шейки матки длитель­ности и характеру схваток;

- целость или отсутствие плодного пузыря, количество перед­них вод, цвет их при излитии;

- характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

- емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, ес­ли достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и со­ставляется план ведения родов (первого, второго и третьего перио­дов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее ве­роятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следу­ет провести.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватка­ми и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом пе­риоде родов:

- постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;

- каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, опре­деляют его частоту, ритм и звучность тонов;

- постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.

При физиологическом течении родов все эти данные регистри­руются в истории родов каждые 2 ч.

При наблюдении за схватками обращают внимание на поведе­ние роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень рас­слабления матки между схватками.

В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и ма­лоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усили­ваются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородя­щих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - меньше.

Основная задача акушерки в период раскрытия - оценить эф­фективность родовой деятельности. Активность родовой деятель­ности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предле­жащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскры­тия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторно­родящих - 1,5-2 см/ч.

Степень раскрытия маточного зева можно определить с помо­щью наружных приемов (способы Шатц - Унтербергера и Рого­вина - Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц - Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высо­те схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. При­меняя способ Роговина - Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного по­казателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.

Динамика раскрытия маточного зева определяется при повтор­ном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч по­сле поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:

- изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и по­датливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податли­вые, малоподатливые, ригидные);

- целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;

- характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу в перио­де раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Лео­польда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде рас­крытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в уз­кую часть).

В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером вы­делений из половых путей. Может иметь место:

- излитие светлых околоплодных вод (раннее - при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное - при большей степени раскрытия);

- отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (сим­птом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);

- появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты).

Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики рас­крытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу

Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:

- необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;

-исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;

- появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью оп­ределения дальнейшей тактики ведения родов);

- отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появле­ние кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);

- необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к пе­реходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).

Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:

- наличие плоского плодного пузыря и многоводие;

- слабость родовой деятельности;

- патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;

- раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;

- неполное предлежание плаценты и кровотечение при голов­ном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологи­ческом течении родов в периоде изгнания головка находится на та­зовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым род­ничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продол­жающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:

- постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;

- после каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;

- оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помо­щью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предле­жащей части - визуально.

Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.

Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.

Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индиви­дуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный на­бор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца

2. К приему родов приступают при прорезывании головки пло­да. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществ­ляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвиже­ние головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.

3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыха­нии роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разги­бают, освобождая ее от тканей промежности.

4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оття­гивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывает­ся заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс

5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и на­правляют туловище плода кверху. Рождение нижней части тулови­ща происходит без затруднений.

При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием про­межности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:

-угрожающий разрыв промежности (истончение тканей про­межности, их побледнение, отек);

- «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);

- укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компен­сированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);

- гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, на­чавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);

- преждевременные роды (с целью уменьшения родового трав­матизма).

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

- оценить общее состояние роженицы;

- определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

- выпустить мочу с помощью катетера;

- следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);

- выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шре­дера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфель­да, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контакт­ный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пупо­вины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.

После появления признаков отделения плаценты выделяют по­след, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными прие­мами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем не­обходимо:

- осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

- измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

- оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;

- приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем после­родовом периоде.

Ранние токсикозы беременных

Ранний токсикоз - это комплекс изменений в органах и систе­мах материнского организма в результате нарушений процессов адаптации, связанных с развитием внутриутробного плода Чаще всего наблюдается до 12-16 нед беременности

Наиболее часто отмечаются следующие клинические формы ранних токсикозов беременных: рвота беременных; слюнотечение; дерматозы и дерматиты

К группе повышенного риска развития ранних токсикозов отно­сятся женщины с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно печени, с астеноневротическим синдромом и эндокринопатиями, а также беременные с осложненным аллергологическим анамнезом и юные первородящие

Рвота беременных может быть проявлением не только раннего токсикоза, но и различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, обостряющихся во время беременности Степень тяжести рвоты беременных, как клинической формы, определяется частотой рвоты в течение дня (табл. 2).

Слюнотечение наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении используют схемы лечения рвоты беременных средней тяжести (см. табл. 2), включая применение индифферентных мазей для профилактики хейлита

Дерматиты и дерматозы. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных, реже развиваются экзема и заболевания кожи, связанные с герпетической инфекцией. Терапия проводится после обследования беременной и консультации у дерматолога Ле­чение включает седативные и антигистаминные препараты, антиоксиданты, при герпетической инфекции назначают ацикловир.

Таблица 2

Невынашивание беременности

Понятие невынашивания беременности включает: самопроиз­вольный выкидыш в ранние и поздние сроки беременности, прежде­временные роды и замершую беременность. Для каждого триместра беременности имеют значение определенные факторы риска.

Основными причинами прерывания беременности в I тримест­ре являются:

- генетические факторы;

-эндокринные: нарушения функции яичников, сахарный диа­бет, заболевания щитовидной железы и надпочечников;

- пороки развития матки;

- соматические и инфекционные заболевания матери, особенно латентно протекающие микоплазменные, хламидийные, вирусные, токсоплазменные, уреаплазменные и бактериальные инфекции мочевыводящих путей.

Во II триместре особую значимость в прерывании беременно­сти в сроки с 15 до 28 нед приобретают: истмико-цервикальная не­достаточность, миома и пороки развития матки, плацентарная не­достаточность, а также инфекционные заболевания и соматическая патология матери.

В III триместре первое место среди причин невынашивания беременности занимают причины, связанные с акушерской патоло­гией (гестозы, многоплодие, многоводие, аномалии прикрепления плаценты).

Обследование женщин с невынашиванием беременности в ана­мнезе следует начинать еще до наступления у них беремен­ности. Оно должно включать:

- обследование у терапевта с целью диагностики оч<