Тема №35: миома матки и Беременность

Задача №1

Больная 56 лет поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Постменопаузальный период 6 лет. В анамнезе - миома матки малых размеров. Последнее посещение гинеколога 5 лет назад.

11. Поставьте диагноз.

12. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

13. Как исключить онкологию?

14. Дополнительные обследования?

15. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Подозрение на рак эндометрия. Миома матки.

2. В анамнезе - миома матки малых размеров, кровяные выделения из половых путей.

3. Раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.

4. Общеклиническое обследование, УЗИ органов малого таза, гистероскопия.

5. Лечение в зависимости от данных гистологии.

 

Задача №2

Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки, размерами соответствующей 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт ст. Нb – 76 г/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Объем оперции.

Эталон ответа:

1. Множественная миома матки больших размеров. Анемия.

2. Слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт ст. Нb – 76 г/л.

3. УЗИ, обследование шейки матки (кольпоскопия, мазки на онкоцитологию), аспират из полости матки на цитологию.

4. Противоанемическая терапия. Оперативное лечение за 3-4 дня до следующей менструации.

5. Надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии патологии шейки матки) или экстирпация матки без придатков.

 

Задача № 3

Больная 45 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Обследована. Патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено. Рекомендована консультация гинеколога.

Менструации с 11 лет, установились сразу, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года менструации стали обильными, в течение 7 дней.

Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 2: 1 роды, 1 аборт, без осложнений.

У гинеколога наблюдалась нерегулярно. При гинекологическом исследовании при помощи зеркал выявлена рубцовая деформация шейки матки, эктропион, увеличение шейки матки в объеме. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании матка увеличена до 14 недель беременности, со множеством узлов по передней стенке, разного диаметра, один из узлов в диаметре» 8 см. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения слизистые, умеренные.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Дополнительные методы диагностики.?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Как исключить онкологию?

Эталон ответа:

1. Множественная миома матки. Эктропион шейки матки. Рубцовая деформация шейки матки.

2. При гинекологическом исследовании при помощи зеркал выявлена рубцовая деформация шейки матки, эктропион, увеличение шейки матки в объеме. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании матка увеличена до 14 недель беременности, со множеством узлов по передней стенке, разного диаметра, один из узлов в диаметре» 8 см. Придатки не пальпируются.

3. УЗИ органов малого таза. Кольпоскопия и биопсия шейки матки. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Общеклиническое обследование.

4. Экстирпация матки, вопрос о придатках решить интраоперационно.

5. Раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.

 

Задача № 4

Больная 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Менструации с 10 лет, по 5 дней, через 21 день, умеренные, безболезненные. Последний год - менструации по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами, без осложнений. Впервые, 6 лет назад, была обнаружена миома матки величиной до 6-7 недель беременности. В последний год стала отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад миома соответствовала 9-недельному сроку беременности. Данные объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейка матки чистые, при двуручном исследовании: матка - до 12-недельного срока беременности, бугристая, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения кровяные, умеренные.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Дополнительные методы диагностики.?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Дифференциальный диагноз?

Эталон ответа:

1. Множественная миома матки.

2. Последний год - менструации по 7-10 дней, обильные. 6 лет назад, была обнаружена миома матки величиной до 6-7 недель беременности. В последний год стала отмечать ухудшение самочувствия, слабость после окончания менструации. Полгода назад миома соответствовала 9-недельному сроку беременности. При двуручном исследовании: матка - до 12-недельного срока беременности, бугристая, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения кровяные, умеренные.

3. Кольпоскопия, УЗИ органов малого таза. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание.

4. Консервативная миомэктомия.

5. Дифференцировать с аденомиозом, опухолью яичника.

 

Задача № 5

Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: Наследственность не отягощена. С 45 лет отмечает повышение АД до 170/100, в крови уровень сахара - 7 ммоль/л. Вес – 95 кг, рост - 158 см. Менструации с 15 лет, по 5–6 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные. Последняя нормальная менструация - 2 года назад, в течение последних лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативное лечение не проводилось из–за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9-недельного срока беременности плотная бугристая матки, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала - умеренные кровянистые выделения. В стационаре произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Соскобы направлены на гистологическое исследование, при котором выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Как исключить онкологию?

Эталон ответа:

1. Миома матки. Ожирение П ст. Сахарный диабет. Гипертоническая болезнь.

2. В течение последних лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9-недельного срока беременности плотная бугристая матки, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала - умеренные кровянистые выделения.

3. Общеклиническое, включая биохимические анализы крови, определение уровня сахара в крови и моче, консультация терапевта, УЗИ органов малого таза.

4. Экстирпация матки с придатками.

5. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Соскобы направить на гистологическое исследование.

Задача №6

Больная 47 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Менструации с 12 лет, по 7 дней, через 21 день, умеренные, безболезненные. В последний год менструации - по 7–10 дней, обильные, со сгустками, болезненные. Половая жизнь с 30 лет. Было 3 беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья – операцией по поводу правосторонней трубной беременности.

Объективно: состояние удовлетворительное, PS – 100 уд/мин, АД – 120/80 мм рт ст. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. На шейке матки на передней губе гиперемия до 3 см в диаметре, при дотрагивании не кровоточит.

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование: шейка матки конической формы, движения за шейку безболезненные. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, неоднородной консистенции. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, умеренные.

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Как исключить онкологию?

Эталон ответа:

1.Миома матки. Эктопия шейки матки.

2. Дифференцировать с аденомиозом.

3. Кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, общеклиническое обследование.

4. Оперативное лечение – экстирпация матки. Вопрос о придатках матки решить интраоперационно.

5. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Соскобы направить на гистологическое исследование.

 

Задача № 7

Больная 37 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей.

В течение последних 2-х лет у больной менструации стали по 7-8 дней, болезненные. После менструации появляются слабость, головокружение.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. PS – 90 уд/мин, АД – 115/75 мм рт ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые, выделения кровянистые, незначительные. При двуручном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку чувствительные. Матка - до 10-11 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Придатки без особенностей. Своды глубокие.

В анализе крови: гемоглобин 82 г/л лейкоциты 7,8´10⁹ л, СОЭ – 5 мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Как исключить онкологию?

Эталон ответа:

1. Миома матки. Аденомиоз. Анемия.

2. В течение последних 2-х лет у больной менструации стали по 7-8 дней, болезненные. После менструации появляются слабость, головокружение. Кожные покровы бледные. PS – 90 уд/мин, АД – 115/75 мм рт ст. Живот умеренно болезненный в нижних отделах. Матка - до 10-11 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная.

3. Антианемическая терапия, УЗИ органов малого таза. Гистероскопия.

4. Возможно консервативное лечение, при отсутствии эффекта – оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки без придатков, консервативная миомэктомия или эмболизация маточных артерий).

5. Раздельное диагностическое выскабливание. Соскобы направить на гистологическое исследование.

Задача №8

Женщина 36 лет направлена в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л). В анамнезе 2 беременности, закончившиеся 2 срочными родами без осложнений. Контрацепция – барьерная. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, нормальных размеров, зев закрыт. Тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные.

Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Лечение?

5. Профилактика данного заболевания?

Эталон ответа:

1. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Хроническая постгеморрагическая анемия II степени.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, гемостазиограмма, УЗИ органов малого таза, кольпоскопия и цитология мазков с шейки матки, гистероскопия с фракционным выскабливанием слизистой матки.

3. Аденомиозом, патологией эндометрия, патологией шейки матки, гормонпродуцирующей опухолью яичника, заболеваниями крови.

4. Показано оперативное лечение, при отказе больной от оперативного лечения возможна эмболизация маточных артерий.

5. Своевременная диагностика и лечение гормональной дисфункции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, контрацепция КОК, ежегодно проведение профилактических осмотров с УЗИ гениталий.

 

Задача №9:

К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка 44 лет с жалобами на чувство тяжести в нижних отделах живота. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, месячные регулярные, через 28-30 дней по 3-4 дня, безболезненные. Имела 2 беременности, закончившиеся срочными родами без осложнений. В течение 5 лет состоит на «Д»-учете в ж/к по поводу миомы матки, лечения не получала. Последний раз осматривалась гинекологом год назад, увеличение размеров матки соответствовало 6 недельной беременности. Соматически здорова.

При проведении гинекологического осмотра: в зеркалах – слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, бугристое, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные, безболезненные.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Лечение?

5. Какова профилактика данного заболевания?

 

Эталон ответа:

1. Быстрорастущая миома матки.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов матки и миоматозных узлов, кольпоскопия и цитология мазков с шейки матки, гистероскопия с фракционным выскабливанием слизистой матки.

3. Аденомиозом, раком эндометрия, раком шейки матки, трофическими нарушениями в миоматозных узлах, саркомой матки, беременностью.

4. Оперативное лечение в объеме гистерэктомии.

5. Своевременная диагностика и лечение гормональной дисфункции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, контрацепция КОК, ежегодно проведение профилактических осмотров с УЗИ гениталий, адекватное и своевременное лечение миомы матки, избегать стрессовых ситуаций и инсоляций.

 

Задача №10

В ж/к обратилась пациентка 42 лет с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, учащенное мочеиспускание малыми порциями. Из анамнеза: месячные регулярные, через 30-32 дня, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся срочными родами. Контрацепция – фарматекс. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает, у гинеколога на проф. осмотре последний раз была 3 года назад.

При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки рубцоводеформирована старыми невосстановленными акушерскими разрывами, выделения слизистые. Вагинально: матка увеличена до 6-7 недель беременности, по передней стенке матки близко к ее перешейку определяется плотное опухолевидное образование с четкими контурами до 6 см в диаметре, безболезненное. При смещении тела матки образование смещается вместе с маткой. Придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие безболезненные.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования позволят обсуждать вопрос о лечении?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Лечение?

5. Реабилитационные мероприятия?

 

Эталон ответа:

1. Субсерозная миома матки с нарушением функции соседних органов.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов матки и миоматозного узла, УЗИ почек, кольпоскопия и цитология мазков с шейки матки, симптом «пулевых щипцов», лапароскопия, КТ малого таза, цистоскопия.

3. С опухолью яичника, опухолью кишечника или мочевого пузыря.

4. Оперативное лечение в объеме гистерэктомии.

5. Прием поливитаминов и препаратов железа курсами (2-3 курса), гинекологический сбор, седативные препараты. Решить вопрос о необходимости ЗГТ.