Тема №14: Переношенная беременность

Задача №1.

В дородовом отделении находится беременная 34 лет. В анам­незе роды плода массой 4500, 3 мед аборта, 2 самопроизвольных выкидыша в 25 и 22 нед. Жалоб нет. Соматически здорова.

Объективно: рост 163 см, вес 65 кг. А/Д 120/80, 115/80 мм рт. ст. Матка соответствует сроку 42 нед. беременности, в нормальном тонусе. Шевеление плода ощущается в 18 нед., сердцебиение выслушивается, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, отклонена кзади. Наружный зев размягчен, пропускает 2 пальца. Выделения в умеренном количестве, белые.

Анализы крови, мочи – без патологических изменений, в мазке из влагалища: лейкоциты – 10-12 в п/з, клетки плоского эпителия, палочки.

1. Диагноз

2. Акушерская тактика

3. Причины перенашивание беременности?

4. Запоздалые роды- это?

5. Дайте определение переношенной беременнсти?

Эталон ответа:

1. беременность 42 недель, ОАА. Ожирение. Привычное невынашивание беременности.

2. Родоразрешение путем кесарево сечения

3. Отсутствие родовой доминанты, эндокринные заболевания, плацентарная недостаточность, маловодие, пороки развития плода.

4. Роды в сроке 41-42 нед нормальным плодом

5. Срок беременности 42 нед и более с признаками перезрелости плода

Задача №2

В дородовое отделение поступила первобеременная 24 лет. Срок беременности 42-43 недели. Встала на учет в женской консультации в сроке беременности 8—9 недель. Жалобы на нерегулярные ноющие боли в животе и пояснице в течение 10 дней, ухудшение шевеления плода.

Объективно: рост 164 см, вес 73 кг. А/Д 115/80, 120/80 мм рт. ст. Отеков нет. Размеры таза: 25—27—30—20 см. ВДМ 39 см, окр. живота 103 см. Положение плода продольное, предлежит голов­ка, слегка прижата ко входу в таз. Подвижность плода ограниче­на. Сердцебиение приглушено, 132 уд. в минуту, слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка в центре таза, длиной 2,5 см, наружный зев мягкий, пропускает палец, внутренний, плотный, закрыт. Плодный пузырь цел, головка плода слегка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Выделения слизистые.

1. Диагноз?.

2. Акушерская тактика?

3. состояние плаценты при переношенной беременности?

4. дайте определение понятию «запоздалые роды перезрелым плодом»?

5. признаки перезрелого плода?

Эталон ответа

1. беременность 42-43 недели. Патологический прелиминарный период. Незрелая шейка матки. Крупный плод (4000 гр). ХВГП, декомпенсация

2. госпитализация, родоразрешение посредством кесарева сечения.

3. Петрификаты, утончение плаценты, участки полости

4. Роды после 42 недель беременности плодом с признаками перезрелости

5. Сужение швов на черепе, уплотнение костей черепа, отсутствие сыровидной смазки, мацерация кожи, оволосенение.

 

Задача №3

Роженица, 30 лет, беременность и роды I в 42 недели. Поступила в роддом в 20 часов, схватки начались в 16 часов, в настоящее время через 3-4 мин. по 40-45 сек.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД - 110/70 мм .рт. ст.

Размеры таза: 23-26-29-18,5 см.

Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 в мин., справа, выше пупка. Предполагаемый вес плода - 4000,0. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее средней толщины, податливые. Открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, вскрылся при исследовании, отошло 300,0 мл. светлых околоплодных вод. Предлежат ягодички - прижата ко входу в малый таз. Экзостозов и деформаций костей таза нет. Диагональная коньюгата - 12 см.

1. Диагнгоз?

2. Тактика?

3. Кольпоцитологические признаки переношенной беременности?

4. Наиболее частые осложнения запоздалых родов?

5. Осложнения переношенной беременности?

Эталон ответа

1. Запоздалые роды 1, 42 нед. Тазовое предлежание плода (чистое ягодичное). 1 период родов. Общеравномерносуженный таз, 1 степени. Крупный плод. ОАА: возрастная первородящая.

2. роды начать вести через естественные родовые пути. На фоне эффективного обезболивания. Под строгим контролем за развитием род. деятельности, в/утробным состоянием плода, вставлением и продвижением плода с функциональной оценкой таза (признаки Вастена и Цангейместера). При явлениях КУТ роды завершить операцией кесарево сечение (по показаниям: тазовое предлежание; крупный плод; КУТ; возрастная первородящая). Провести профилактику в/утробной гипоксии плода (40% - 20мл глюкозы + 5% - 5мл аскорбинки + 1мл кордиамина в/в)

3. преобладание поверхностных или промежуточных клеток, снижение количества ладьевидных клеток, повышение эозинофильного индекса, повышение количества слизи и лейкоцитов

4. дородовое и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности. Гипоксия плода, родовой травматизм, клинически узкий таз

5. Антенатальная гибель плода, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование

 

Задача №4

40 – летняя беременная женщина доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.

Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность - аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве.

Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура -36,5°С, пульс - 100 уд. в 1 мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в 1 мин., ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Шоковый индекс?

4. Признаки переношенной беременности?

5. Признаки перезрелости плаценты?

Эталон ответа

1. Срочные роды 7, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 период родов. Неполное (краевое) предлежание плаценты. Кровотечение (?). Геморрагический шок 1 степ. Внутриутробная гипоксия плода. ОАА: 7 беременностей, последняя - аборт)

2. при удовлетворительном состоянии роженицы – амниотомия (возможно прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения). При угрозе жизни роженицы (как в данном случае) – кесарево сечение. В родах провести лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в). В III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа).

3. Шоковый индекс = 1.1. Кровопотеря = 700-1300. При кровопотере от 1 до 1.5% от массы тела дефицит ОЦК рекомендуют замещать в пределах 150-180% кровозаменителями- реополиглюкин, желатиноль, NaCl, 70-100% из них гемотрансфузия.

4. На УЗИ признаки перезрелости плаценты, маловодие, у плода сужение швов на черепе, уплотнение костей черепа, отсутствие сыровидной смазки, мацерация кожи, оволосенение.

5. Петрификаты, утончение плаценты, участки полости

Задача №5

Первородящая 30 лет. Беременность 1-я, 41-42 нед.

За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Т - 36,7°С, пульс - 80 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения, АД - 110/60 мм. рт. ст.,. Размеры таза: 26-26-31-17,5 см. Положение плода продольное, 1 позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 уд.1 мин., аритмичное.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие зева 4 см., плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная конъюгата - 10 см.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Признаки переношенной беременности по данным амниоцентеза?

4. Ошибка врача женской консультации?

5. Способы родовозбуждения?

Эталон ответа

1. Запоздалые роды 1, 41-42 нед. Головное предлежание. 1 позиция. 1 период родов. Раннее излитие околоплодных вод Выпадение петли пуповины. Плоскорахитический таз 1степ (т.к. d.spinarum (в N 25-26) = d.cristarum (в N 28-29) и уменьшена c.externa (в N 20-21). Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. ОАА: возрастная первородящая.

2. при живом плоде экстренное кесарево сечение (показания: выпадение пуповины + плоскорахитический таз 1 степ. + гипоксия плода) + провести лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в) + в III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа). Или наркоз → плодоразрушающая операция (т.к. длительный безводный период, нельзя делать кесарево сечение т.к. в этом случае нужно будет удалять инфицированную матку)?

3. Снижение осмотичности, повышение креатинина, мочевины, молочной кислоты и белка, снижение концентрации глюкозы

4. Направление в родильный дом в 40-41 нед беременности

5. Медикаментозное, немедикаментозное, оперативное и смешанное

Задача №6

38-летняя беременная была доставлена в тяжелом состоянии. Беременность 41-42 недели. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., ВДМ - 37 см. Два часа тому назад появились потуги и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т- 35,6°С, пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Ошибка врача женской консультации

4. Вероятная причина осложнения?

5. Прогноз для матери?

Эталон ответа

1. Запоздалые роды, 41-42нед. Роды 3 в срок. Головное предлежание. 2 период родов. В/утробная гибель плода. Разрыв матки. Геморрагический шок 2 степ. ОАА: самопроизвольные выкидыши, многорожавшая.

2. Шоковый индекс = 120/90 = 1.3. Объем инфузионной терапии включает 150-180% кровезаменителей, из них 70-100% гемотранфузии. Наркоз. Лапаротомия. Удаление матки без придатков

3. Направление на госпитализацию в 40-41 нед беременности

4. Клинически узкий таз

5. сомнительный

Задача №7

Первородящая 35 лет поступила в родильное отделение через 10 часов после начала схваток. Околоплодные воды не отходили. Беременность 41 неделя, протекала без осложнений. Таз нормальных размеров. Положение плода продольное, II позиция, предлежащая головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода справа на уровне пупка 136 уд. в 1 мин., ритмичное, отчетливое. Схватки короткие, слабые, по 25-30 сек., через 8-10 мин. В течение последующих 2-х часов родовая деятельность остается прежнего характера.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края зева толстые, открытие зева - 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается, деформаций костей таза нет.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Медикаментозное родовозбуждение?

4. Факторы риска перенашивания беременности?

5. Осложнения переношенной беременности?

Эталон ответа

1. Запоздалые роды. 1, 41 нед. Головное предлежание. 2 позиция. 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Возрастная первородящая.

2. 1) Амниотомия.

2) Эстрогены - с целью сенсибилизации матки к воздействию окситоцитических средств (20 тыс.-30 тыс. р-ра фолликулина или 0,1% р-ра эстрадиол-пропината, 1,0-2 % синестрола). Энергетические вещества (40%-40,0 глюкозы, аскорбинка 5%-5,0, АТФ – 1,0 кокарбоксилаза 100 мл, глюконат кальция 10%-10,0). Через 1-2 часа после создания гормонального и энергетического фона показано проведение родостимуляции или родоусиления.

3) Sol.Oxytocini 1ml (5ЕД) развести в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в кап по 5-6 кап/мин 30 минут, прибавляя каждые 5-10 минут по 5 кап, и доводят скорость введения до 40 кап/мин;

4) Роды вести через естественные родовые пути под строгим контролем за развитием род.деятельности, вставлением и продвижением головки плода по родовым путям, в/утробным состоянием плода. На фоне адекватного обезболивания. В родах провести профилактикув/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в) + в III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа).

3. утеротоники, дозревание шейки матки

4. возраст 35 лет и старше, эндокринная патология, психоэмоциональные перегрузки

5. Антенатальная гибель плода, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование

Задача №8

Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. После консультации гинеколога высказано предположение о наличии у больной хориокарциномы

1. Определение хориокарциномы

2. Клиника хориокарциномы

3. диагносстика

4. Лечение

5. прогноз

Эталоны ответа

1. Хориокарцинома - злокачественное новообразование, развившееся из клеток хориона (трофобласта).

2. Клиника хориокарциномы: ациклические кровотечения (гнойные кровянистые выделения); снижение Hb, повышение температуры тела; раннее метастазирование (в легкие – кровохарканье, влагалище, мозг, печень, почки). Объективно: увеличенная, узловатая матка, во влагалище метастазы в виде сине-багровых узлов. Наиболее часто развивается после пузырного заноса. Возможна связь с маточной или эктопической беременностью. Образование тека-лютеиновых кист яичников.

Возможная эктопическая локализация хорионкарциномы – средостение.

Хориокарцинома построена из клеток Лангханса.

3. Метод диагностики хориокарциномы: увеличение ХГТ; диагностическое выскабливание полости матки (атипич. клетки цито- и синцитотрофобласта); ангиография (контроль эффективности лечения).

4. Основной метод лечения хориокарциномы: моно- и полихимиотерапия: метотрексат, 6-меркаптопурил 2-3 мг/, луч.тер. При неэффективности – оперативно – экстирпация матки с придатками.

Наиболее информативный диагностический метод оценки эффективности лечения трофобластической болезни: определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и/или моче в динамике.

5. сомнительный

Задача №9

Роженица находится в третьем периоде родов, роды срочные 40-41 нед. 10 минут назад родился плод массой 4000 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей, признаки отделения плаценты отсутствуют.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Хирургическое родовозбуждение?

4. Причина возникшей патологии?

5. Критерии переношенной беременности?

Эталон ответа

1. Беременность 1, 39-40 нед. Роды 1, срочные. 3 период родов. Частичное или плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

2. Окситоцин 1 мл в шейку матки. Если нет признаков отделения плаценты, то наркоз и ручное отделение плаценты (если плотное прикрепление (placenta adhaerens), то отделить, если истинное ее приращение (accretio placentae), то оперативно (надвлагалищная ампутация/экстирпация матки без придатков).

3. амниотомия

4. маточные (воспалительные, частые медицинские аборты, новообразование, рубцевание эндометрия)

5. срок 42 нед и более, признаки перезрелости плаценты, перезрелый плод.

Задача №10

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в I периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность IV, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Немедикаментозное родовозбуждение?

4. Профилактика переношенной беременности?

5. Профилактика осложнений родов?

Эталон ответа

1. О какой патологии идет речь? Беременность 4, 39-40 нед. 1 период родов. Совершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2 степени. ОАА.

2. экстренная нижнесрединная лапаротомия. Извлечение плода из брюшной полости. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Коррекция ОЦК

3. игло, рефлексо- и лазерорефлексотерапия, физические упражнения.

4. Общеоздоровительные мероприятия при планировании беременности, лечение сопутствующих патологий, правильное ведение беременности

5. Своевременная профилактика и диагностика патологии беременности, правильное ведение беременной женщины, своевременная госпитализация и родоразрешение.