Тема №13: Невынашивание беременности – алгоритмы, диагностики и лечения

Задача №1.

Первобеременная 27 лет, поступила с жалобами на ноющие внизу живота боли и незначительные кровянистые выделения. Последняя менструация была 3 месяца тому назад. Несколько дней назад перенесла ангину с повышением Т до 38. При осмотре состояние удовлетворительное, Т=37, отмечается небольшая гиперемия небных дужек. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Влагалищное исследование: наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Незначительные сукровичные выделения.

1. Диагноз

2. План ведения

3. вероятная причина осложнения?

4. Определение невынашивания?

5. стадии самопроизвольного выкидыша?

Эталон ответа:

1. Начавшийся самопроизвольный аборт при беременности 10 -11 недель.

2. Госпитализация в стационар;

Проведение УЗИ – с целью уточнения соответствия срока беременности и исключение не развивающейся беременности; исключение патологических нарушения в развитии беременности (воротниковое пространства); определение места расположении хориона и его отслойку; исключение пузырного заноса.

По данным УЗИ, тактика лечения больной. При развивающейся беременности, терапия направлена на сохранение и пролонгирование беременности (гемостаз: этамзилат натрия 2 мл в/мышечно, затем таблетированный приём этамзилата или дицинона по 1 таб 2-3 р/день; спазмалитики (инъекции ношпой + папаверина); гормональная терапия: (дюфастон, утрожестан – до 16 – 20 нед. беременности).

3. перенесенная ангина

4. 2 и более беременности закончились выкидышем или замершей беременностью

5. угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу полный и неполный

 

Задача №2.

Первобеременная 23 года. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой-то ткани. Анамнез: первые менструации с 17 лет, установились через 1год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последние месячные были 8 недель тому назад. При влагалищном исследовании: матка соответствует 7-8 недельной беременности. Шеечный канал укорочен, свободно пропускает 1палец, в канале определяется какая-то мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Т=37, пульс 84, АД 100/60.

1. Диагноз

2. Тактика врача акушера-гинеколога

3. Причины невынашивания?

4. Основная причина невынашивания при эндокринном факторе?

5. Наиболее частый срок прерывания беременности при генных причинах?

Эталон ответа:

1. Неполный аборт

2.. Нужно произвести удаление остатков плодного яйца, вакуум-аспирацию. в/в кровезаменители. Антибактериальную терапию.

3. Эндокринный, инфекционный, генный, заболевания крови, экстрагениталные заболевания, маточный фактор, иммунологический фактор

4. Прогестероновая недостаточность

5. 2-6 недель беременности

 

Задача №3.

Больная 30 лет поступила в стационар в связи с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе два самопроизвольных аборта с повторным выскабливанием полости матки. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев пропускает кончик пальца, матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки не определяются, своды глубокие. Последняя менструация 2 месяца назад.

1. Ваш предположительный диагноз

2. Дифференциальный диагноз

3. Что следует предпринять для уточнения диагноза

4. Дальнейшая тактика врача

5. наиболее частый срок прерывания беременности при гипофункции яичников

Эталон ответа:

1. Беременность 6-7 нед, начавшийся аборт

2. ДМК, эктопическая беременность, онкология

3. УЗИ матки, определение ХГЧ

4. При развивающейся беременности, терапия направлена на сохранение и пролонгирование беременности (гемостаз: этамзилат натрия 2 мл в/мышечно, затем таблетированный приём этамзилата или дицинона по 1 таб 2-3 р/день; спазмалитики (инъекции ношпой + папаверина); гормональная терапия: (дюфастон, утрожестан – до 16 – 20 нед. беременности).

5. I триместр (6-8 нед)

Задача №4.

В отделение патологии беременности поступила беременная В., 30 лет с диагнозом: беременность 13-14 недель, угрожающий выкидыш. Жалоб при поступлении нет.

В анамнезе одни срочные роды крупным плодом (вес 4000,0), ребенок жив. В родах разрыв шейки матки. Две последующие беременности закончились самопроизвольными выкидышами в 16-18 недель.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычного цвета. АД - 115/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Влагалищное исследование: слизистая влагалища чистая, цианотичная. Имеются боковые разрывы шейки матки, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Выделения из половых путей светлые.

1. диагноз и его обоснование

2. о какой патологии идет речь

3. тактика ведения

4. масса плода при которой в РФ выхаживают новорожденного, масса плода при которой выхаживают новорожденного в Европейских странах?

5. Профилактика выкидыша на этапе женской консультации?

Эталон ответа:

1. Беременность 4, 13-14 нед. Ранний угрожающий самопроизвольный аборт. Истмико-цервикальная недостаточность. ОАА: привычное невынашивание.

2. Госпитализация в гинекологическое отделение. Наложение циркулярных швов на шейку матки (механическое сужение). Лечебно-охранительный режим (постельный режим 2-3 недели).

3. Седативная терапия (пустырник, валериана, отвары, настойки). Если плохой сон – малые транквилизаторы 3-5 дней. Электроаналгезия.

Токолитическая терапия: бетта-миметик (портусестен генепрал) 1 доза – в/в кап (1 амп. В р-р глюкозы) 5-6 кап/мин.; затем ¼ табл портусестена 4 раза в день; магнезия + спазмолитик вечером и утром в/м 2%-2,0. или магнезия 30 мл + физ.р-р 200 мл.

Антиоксиданты: актовегин, вит.Е, глюкоза + аскорбинка, фолиевая кислота.

4. РФ- 1000 гр, Европа- 500 гр

5. Планирование беременности, выявление заболеваний у женщин и их терапия, госпитализация в критические сроки беременности.

 

Задача №5.

В женскую консультацию обратилась беременная 28 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота и в пояснице. Срок беременности 15-16 недель. В анамнезе одни роды и три искусственных аборта. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, в центре малого таза. Канал шейки матки проходим для 1 пальца, матка увеличена соответственно сроку беременности, выделения из половых путей слизистые, в умеренном количестве.

1. Какой диагноз наиболее вероятен

2. Тактика врача женской консультации

3. назовите способы коррекции ИЦН?

4. стадии аборта?

5. Сохраняющая терапия?

Эталон ответа:

1. Беременность 15-16 недель. Угроза прерывания беременности.

2. Госпитализация в отделение патологии беременных. Обследование и лечение, направленное на сохранение беременности.

3. Хирургически- шов на шейку матки по Мак-Дональду, по Широдкару

4. угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу полный и неполный

5. Седативная терапия (пустырник, валериана, отвары, настойки). Если плохой сон – малые транквилизаторы 3-5 дней. Электроаналгезия.

Токолитическая терапия: бетта-миметик (портусестен генепрал) 1 доза – в/в кап (1 амп. В р-р глюкозы) 5-6 кап/мин.; затем ¼ табл портусестена 4 раза в день; магнезия + спазмолитик вечером и утром в/м 2%-2,0. или магнезия 30 мл + физ.р-р 200 мл.

Антиоксиданты: актовегин, вит.Е, глюкоза + аскорбинка, фолиевая кислота.

 

Задача №6.

На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 26 лет. Жалоб не предъявляет. В анамнезе один медицинский аборт и два самопроизвольных выкидыша в сроки 20-21 недели беременности. При влагалищном исследовании, проведен­ном в сроке беременности 17 недель, отмечено: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец.

1. Диагноз

2. Какова должна быть тактика врача женской консультации

3. Факторы риска ИЦН?

4. Противопоказания к цервикальному серкляжу со стороны беременной?

5. Наиболее частая иммунологическая причина невынашивания беременности?

Эталон ответа:

1. Беременность 17 недель. Угроза прерывания беременности. Отягощенный акушерский анамнез. Привычное невынашивание. Истмико-цервикальная недостаточность.

2. Госпитализация в отделение патологии беременных. Обследование. Лечение, направленное на пролонгирование беременности.

3. Врожденные: дисплазия шейки матки, внутриутробное действия ДЭС. Приобретенные: травма, насильственная дилатация шейки матки

4. Сокращение матки, родовые схватки, угрожающие жизни состояния беременной

5. Антифосфолипидный синдром

 

Задача №7

9 декабря машиной скорой помощи доставлена больная Е., 36 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение и слабость.

Считает себя беременной, последняя менструация была 9 сентября. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе двое срочных родов и три искусственных аборта.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс - 120 в мин., мягкий, слабого наполнения. АД - 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. В цервикальном канале находится плодное яйцо. Матка в срединном положении, мягкая, увеличена соответственно 12-13 неделям беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

1. диагноз и его обоснование

2. о какой патологии идет речь

3. тактика ведения

4. рассчитать шоковый индекс

5. исследование

Эталон ответа:

1. Беременность 6, 13 нед. Ранний самопроизвольный аборт в ходу. Гемморрагический шок 2степ. ОАА.

2. Гемморрагический шок 2степ

3. Госпитализация. Экстренная операция: с помощью абортцанга удалить плодное яйцо, выскабливание полости матки с последующим введением окситоцина 1флакон 2.5 ЕД +2.5 мг инзопрост на 100 мл физ.р-ра в/в.

4. Шоковый индекс =1 20/80 = 1.5. ОЦК = 25-35% потери. Консервативная коррекция ОЦК (гемотрансфузии, кровезаменители).

5. Обследование по всем системам на наличие инфекции, в частности ЗППП для уточнения причины аборта.

Задача №8.

В дородовом отделении находится беременная 34 лет. В анам­незе роды плода массой 4200, 3 мед аборта, 2 самопроизвольных выкидыша в 25 и 22 нед. Жалоб нет. Соматически здорова.

Объективно: рост 163 см, вес 65 кг. А/Д 120/80, 115/80 мм рт. ст. Матка соответствует сроку 20 нед. беременности, в нормальном тонусе. Шевеление плода ощущается в 18 нед., сердцебиение выслушивается, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки длиной 1,0 см, в центре таза. Наружный зев размягчен, пропускает палец, внутренний плотный, закрыт. Выделения в умеренном количестве, белые.

Анализы крови, мочи – без патологических изменений, в мазке из влагалища: лейкоциты – 10-12 в п/з, клетки плоского эпителия, палочки.

1. диагноз

2. акушерская тактика

3. способы коррекции ИЦН?

4. противопоказания к цервикальному серкляжу со стороны плода?

5. частота посещения врача женской консультации после хирургичекой коррекции ИЦН?

Эталон ответа:

1. Поставьте диагноз: беременность 20 недель, ОАА. Привычное невынашивание беременности. ИЦН. Кольпит.

2. Акушерская тактика: госпитализация. После обследования (Т4, андрогены, пролактин, эстрогены) и лечения кольпита - наложение П-образных швов на шейку матки. Далее осуществляют динамическое наблюдение, швы снимают в 36-38 недель.

3. Хирургически- шов на шейку матки по Мак-Дональду, по Широдкару

4. антенатальная гибель плода, врожденные пороки развития несовместимые с жизнью, срок беременности более 28 недель

5. 1-2 раза в неделю для контроля состояния шва на шейки матки

 

Задача №9.

В женскую консультацию обратилась пациентка 25 лет. Жа­лобы на задержку менструации в течение двух месяцев, ноющие боли в животе, мажущие выделения из влагалища в течение двух дней. В анамнезе выкидыш в 7 недель год назад. Менструации с 15 лет по 2—3 дня, через 26 дней, болезненные. Соматически здо­рова.

Объективно: рост 168 см, вес 59 кг, сложена правильно. А/Д 100/60, 105/65 мм рт. ст.

Влагалищное исследование: оволосение на лобке по женско­му типу, наружные половые органы развиты правильно. Влагали­ще узкое, длинное. Шейка чистая, конической формы, плотная. Зев закрыт. Матка соответствует сроку 7—8 недель беременно­сти. При пальпации тонус матки повышен. Придатки не пальпируются. Выделения из влагалища белого цвета, слизь.

1. диагноз

2. акушерская тактика

3. противопоказания к цервикальному серкляжу со стороны матки?

4. когда при угрозе прерывания беременности назначают ГКС?

5. осложнение терапии ГКС со стороны плода?

Эталон ответа:

1. Поставьте диагноз: беременность 7-8 недель, ОАА. Угроза прерывания беременности.

2. Акушерская тактика: госпитализация, постельный режим, УЗИ для определения дальнейшей тактики. Назначают спазмолитики (внутримышечно но-шпа 2%-2 мл 3 раза в день, на ночь - вагинальные свечи с папаверином), успокоительные (экстракты валерианы, пустырника), гестагены (утрожестан по 1 капле 2 раза в день до 14 недель), эндоназальный электрофорез.

3. разрыв околоплодный оболочек, кровотечение из половых путей, внутриматочное и внутривлагалищное инфицирование

4. АГС, заболевания связанные с гиперреактивностью иммунной системы (СКВ), назначают с момента постановки диагноза до 32-33 недель беременности

5. угнетение функции надпочечников плода

Задача №10.

40 – летняя беременная женщина доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.

Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность - аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве.

Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура -36,5°С, пульс - 100 уд. в 1 мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в 1 мин., ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Шоковый индекс

4. Классификация предлежания плаценты?

5. Признаки, отличающие ПОНРП от предлежания плаценты?

Эталон ответа:

1. Беременность 7, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 период родов. Неполное (краевое) предлежание плаценты. Кровотечение (?). Геморрагический шок 1 степ. Внутриутробная гипоксия плода. ОАА: 7 беременностей, последняя - аборт)

2. при удовлетворительном состоянии роженицы – амниотомия (возможно прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения). При угрозе жизни роженицы (как в данном случае) – кесарево сечение. В родах провести лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в). В III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа).

3. Шоковый индекс = 1.1. Кровопотеря = 700-1300. При кровопотере от 1 до 1.5% от массы тела дефицит ОЦК рекомендуют замещать в пределах 150-180% кровозаменителями- реополиглюкин, желатиноль, NaCl, 70-100% из них гемотрансфузия.

4. Низкая плацентация, краевое, боковое и полное предлежание плаценты

5. Схваткообразные боли внизу живота, при вагинальном осмотре определяется предлежащая часть плода, острая гипоксия плода