Тема №27: Беременность и роды при заболеваниях сердечнососудистой системы, пороки развития сердца

Задача №1

Повторнобеременная 36 лет, находится под наблюдением женской консультации по поводу беременности 9-10 недель и гипертонической болезни 2 стадии с церебральными и кардиальными ангиоспазмами. Женщина хочет иметь ребенка. Первая беременность окончена медицинским абортом по желанию.

1.Диагноз?

2.План ведения?

3.Возможные осложнения

4.Какие рекомендации

5.Возможные осложнения для плода

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 9-10 недель

Гипертоническая болезнь 2 стадии с церебральными и кардиальными ангиоспазмами

2.По соматическому статуса вынашивание беременности противопоказано, следует сделать медицинский аборт.

3.Наслоение гестоза, ПОНРП.

4.Тщательное полное обследование и наблюдение у врача гинеколога, кардиолога.

Профилактические мероприятия в критические сроки, плановые госпитализации в терапевтическое отделение до 32 нед, в родильное отделение с 32нед

5.ЗВРП, гипотрофия плода, ХФПН, ХВГП

 

Задача №2

Повторнородящая 27 лет, страдает гипертонической болезнью 2А стадии. АД 190/110 180/110 мм рт ст. началась родовая деятельность. В родах 3 часа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, раскрытие 4 см, плодный пузырь цел. Стреловидный шов в левом косом размере.

1.Диагноз?

2.Тактика ведения?

3.За какими параметрами нужно следить

4.Возможные осложнения во время операции

5.Прогноз для матери

Эталон ответа:

1.Диагноз: Срочные роды вторые

Первый период родов

Сочетанный гестоз на фоне гипертонической болезни тяжелой степени

2.Целесообразно роды завершить операцией кесарево сечение.

3.Контроль за цифрами АД, ЧСС, ЧД, диуреза,ЦВД, ЭКГ, КТГ плода

4.Кровотечение, кровоизлияние, тромбоэмболические осложнения.

5.При адекватной терапии и родоразрешении – относительно благоприятный.

Задача №3

Повторнобеременная 36 лет, находится под наблюдением женской консультации по поводу беременности 9-10 недель и гипертонической болезни 1 стадии. Женщина хочет иметь ребенка. Первая беременность окончена медицинским абортом по желанию.

1.Диагноз?

2.Противопоказано ли вынашивание беременности

3. План ведения?

4.Возможные осложнения

5.За какими параметрами следует контролировать в ЖК

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 9-10 недель

Гипертоническая болезнь 1 стадии

2.По соматическому статуса вынашивание беременности не противопоказано

3. Следует госпитализировать беременную в кардиологическое отделение, провести полное обследование и подобрать гипотензивную терапию.

4.Наслоение гестоза, ПОНРП, ХФПН, ХВГП, ЗВРП, гипотрофия плода.

5.Контроль АД, ЧСС, ЧД, веса, наличия белка в моче, УЗ контроль, допплерометрия,

КТГ плода.

 

Задача №4

Повторнородящая 27 лет, страдает гипертонической болезнью 2А стадии. Поступила в родильный дом с жалобами на головную боль, отеки при сроке беременности 32 недели. АД 190/110 180/110 мм рт ст., родовой деятельности нет, околоплодные воды излились 3 часа назад, светлые. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сохранена, плотная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, плодного пузыря нет. Предлежит тазовый конец.

1.Диагноз?

2. Тактика ведения?

3.Что произошло

4.Какик могут быть осложнения для плода

5.Осложнения для матери

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 32 недели

Тазовое предлежание плода

Дородовое излитие околоплодных вод

Сочетанный гестоз на фоне гипертонической болезни тяжелой степени. Преэклампсия

2.Целесообразно роды завершить операцией кесарево сечение.

3.На фоне гипертонической болезни наслоилось гестоз тяжелой степени

4.РДС плода

5.Кровотечение, кровоизлияние, кома.

 

Задача №5

Повторнородящая женщина находится в отделении патологии с 40 недель беременности. Анамнез отягощен гипертонической болезнью 1 степени. В течение 10 дней в связи с перенашиванием, при «незрелой» шейке матки, создавался ВГЭК. В 42 недели беременности осматривается вагинально – шейка матки «зрелая». В стационаре проведены дополнительные методы обследования: УЗИ, КТГ, ДП, гормональное исследование. По совокупности всех данных выставляется диагноз: Беременность 42 недели. Перенашивание. Хроническая ФПН (компенсированная). Хроническая гипоксия плода легкой степени.

Учитывая переношенную беременность, хр. ФПН (компенсированную) на фоне гипертонической болезни 1 степени и хр. гипоксию плода, а также наличие подготовленных родовых путей решено родоразрешить женщину через естественные родовые пути путем программированных родов.

1.Диагноз

2. Согласны ли Вы с планом ведения родов

3.Ваша тактика

4.Прогноз для плода

5.Рекомендации при выписке

Эталон ответа:

1. Беременность 42 недели. Перенашивание. Хроническая ФПН (компенсированная). Хроническая гипоксия плода легкой степени.

2. Не согласна

3. Целесообразно родоразрешить операцией кесарево сечение.

4. При правильной тактике родоразрешения благоприятный

5. Контрацепция, динамическое наблюдение у кардиолога

Задача № 6 Беременная 25 лет, настоящая беременность I, желанная, срок 20 недель, на учете в женской консультации не состоит. Поступила в клинику 10 дней назад с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при движении, приступы удушья по ночам, перебои в работе сердца. Из анамнеза известно, что в 15-летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма. В течение последующих лет состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В течение последнего месяца отмечает нарастание одышки, приступы удушья по ночам, за неделю до госпитализации присоединились перебои в работе сердца. После обращения за медицинской помощью была сразу же госпитализирована. Несмотря на проводимую терапию клиническое улучшение не наступает. Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопное. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Периферических отеков нет. Частота дыхания 25 в минуту. В задненижних отделах легких выслушиваются не звонкие, влажные хрипы. Границы сердца расширены вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия с числом сердечных сокращений? 110 в 1 минуту, пульс? 86 в минуту. Над верхушкой сердца выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолическии шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона над легочной артерией. АД 110/75 мм рт ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой сокращения желудочков около 100 в минуту. ФКГ: На верхушке увеличение амплитуды I тона. Интервал 0-1 тон равен 0,08 сек. Через 0,12 сек после II тона зарегистрирован высокочастотный тон открытия митрального клапана. У верхушки ко II тону примыкает убывающий диастолическии шум. Отмечается увеличение амплитуды 2 тона на легочной артерии. Rg-графия грудной клетки: Легочной рисунок усилен с обеих сторон, корни легких расширены. Отклонение контрастированно пищевода по дуге малого радиуса. ЭхоКГ: Левое предсердие расширено до 50 мм. Площадь митрального отверстия 1,7 см^2, однонаправленное движение створок митрального клапана вперед. Регургитаций не выявлено. Давление в легочной артерии около 30 мм рт ст. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. OS: Шейка матки не изменена. Слизистая влагалища складчатая, чистая. РУ: Влагалище узкое, нерожавшей. Матка увеличена до 12 недель беременности, в нормотонусе. Придатки без патологии. 1 О какой экстрагенитальной патологии следует думать? 2 Клинический диагноз. 3 Тактика ведения беременной с учетом экстрагентальной патологии. 4.Метод родоразрешения 5.Прогноз Эталон ответа: 1. Патология сердечно-сосудистой системы: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. 2. Беременность 1, 20 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. НК 2 с приступами сердечной астмы. 3. Отсутствие клинического улучшения от медикаментозной терапии сердечной недостаточности в течение 10 дней (сохранение одышки, застойных явлений в легких, нарушений ритма сердца), наличие у больной легочной гипертензии (акцент 2 тона над ЛА, давление в ЛА около 30 мм.рт.ст.), срок гестации 20 недель - показание для митральной комиссуротомии во время беременности. 4.Целесообразно путем операции кесарево сечения 5.При адекватном лечении и родоразрешении – благоприятный   Задача №7.

Первобеременная 22 лет, срок беременности 12 недель. В 5-летнем возрасте была проведена хирургическая коррекция врожденного порока сердца - открытого артериального протока. В последующие годы состояние оставалось удовлетворительным, проявлений недостаточности кровообращения не было. На данный момент жалоб не предъявляет, физическую нагрузку переносит хорошо. При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 72 удара в 1 минуту. АД 120/75 мм рт ст. Дыхание над легкими везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧД 18 в минуту. Нижний край печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. ЭКГ: Ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена, ЧСС 72 в 1 минуту. Эхо-КГ патологии не выявлено. OS: Шейка матки не изменена Слизистая влагалища складчатая, чистая. РУ: Влагалище узкое, нерожавшей. Матка увеличена до 12 недель беременности. Придатки без патологии. 1 Клинический диагноз. 2 Есть ли противопоказания для вынашивания беременности? 3 Тактика ведения беременной с учетом степени риска для беременности и родов. 4 Способ родоразрешения. 5.Прогноз Эталон ответа: 1. Беременность 1, 12 недель. Оперированное сердце (коррекция открытого артериального протока в 1980г). 2. Успешная коррекция еще в детском возрасте открытого артериального протока приводит к нормализации гемодинамики и позволяет в последствии считать беременную практически здоровой. 3. 1 степень риска, поскольку у беременной отсутствуют признаки сердечной недостаточности. Ведение беременной как практически здоровой женщины. 4. Тактика родоразрешения определяется акушерской патологией.

5. Благоприятный

Задача № 8 Беременная 28 лет. Настоящая беременность I срок 36 недель, на учете в женской консультации состоит с 8 недель. Поступила в клинику с жалобами на озноб, потливость, боли в суставах, мышцах и в области левого подреберья. В анамнезе с 17 лет неоднократные суставные атаки ревматизма. В 19 лет впервые диагностирован митральный порок сердца, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. В последующем к клинической картине присоединились и стали преобладать проявления недостаточности митрального клапана. Три года назад проведено протезирование митрального клапана с хорошими результатами. Постоянно принимает феннлин в дозе 0,03 г/сут. Две недели назад, после стоматологической операции, внезапно возникла высокая лихорадка до 39°С, затем появились артралгии, миалгии, потливость, боли в области левого подреберья, геморрагические высыпания. Самостоятельно принимала жаропонижающие средства без выраженного эффекта. После обращения за медицинской помощью сразу же была госпитализирована. При осмотре: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-желтушные, петехиальная сыпь на коже бедер, голеней, предплечий. Цианоза, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологических изменений. Шейные вены не набухшие. Отмечается усиленная пульсация крупных артерий шеи. Положительный капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой средне ключичной линии, усилен. Границы сердца увеличены влево на 1 см. На верхушке 1 тон ослаблен. По левому краю грудины, над аортой выслушивается диастолический шум, начинающийся сразу после II тона. Пульс 90 в 1 минуту. АД 120/65 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в 1 минуту. Живот безболезненный, пальпируется селезенка. ОАК: эритроциты 3,8*10^12 /л, Нв 80 г/л, лейкоциты 15*10^9/л, п 10%, с 75%, л 20%, м 5%, СОЭ 47 мм/час. При однократном посеве крови возбудители не выделены ЭхоКГ: вегетации на створках аортального клапана. Акушерский статус: Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, контуры ее ровные четкие. Положение плода продольное, предлежит головка, I позиция, передний вид. Размеры таза - 25,5-28-30-20,5 см. 1 Какое осложнение развилось у беременной? 2 Клинический диагноз. 3 Тактика ведения беременной. 4 Способ родоразрешения. 5.Прогноз для ребенка Эталон ответа 1. Инфекционный эндокардит. 2. Беременность 1 36 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Оперированное сердце (протезирование митрального клапана в 1995г.). инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, недостаточность клапанов аорты. 3. Провести еще 2-ды посев крови на стерильность, коагулограмма. А/Б терапия до выявления возбудителя пенициллином 20млн. ЕД/сутки, затем с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Дезагреганты (курантил), НПВП для уменьшения артралгий и миалгий. Продолжать прием антикоагулянтов. 4. Возникновение специфических осложнений во время беременности (в данном случае - инфекционного эндокардита) служит показанием к абдоминальному родоразрешению. В послеоперационном периоде продолжать А/Б терапию начатую во время беременности, прием антикоагулянтов. 5. При адекватном лечении и родоразрешении – благоприятный Задача № 9.

Больная Р 20 лет, доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с жалобами на одышку в покое и физическом напряжени, слабость, учащенное сердцебиение. Беременность 16-17 недель. Из анамнеза известно, что состояла на учете у терапевта поводу врожденного порока сердца по типу тетрады Фалло. Обратилась впервые в женскую консультацию по месту жительства при сроке беременности 6-7 недель, где была предложена срочная госпитализация от которой больная отказалась, затем - от врачей скрывалась. Объективно: Состояние крайне тяжелое, положение вынужденное - полусидячее, выраженный цианоз. Пульс 130 уд в минут, аритмичный. АД 90/40 мм рт ст. Границы сердца расширены, выслушивается грубый систолический шум. В легких - рассеянные влажные и свистящие хрипы. Матка увеличена до 16-17 недель беременности, в нормальном тонусе. Воды не отходили.

1 Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2 Укажите 4 постоянных признака, которые характеризуют тетраду Фалло.

3 Назовите показания для прерывания беременности при врожденных пороках сердца.

4 Составьте план родоразрешения данной беременной.

5 Прогноз для матери.

Эталон ответа

1 Беременность I 16-17 недель. Врожденный синий порок сердца по типу тетрады Фалло. Выраженная сердечно легочная недостаточность.

2 а) сужение устья легочной артерии.

б) высокий дефект межжелудочковой перегородки.

в) гипертрофия стенки правого желудочка.

г) отхождение аорты от обоих желудочков.

3 Показаниями для прерывания беременности при врожденных пророках являются

а) все синие пороки.

б) декомпенсация сердечно сосудистой системы при белых пороках, т.е. когда шунт начинает работать в обратном направлении порок превращается в синий.

4 Лучшим способом бережного родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути или влагалищное кесарево сечение.

5 Прогноз для матери неблагоприятный. Больные погибают от тромбоэмболии и нарастания сердечной декомпенсации.

Задача № 10.

При обследовании у беременной выявлен ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок с преобладанием недостаточностью митрального клапана. НК 1а ст.

Поступила с в приемный покой с хорошей родовой деятельностью. Сердечные тоны плода ясные ритмичные до 136 уд в мин. Открытие маточного зева 6см, плодный пузырь цел, головка малым сегментом.

1.Диагноз

2.Тактика

3.За какими параметрами следует наблюдать

4.Возможные осложнения

5.Прогноз

Эталон ответа

1.Срочные роды в 38нед. 1 период родов. Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок с преобладанием недостаточностью митрального клапана. НК 1а ст.

2.Вскрытие плодного пузыря, роды начать вести через естественные родовые пути с максимальным обезболиванием. При наслоении акушерской и соматической патологии родоразрешить операцией кесарево сечения.

3.За состоянием роженицы, АД, ЧД, ЧСС, КТГ плода

4.ПОНРП, аномалии родовой деятельности, тромбоэмболические осложнения, кровотечение в п\родовом периоде.

5.Возможно благоприятный