Тема №7: таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов.

Задача №1

Первобеременная, 21 год. Окружность живота 93 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 25-28-30-20.

1. Оцените размеры таза.

2. Какова предполагаемая масса плода?

3. Что является границей между большим и малым тазом?

4. Что такое поперечный размер входа в малый таз?

5. Границы диагональной конъюгаты

Эталон ответа:

1. Размеры таза укладываются в параметры нормы.

2. Предполагаемая масса плода – 3350 г.

3. Пограничная линия

4. Расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий

5. Верхний край симфиза - верхушка копчика.

 

Задача №2

Повторнородящая женщина, 27 лет. Родовая деятельность хорошая. Предлежит головка, прямой размер головки 12 см.

Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5-6 см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во вход в малый таз. Стреловидный шов узкий, в поперечном размере. Малый родничок справа, большой слева, определяется с трудом, кости черепа плотные.

1. Оцените размеры головки плода. Каковы ее особенности.

2. Как измеряются косые размеры входа в малый таз?

3. Что называется проводной осью таза?

4. Как определить размер истинной конъюгаты из диагональной?

5. Угол наклонения таза - это:

Эталон ответа:

1. Размеры головки средние. Плотные кости, узкие швы говорят о переношенности.

2. Расстояние от крестцово-подвздошного соединения до подвздошно-лобкового возвышения противоположной стороны.

3. Линия, соединяющая центр всех прямых размеров таза.

4. К диагональной конъюгате прибавить 9 см.

5. Отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости.

 

Задача №3

Первородящая, 25 лет. ОЖ - 98 см., ВДМ - 36 см. Прямой размер головки - 12 см. Размеры таза: 23-25-28-17. Диагональная коньюгата - 10 см. Беременность доношенная, состояние плода хорошее.

1. Оцените размеры таза и плода.

2. Каков прогноз родов?

3. Границы наружной конъюгаты

4. Как измерить прямой размер плоскости выхода?

5. Чему равен угол наклонения таза?

Эталон ответа:

1.Общеравномерносуженный таз, 2 степень сужения. ПМП – 3500.

2.Прогноз для родов через естественные родовые пути неблагоприятный.

3. Нижний край симфиза - верхушка копчика.

4. Измерить диагональную конъюгату и отнять 1,5 см.

5. 55-60 град.

 

Задача № 4

Повторнородящая женщина, 24 лет. Родовая деятельность хорошая. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Прямой размер головки 13 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Стреловидный шов в правом косом размере. Обращает внимание его ширина - более 1 см. Роднички широкие, в них определяется флюктуация.

1. Оцените размеры головки плода, состояние швов и родничков?

2. Что называется проводной осью таза?

3. Угол наклонения таза - это:

4. Границы диагональной конъюгаты

5. Чему равен прямой, поперечные размеры плоскости входа в малый таз?

Эталон ответа:

1.Головка плода крупная (норма прямого размера 12 см). Расширенные швы и флюктурирующие роднички говорят о возможности гидроцефалии.

2. Линия, соединяющая центр всех прямых размеров таза.

3. Отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости.

4. Верхний край симфиза - верхушка копчика.

5. прямой – 11 см, поперечный 13,5 см.

 

Задача №5

Первородящая, 23 лет. Роды в срок. Родовая деятельность регулярная. Размеры таза: 26-27-32-17,5. Ромб Михаэлиса имеет размеры 10,5-8,5 см. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 2 см., плодный пузырь цел. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Диагональная коньюгата равна 10,5 см.

1. Оцените строение таза.

2. Чему равна средняя величина индекса Соловьева?

3. Чему равны нормальные размеры таза?

4. Как измерить поперечный размер выхода малого таза?

5. Границы наружной конъюгаты:

Эталон ответа:

1. Простой плоский таз, 2 степень сужения.

2. 14 см

3. 25 (26) – 28 (29) – 31 (32) – 20 (21)

4. Измерить расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика и отнять 1,5 см.

5. Нижний край симфиза - верхушка копчика.

 

Задача №6

Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25 - 26 - 30 - 17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Ва­гинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во вхо­де в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+. симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет посту­пательного движения головки в течение 3-х часов.

1.Диагноз?

2.Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?

3.Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?

4.Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?

5. В чем заключаются реабилитационные мероприятия в свете национального проекта «Здоровье» в условиях I звена – женской консультации в данной ситуации?

Эталон ответа:

1. Срочные роды I. Второй период родов. Плоскорахитический таз IIст. Клинический узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Да. Беременная с узким тазом II ст. должна быть госпитализирована за 2 недели до родов для подготовки к родоразрешению операцией кесарево сечение в плановом порядке.

3. При наличии анатомического узкого таза II ст., при доношенной беременности допустимо только оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Снять родовую деятельность интубационным наркозом. Родоразрешить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

5. Своевременно назначить контрацепцию с индивидуальным подбором, для последующей подготовки беременной к последующим родам – рекомендовать оптимальные сроки зачатия (через 1-2 года после оперативного родоразрешения).

 

Задача № 7

Беременность четвертая, роды третьи. Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов тому назад и были интенсивными, околоплодные воды отошли 6 часов назад.

При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, раскрытие маточного зева полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

1. Ваш диагноз?

2. Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

3. Что делать?

4. В чем опасность для матери?

5. Будет ли оплачен родовой сертификат за роды у данной женщины врачу?

Эталон ответа:

Срочные роды III. II период родов. Клинически узкий таз. Запущенное поперечное положение плода. Интранатальная гибель плода. ОАА.

2. Необходима госпитализация в 38 недель беременности.

3. Плодоразрушающую операцию (декапитацию).

4. В угрозе разрыва матки.

5. Родовой сертификат и дополнительная зарплата врачу оплачивается в случае благополучного «без осложнений» исхода родов. В данном случае имеет место осложнение – сертификат не оплачивается.

Задача № 8

Первородящая, 26 лет, во 2-м периоде родов. Размеры таза 25-29-31-17 см. Предполагаемая масса плода 3900. Роды в чистоягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопаток. Рождение плечиков затруднено. Приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается. Исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика?

3. Какие были допущены ошибки?

4. Причины гибели плода?

5. Основные цели и задачи национального проекта «Здоровье» в связи со сложившейся в России демографической ситуацией конкретно в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды I. Второй период родов. Простой плоский таз II степени. Клинически узкий таз. Чистоягодичное предлежание. Крупный плод. Интранатальная гибель плода. Пособие по Цовьянову. Классическое ручное пособие.

2. Плодоразрушающая операция - перфорация последующей головки.

3. Необходима была дородовая госпитализация. Кроме того, II степень сужения + тазовое предлежание плода – это показание к родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

4. Длительное прижатие пуповины между головкой плода и костями таза матери.

5. Снизить до минимума показатели материнской и младенческой смертности. Расширить показания для операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях.

 

Задача № 9

Роженица, 25 лет, роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Сейчас схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура 36,7ºС, пульс 84. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы 148 см. Размеры таза 23-25-27-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

1. Какой период родов?

2. Возможны ли самопроизвольные роды?

3. Какова форма таза? Степень сужения?

4. Что делать?

5. В рамках национального проекта правильно ли велись вторые роды? Что было не учтено?

Эталон ответа:

Второй период родов

1. Роды через естественные родовые пути невозможны по причине клинически узкого таза (III степень несоответствия размеров головки размерам таза).

2. Общеравномерносуженный таз II ст

3. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

4. Вторые роды велись неправильно. Не было учтено наличие сугубо отягощенного акушерского анамнеза у пациентки: гибель первого ребенка, на узком тазе при поперечном положении плода был произведен поворот плода на ножку и травматичная для плода операция – экстракция плода, что повлекло за собой гибель плода в родах. Необходимо было родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

 

Задача№ 10

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на третьем месяце беременности. Вторая беременность закончилась родами, роды были длительными – 36 часов. Плод весом 2500 г. умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Женскую консультацию посетила 8 раз. Размеры таза: 25-27-30-17. Схватки короткие, по 25-30 сек через 6-8 мин. Воды отошли 26 часов тому назад. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке – большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Какова форма и степень сужения таза, период родов и о чем свидетельствует признак Вастена?

2. Оцените состояние плода?

3. Правильным ли было ведение беременной врачом женской консультации?

4. Что делать?

5. Первичной профилактикой каких осложнений будет являться правильно выбранный метод родоразрешения?

Эталон ответа:

1. Второй период родов. Простой плоский таз IIст. Клинически узкий таз III ст.

2. Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.

3. Нет. Беременная входит в группу риска по перинатальной потере плода – наличие сугубо отягощенного акушерского анамнезе - предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.