Тема №31: родовой травматизм матери и плода. Разрывы матки

Задача №1.

Повторнородящая 37 лет. Роды срочные 2. Схватки начались 10 часов тому назад, интенсивные. Головка прижата ко вхо­ду в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 160 уд/мин. Признак Вастена (+). Нижний сегмент болезненный. Контракционное кольцо на уровне пупка. При влагалищном исследовании открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит лоб, корень носа, надбровные дуги, глазницы. Головка прижата ко входу в м/таз. Роженица тужится.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 2. Второй период родов. Лобное предлежание. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки.

2 Признак Вастена (+), болезненный нижний сегмент, контракционное кольцо на уровне пупка..

3. Клинический узкий таз.

4. Плановая операция кесарево сечения.

5. Родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке

Задача №2.

Повторнородящая 35 лет. После первых родов, закончившихся вакуум-экстракцией плода, в течение месяца находилась в акушерском стационаре по поводу высокой Т, субинволюции матки. Настоящая беременность 4. Было 2 мед. аборта. Предполагаемая масса плода 3700. Таз нормальный. Родовая деятельность продолжается 12 часов, малоэффективная. Пос­ле очередной схватки роженица почувствовала резкую боль в животе, стала бледной. А/Д = 80/40 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Матка четко не контурируется. Тоны плода не прослушиваются. Из родового канала подтекают воды окрашенные кровью.

1. Поставьте диагноз.

2.Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3.Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4.Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5.Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 2. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности. ОАА. Совершившийся разрыв матки (гистопатический). Интранатальная гибель плода.

2. Резкая боль, бледность, А/Д = 80/40 мм.рт.ст., пульс 120 уд/мин. Матка четко не контурируется, из родового канала подтекают воды окрашенные кровью.

3. Малоэффективная родовая деятельность, вакуум-экстракция в анамнезе, субинволюция матки после предыдущих родов.

4. Плановое кесарево сечение.

5. Срочная лапаротомия. Объем оперативного вмеша­тельства определить на операционном столе (ушивание разрыва, ампутация матки, экстирпация).

 

Задача №3.

Роженица С., 24 лет, первородящая, поступила в клинику с частыми схватами, которые начались 12 часов назад. Роды в срок. Менструация с 14 лет, без патологических отклонений. Замужем с 23 лет. Беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: при поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.6 С. Пульс ритмичный, 86 ударов в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное. Через 5 минут излилось умеренное количество светлых околоплодных вод, начались потуги и родился живой мальчик массой 3950 гр. Сразу после рождения ребенка началось небольшое кровотечение. Моча выведена катетером. В/в введен 1,0 метилэргометрина в 20 мл 40% глюкозы. Через 10 минут самостоятельно родился послед без дефектов. Матка плотная, шаровидная, дно ее стоит на один палец ниже пупка. Кровотечение не прекращается, кровь свернулась в плотный сгусток. Кровопотеря составляет 450 мл. Промежность цела. При осмотре с помощью влагалищных зеркал справа обнаружен значительный разрыв шейки матки, доходящий до правой части свода влагалища.

1. Поставьте диагноз.

2.Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3.Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4.Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5.Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1. Ранний послеродовый период. Кровотечение. Разрыв шейки матки III ст.

2. Диагноз кровотечение в раннем послеродовом периоде выставлен на основании патологической кровопотери, составляющей 450 мл, и непрекращающемся кровотечении после выделения последа. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал обнаружен ее разрыв, доходящий до правой боковой части свода влагалища.

3. Разрывы матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают чаще при какой-либо неполноценности шейки: инфантилизм, перенесенные воспалительные процессы, рубцы, потеря эластичности у возрастных первородящих, перенесенные аборты и многочисленные роды. Разрыв шейки матки наблюдается в тех случаях, когда женщина начинает тужиться до наступления полного раскрытия шейки матки. Насильственные разрывы шейки матки могут произойти при акушерских операциях: акушерские щипцы, краниотомия, экстракция плода за тазовый конец и др.

4. В целях профилактики рекомендуется применять спазмолитики (атропин, промедол, но-шпа и др.)

5. Все разрывы шейки матки зашивают сразу же после осмотра. Швы накладываются узловые, кетгутовые. Сначала зашивают верхний угол разрыва (на 1-1,5 см выше). Одновременно с остановкой кровотечения начать инфузионную терапию.

 

Задача №4.

Повторнородящая А., 32 года, поступила в роддом с начавшейся родовой деятельностью. В анамнезе 2 срочных родов. Настоящая беременность доношенная. В родах 25 часов. Околоплодные воды излились 12 часов назад. Схватки все время сильные, 2 часа назад внезапно прекратились. Роженица почувствовала себя плохо, резко побледнела, из влагалища появилось небольшое кровотечение.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, мягкий, легко сжимаемый. АД 90/70 мм.рт.ст. Живот вздут, при пальпации болезненный, определяются четко части плода через переднюю брюшную стенку. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Моча выведена катетером светлая.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть плода не определяется. Из половых путей умеренные кровянистые выделения.

1.Поставьте диагноз.

2.Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3.Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4.Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5.Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды III. Самопроизвольный полный разрыв матки. Антенатальная гибель плода.

2. Полный разрыв матки выставлен на основании четкой пальпации частей плода через переднюю брюшную стенку. Самопроизвольный разрыв подтверждается тем, что никакого внешнего вмешательства не было, у женщины были болезненные схватки, которые внезапно прекратились, роженица почувствовала себя плохо, резко побледнела, из влагалища появилось небольшое кровотечение. Диагноз антенатальной гибели плода выставлен на основании отсутствия его сердечных тонов.

3.

4. Профилактика разрывов матки должна включать все мероприятия, направленные на правильную организацию родовспоможения. Решающее значение имеет своевременный учет всех беременных в женской консультации с учетом факторов риска и своевременная госпитализация их в стационар.

5.Сразу после выставления диагноза необходимо срочно приступить к лапаротомии. После лапаротомии удаляют плод, послед, кровь, меконий и околоплодные воды, тщательно осматривают матку и другие внутренние органы. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Во время и после операции проводят меры по борьбе с шоком и кровопотерей. В послеоперационном периоде инфузионную и антибактериальную терапию продолжают.

 

Задача №5.

Роженица К., 40 лет, многорожавшая, в тяжелом состоянии доставлена в роддом на машине скорой помощи. Роды в срок.

Данные анамнеза: настоящая беременность 8, первые 5 закончились срочными нормальными родами (дети живые), 6-я искусственным абортом без осложнений, 7-я 2 года назад срочными родами, осложнившимися кровотечением, ручным отделение последа, повышение температуры тела. Выписана на 20 день после родов. Во время настоящей беременности женскую консультацию не посещала, собиралась рожать дома. Через 6 часов от начала активной родовой деятельности излились околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась сильная боль внизу живота. После этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль внизу живота, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшилось, что заставило родственников роженицы вызвать машину скорой помощи.

Объективно: при поступлении состояние женщины тяжелое, отмечается вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые бледные, черты лица заострены. Температура тела 35,8 С, АД 100/55 мм.рт.ст., пульс 116 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких патологических изменений не обнаружено. Окружность живота 112 см, ВДМ 40 см, предполагаемый вес плода 4500 г. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Под передней брюшной стенкой пальпируется подвижный плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеление отсутствует более часа. Размеры таза 25-27-30-20 см. Родовая деятельность отсутствуют.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, передняя губа отечна, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца не достигается. Выделения ярко-кровянистые в небольшом количестве.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Акушерская тактика.

4. Какова профилактика разрыва матки.

5. Причина разрыва матки.

Эталон ответа:

1. Срочные роды VII.Самопроизвольный полный разрыв матки. Антенатальная гибель плода. ОАА.

2. Полный разрыв матки выставлен на основании пальпации свободно перемещающегося плода непосредственно под передней брюшной стенкой, симптомов раздражения брюшины, вздутия живота, тошноты, рвоты, симптомов внутреннего кровотечения. Разрыв матки произошел самопроизвольный разрыв матки без всякого внешнего воздействия. Об этом свидетельствуют данные анамнеза: после сильных болезненных потуг внезапно появилась очень сильная боль, после чего родовая деятельность полностью прекратилась, общее состояние женщины стало прогрессивно ухудшаться. Диагноз антенатальной гибели плода поставлен на основании прекращения шевеления и отсутствие сердечных тонов плода. Отягощенный акушерский анамнез подтверждается тем, что предыдущие беременности заканчивались искусственным абортом, а последняя беременность 2 года назад осложнилась кровотечением, ручным отделением последа и осложненным послеродовым периодом.

3. Сразу после выставления диагноза необходимо срочно приступить к лапаротомии без предварительного родоразрешения. После вскрытия полости живота удаляют плод, послед, кровь, меконий и околоплодные воды, тщательно осматривают матку и другие внутренние органы. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Во время и после операции проводят меры по борьбе с шоком и кровопотерей. В послеоперационном периоде инфузионную и антибактериальную терапию продолжают.

4. Профилактика разрывов матки должна включать все мероприятия, направленные на правильную организацию родовспоможения. Решающее значение имеет своевременный учет всех беременных в женской консультации с учетом факторов риска и своевременная госпитализация их в стационар.

5. года назад беременность закончилась, срочными родами, осложнившимися кровотечением, ручным отделение последа, повышение температуры тела. Женскую консультацию не посещала.

 

Задача № 6

Роженица находится во II периоде родов 30 мин. АД 120/65 мм рт. Схватки через 2—3 мин по 50—55 с. Матка не расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26—27—33—18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Беременность 40 недель. Головное предлежание. П период родов. Плоскорахитический таз 1 степени сужения. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Угрожающий разрыв матки.

2. Матка не расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26—27—33—18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин.

3. Плоскорахитический таз 1 степени сужения. Клинически узкий таз.

4.Плановое кесарево сечение.

5. Наркоз. Срочное чревосечение. Кесарево сечение.

 

Задача №7

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья — кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Беременность 40 недель. 1 период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки. Геморрагический шок. Интранатальная гибель плода.

2. Внезапные сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

3. Несостоятельный рубец на матке.

4.Плановое кесарево сечение.

5. Чревосечение, удаление матки. Инфузионно-трансфизионная терапия.

Задача № 8

Многорожавшая, 40 лет. В анамнезе XIII беременностей, IX родов, П искусственных аборта, П самопроизвольных аборта в сроке 8 и 12 недель, с выскабливанием, без осложнений. Данная беременность XIV, своевременные роды. В начале П периода родов появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, внезапно ухудшилось общее состояние, появился холодный пот, АД 80/60, пульс '100 ударов в минуту. Контуры матки нечеткие. Через переднюю брюшную стенку пальпируются части плода, сердцебиение плода не выслушивается.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Беременность 40 недель. П период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Полный разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Травматический и геморрагический шок.

2. Кровянистые выделения из половых путей, внезапно ухудшилось общее состояние, появился холодный пот, АД 80/60, пульс '100 ударов в минуту. Контуры матки нечеткие. Через переднюю брюшную стенку пальпируются части плода, сердцебиение плода не выслушивается.

3. В анамнезе XIII беременностей, IX родов, П искусственных аборта, П самопроизвольных аборта в сроке 8 и 12 недель, с выскабливанием, без осложнений. Данная беременность XIV.

4.Плановое кесарево сечение.

5. Наркоз. Чревосечение. Удаление матки. Инфузионная терапия.

 

Задача№ 9

Роды I, в срок. Беременность протекала без осложнений. Воды излились и схватки начались за 6 часов до поступления в родильный дом. При поступлении роженица беспокойна, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 37,1 °. Рост 165 см, вес 75 кг, размеры таза 25-28-31-17. Окружность живота 99, высота стояния дна матки 34 см. Схватки частые, сильные, болезненные, судорожного характера, сопровождаются потугами. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100 ударов в минуту. Моча, выпущенная по катетеру, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой родничок справа, ниже малого. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10 см. Подтекают воды с примесью крови и мекония.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Беременность 40 недель. Переднее-головное предлежание 1 позиция.

П период родов. Простой плоский таз П степени сужения. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Острая гипоксия плода.

2. При поступлении роженица беспокойна, схватки частые, сильные, болезненные, судорожного характера, сопровождаются потугами. Моча, выпущенная по катетеру, содержит примесь крови. Размеры таза 25-28-31-17. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100 ударов в минуту.

3. Простой плоский таз П степени сужения. Клинически узкий таз.

4. Плановое кесарево сечение.

5. Наркоз. Чревосечение. Кесарево сечение.

 

Задача №10

38-летняя беременная была доставлена в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., ВДМ - 40 см. Два часа тому назад появились потуги и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т- 35,6°С, пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Шоковый индекс? Объем инфузионной терапии?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталоны ответа:

1. Беременность 5, 39-40 нед. Роды 3 в срок. Головное предлежание. 2 период родов. В/утробная гибель плода. Разрыв матки. Геморрагический шок 2 степ. ОАА.

2. Два часа тому назад появились потуги и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т- 35,6°С, пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

3. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами.

4. Шоковый индекс = 120/90 = 1.3. Объем инфузионной терапии включает 150-180% кровезаменителей, из них 70-100% гемотранфузии.

5.Наркоз. Лапаротомия. Удаление матки без придатков