Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные – у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа – являются неблагоприятными как для матери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:

Ø повышение интенсивности схватки – более 50 мм рт. ст.;

Ø повышение частоты схваток – более 5 за 10 мин;

Ø повышение тонуса матки – более 10 мм рт. ст.;

Ø Единица Монтевидео – более 320;

Ø схватки следуют одна за другой;

Ø потуги бурные и стремительные;

Ø роженица находится в состоянии возбуждения.

Клиника. Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед.

Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.

Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.

2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.

4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.

5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.

Дискоординированная родовая деятельность.

Причины: пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушение иннервации матки.

1. Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

В клинике дискоординации наблюдается:

Ø болезненность, нерегулярность схваток, временами частые схватки;

Ø асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки при гистерографии;

Ø нарушение тройного нисходящего градиента;

Ø болезненность в области поясницы и нижних отделах живота;

Ø неодинаковое напряжение в различных отделах матки при пальпации;

Ø незрелость шейки матки, замедление или отсутствие раскрытия шейки матки;

Ø предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз;

Ø утомление роженицы;

Ø прекращение схваток.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод; внутриутробная асфиксия плода; аномалии отслойки плаценты; задержка частей плаценты в полости матки; кровотечения.

2. Гипертонус нижнего сегмента – это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки.

При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:

Ø выраженная родовая деятельность, но схватки более болезненные;

Ø нет раскрытия шейки матки или динамика её плохо выражена;

Ø предлежащая часть не продвигается;

Ø высокий тонус нижнего сегмента матки.

Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; вторичная слабость родовой деятельности; внутриутробная гипоксия плода.

3. Судорожные схватки – характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются.

При судорожных схватках наблюдается:

Ø повышение частоты схваток – 5-6 за 10 мин;

Ø снижение интенсивности схватки;.

Ø резкое повышение тонуса матки;

Ø «распирающие» боли в животе;

Ø позывы на мочеиспускание и дефекацию;

Ø матка каменистая, болезненная при пальпации; форма её изменена;

Ø роженица беспокойная.

4. Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко.

При циркулярной дистоции наблюдается:

Ø сильные боли, локализующиеся в области контракционного кольца;

Ø визуально можно определить перетяжку на матке в области контракционного кольца;

Ø легко пальпируется кольцевидное втяжение на матке;

Ø во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону;

Ø раскрытие шейки матки замедлено или прекращается;

Ø роды принимают затяжной характер;

Ø отмечается страдание плода.

Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности:

1. Лечебный акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия.

2. Применение спазмолитиков, анальгетиков, седативных препаратов.

3. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков.

4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

5. Ошибкой является назначение окситотических средств для лечения.

Слабость родовой деятельности: этиология, классификация, диагностика, лечебная тактика.

Чрезмерно сильная родовая деятельность: этиология, диагностика, акушерская тактика. Понятие о быстрых и стремительных родах. Осложнения для матери и плода.

Дискоординированная родовая деятельность: этиология, диагностика, акушерская тактика. Осложнения для матери и плода.

Предлежание плаценты: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика.

Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются у 2-3% женщин.

Причины: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты.

При физиологической беременности плацента располагается в области тела матки, развиваясь чаще всего в слизистой оболочке задней ее стенки. Более редко является прикрепление детского места на передней стенке матки и еще реже – в области дна. Прикрепляясь в нормальных условиях в области тела матки, плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.

Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.

Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.

Классификация:

1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край.

2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.

Этиология и патогенез.

1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.

2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.

3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.

Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.

Клиническая картина:

1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.

Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.

Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.

Оценка тяжести кровопотери:

а) небольшое кровотечение - потеря крови менее 10% ОЦК. Данная кровопотеря не сопровождается ортостатическим феноменом, нарушением гемодинамики; выделение мочи происходит в нормальном количестве.

б) умеренное кровотечение - потеря крови на 10-20% ОЦК). Наблюдается повышение пульса на 10-20 уд/мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. На 10 мм рт. ст. и более снижается диастолическое артериальное давление. Появляются одышка, бледность, жажда, конечности становятся холодными и влажными. Возможно изменение психического состояния (апатия или возбуждение).

в) тяжелое кровотечение - потеря более 25% ОЦК. Беременные находятся в состоянии шока, артериальное давление снижено или не определяется, из половых путей наблюдается постоянное выделение свежей крови, наблюдается олигурия или анурия, плод может быть мертвым или иметь симптомы угрожающего состояния.

2. Анемизация женщины в результате повторных кровопотерь. Отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечению. Наблюдается снижение ОЦК в основном за счет снижения объема эритроцитов, а объем плазмы несколько больше, чем у здоровых женщин.

3. Развитие гипотензивного синдрома.

4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. Гипоксия связана с выключением дыхательной поверхности плацента и значительной части маточно-плацентарной системы кровообращения.

5. При объективном исследовании беременных обнаруживаются неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид головного предлежания. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки, пульсация сосудов при аускультации.

Диагностика.

1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.

2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.

Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты.

3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.