Синдром задержки развития плода: этиология, клинические формы, диагностика, лечение и профилактика.

Причины: хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена; врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофунк­ция щитовидной железы, гипофизарный нанизм; пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз); воздействие неблагоприятных факторов (ионизирую­щая радиация, лекарственные препараты); патологияй плаценты; заболевания матери - пороки сердца с недостаточностью кровообращения, анемия, АГ, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы, интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками, ОПГ-гестоз.

Классификация. Различают две формы:

а) симметричная - наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста. Симметрич­ная форма наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со II триместра беременности.

б) асимметричная - имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы для данного гестационного возра­ста. Наблюдается у тех детей, условия внутриутробного разви­тия которых были особенно неблагоприятными в III триместре беременности.

Выделяют 3 степени тяжести: I степень - отставание на 2 нед., II сте­пень - от 2 до 4 нед., III степень - более 4 нед.

Клиническая картина и диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить беременных, у которых велик риск формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода.

1. Регулярное наблюдение за течением беременности в условиях женской кон­сультации позволяет акушеру своевременно обратить внимание на недостаточ­ную прибавку массы тела беременной и высоты стояния дна матки.

2. Определение содержания эстриола, плацентарного лактогена, окситоциназы.

3. УЗИ - позволяет наиболее точно выявить ту или иную форму и степень тяже­сти синдрома, а также оценить состояние фетоплацентарной системы в целом. Эхографическими критериями симметричной формы является пропорциональное отставание всех основ­ных фетометрических параметров. Для асимметричной формы характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, в связи с чем уменьша­ются размеры его живота и достоверно повышается отношение окружности головки к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота.

Лечение.

1. Средства, улучшающие маточно-плацентарное кровооб­ращение: эстрогены, сигетин.

2. Препараты, влияющие на тонус сосудов и улучшающие реологические свойства крови: эуфиллин, трентал, компламин, продектин, реополиглюкин, курантил.

3. Препараты, обладающие антиоксидантной активностью: вита­мины, эстрогены, эссенциале и др.

4. Физиоте­рапевтические процедуры - индуктотермия околопочечной области, гидроиониза­ция и др.; абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация.

Выбор метода родоразрешения зависит от срока беременности, степени тя­жести и формы ЗВРП, эффективности лечения и сопутствующей акушерской и соматической патологии. При благоприятных показателях роды проводят через естественные родовые пути. При угрожающем состоянии плода отдается пред­почтение кесареву сечению.

Диагностика ЗВУР родившегося ребенка: оценка массо-ростовых показателей в сопоставлении с долж­ными для данного гестационного возраста (масса тела, длина, массо-ростовой коэффициент). Принято считать гипотрофией I степени отставание массы тела от должной на 15-20%, II степени - на 21-30%, III степени - более 30%.

Лечение. Основные принципы выхаживания должны включать поддержание оптимальных условий окружающей среды, чтобы предотвратить охлаждение ребенка, развитие ацидоза и гипогликемии. Необходимо обеспечить раннее и адекватное пита­ние для восполнения энергетических затрат, поэтому следует кормить ребенка по потребности и как можно раньше прикладывать к груди матери. При улучшении общего состояния с конца первой недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты, апилак, комплекс витаминов группы В и С. При наличии заболевания (внутриутробная пневмония, нарушение мозгового кровообращения и др.) проводится специфическое и симптоматическое лечение.

Гипоксия плода: причины, клинические формы, диагностика и лечение.

Гипоксия плода - комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

Классификация.

1. От длительности течения:

а) хроническая гипоксия плода - развивается при недостаточном снабжении плода кислородом в течении длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями в плаценте.

б) подострая гипоксия - обычно развивается за 1-2 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода.

в) острая гипоксия - как правило возникает в родах, реже во время беременности.

2. По интенсивности:

а) функциональная (легкая форма) - имеют место лишь гемодинамические нарушения.

б) метаболическая - более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы.

в) деструктивная (тяжелая форма) - наступают необратимые измененения на уровне клеток.

3. В зависимости от механизма развития:

а) артериально-гипоксемическая:

Ø гипоксическая- является следствием нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток

Ø трансплацентарная - результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты.

б) гемическая:

Ø анемическая, в т.ч. гемолитическая и постгеморрагическая

Ø гипоксия - в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду

в) ишемическая:

Ø гипоксия, развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушениях сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда.

Ø гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления, в т.ч. из-за изменения реологических свойств крови.

г) смешанная форма - это сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.

Этиология и патогенез.

Факторы, способствующие развитию гипоксии:

1-я группа: экстрагенитальные заболевания матери; синдром сдавления нижней полой вены; анемия; отравления; интоксикации; кровопотеря; шок различной этиологии; осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме матери

2-я группа (наиболее обширная): ее составляют нарушения плодово-плацентарного кровотока - гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномально расположенная плацента, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины

3-я группа - заболевания плода: гемолитическая болезнь; анемия; гипотензия; инфицирование; ВПР; длительное сдавление головки во время родов.

Основным патогенетическим фактором является кислородная недостаточность, что обуславливает развитие ацидоза. Изменяются многие параметры гомеостаза. На ранних этапах как проявление компенсаторных реакций организма происходит активация функций большинства систем. В дальнейшем наступает их угнетение, а в более позднем периоде - деструктивные процессы. В начальных стадиях наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция. Под влиянием дефицита кислорода происходит активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников, выработка большого количества катехоламинов и др. вазоактивиых веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов в органах, не имеющих жизненно важного значения. Вследствие тахикардии, централизации и перераспределения кровотока увеличиваются минутный объем сердца, кровообращение в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте и уменьшается - в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, в результате чего в этих органах развивается ишемия. На фоне ишемии возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды.

Длительная и тяжелая гипоксия, наоборот, приводит к резкому угнетению функции надпочечников, сопровождающемуся снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови. Угнетение гормональной регуляции приводит к угнетению жизненно важных органов, угнетению частоты сердечных сокращений, снижению АД, венозным застоям, скоплением крови в системе воротной вены.

Последствия гипоксии прежде всего проявляются в головном мозге, где отек и микрокровоизлияния вызывают нарушение функции центров регуляции - дыхательного и сердечно-сосудистого в первую очередь. При повышении внутричерепного давления при физиологических родах эти изменения могут быть фоном развития кровоизлияний, в т.ч. массивных с развитием церебральных параличей.

Клиническая картина выражена скудно. При гипоксии плода наблюдается изменения двигательной активности, которые проявляются беспокойным поведением плода вначале, а затем ослаблением движений плода (снижение до 3 в течение 1 часа и менее служит показателем внутриутробного страдания плода)

Диагностика:

1. Аускультация с оценкой ЧСС плода.

2. Определение высоты стояния дна матки: при гипоксии наблюдается ЗВУР и отставание роста матки.

3. Оценка двигательной активности плода.

4. Исследование околоплодных вод; наличие мекония, повышение уровня ферментов подтверждает наличие гипоксии.

5. УЗИ – определяются задержка роста, толщина и площадь плаценты, дыхательные движения плода, сердечная деятельность

6. Эхокардиограмма – при гипоксии наблюдается нарушение проводимости, расщепление тонов.

7. КТГ

8. Доплерометрия.

9. Определение напряжения О₂ и СО₂, уровня лактата, КОС в крови матери, околоплодных водах и у плода, уровня ХГ, ПЛ и эстриола.

Принципы лечения:

1. Расширение маточно-плацентарных сосудов

2. Расслабление мускулатуры матки

3. Нормализация реокоагуляционных свойств крови

4. Активация метаболизма плаценты и миометрия

Лечение:

1. Ингаляции кислорода: вдыхание беременной 40-60 % кислородно-воздушной смеси в количестве 4-5 л/мин в течении 30-60 мин 1-2 раза в день

2. Кислородный коктейль или кислородная пена: 150-200 мл в течение 5-10 мин и более за 1,5 часа до еды или через 2 часа после еды.

3. ГБО для лечения гипоксии матери и плода.

4. Эстрогены - влияют на обменные процессы в эндометрии, увеличивают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду.

5. Токолитики (b-адреномиметики) для нормализации маточно-плацентарного кровотока и активации метаболизма: гинипрал, бриканил в/в на растворе глюкозы по 0,5 мг длительно

6. Дезагреганты для улучшения реокоагуляционных свойств крови: трентал, низкомолекулярные декстраны и антикоагулянты: гепарин по 20000 ЕД/сут п/кожно или в/в

7. Препараты, влияющие на метаболизм: АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, витамин С

8. Мембраностабилизаторы (обязательно при лечении хронической гипоксии): эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или в/в по 5 мл и антиоксиданты: витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0,3 г/сут

9. Для ускорения созревания сурфактанта дексаметазон 4 раза в день в течение 2-3 суток, разовая доза 2 мг, суточная- 8 мг, курсовая 16-24 мг.

В родах терапию изменяют в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие эффективный препараты (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокорбоксилаза, сигетин, аскорбиновая кислота), введение которых предшествует оперативному родоразрешению (КС, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция, перинео- или эпизиотомия).

Профилактика. Гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

1. Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода

2. Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных

3. Выбор адекватных методов родоразрешения

4. Комплексная терапия гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса

В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны в следующих случаях: а) слабость родовой деятельности и длительный безводный период при несвоевременном излитии вод; б) перенашивание беременности; в) гестозы (длительнотекущие или тяжелые формы); г) тазовое предлежание плода; д) изосерологическая несовместимость крови матери и плода.