Беременность при диффузно токсическом зобе

Особенности течения беременности.

Мать: - жалобы: на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм, увеличение шеи в области щитовидной железы, субфебрилитет, потеря веса на фоне хорошего аппетита.

- при осмотре: суетливы с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. В первой половине беременности отмечается тахикардия в покое, артериальная гипертензия, во второй половине – все нормализуется.

Плод: невынашивание беременности (наступает в ранние сроки и со средней степенью тяжести заболевания щитовидной железы), преждевременные роды и врожденный тиреотоксикоз. При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.

Особенности ведения беременности:

- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель.

- лабораторные исследования (определение уровня тиреоидных гормонов в крови – увеличение содержания общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза)

- регистрация ЭКГ (синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, повышенный вольтаж зубцов)

- правильный режим работы и отдыха: должны быть исключены психические травмы.

- диета, богатая витаминами

- назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника)

- назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола). Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол. Пропилтиоурацил подавляет превращение T₄ в T₃ как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы):

1.Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

2. Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной икаждые 2 нед определяют уровень свободного T₄.Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.

3. При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами

4.Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.

5. Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.

- Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.

- лечение дийодтирозином (по 0,05г. 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза, при средней – 0,15-0,2г. в сутки.

- назначение мерказолина при выраженных формах тиреотоксикоза в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови – опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

- хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения (диффузный токсический средней тяжести и узловой зоб в начале 2-го триместра беременности. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия).

- у больных с АГ назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течении 10 дней.

Акушерская тактика.

Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. У новорожденных наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам.

Беременность и гипотиреоз

Гипотиреоз - это симптомокомплекс, который возникает при значительном дефиците в организме беременной тиреоидных гормонов. Гипотиреоз может быть как врожденным (наиболее опасный для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения), так и приобретенный - после оперативного вмешательства на щитовидной железе церебрально-гипофизарного происхождения.

Особенности течения беременности.

Мать: жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос, грубый голос, тошнота, запоры, аменорея и отек кожи.

Плод: угроза прерывания беременности, гестоз, железофолиеводефицитная или так называемая тиреопривная анемия, преждевременные роды, мертворождаемость. Некомпенсированный гипотиреоз приводит в случае рождения плода к аномалиям развития головного мозга, тяжелейшим расстройствам функции щитовидной железы, болезни Дауна, в дальнейшем к задержке умственного развития.

Тактика ведения беременности

- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

- проведение лабораторных исследований (оценка концентрации в сыворотке ТТГ гипофиза и тиреоидных гормонов:тироксина и трийодитиронина)

- ЭКГ.

- проведение адекватной медикаментозной терапии как в манифестной, так и в субклинической форме. Подбор адекватной дозы L-Тироксина проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу L-Тироксина в период беременности необходимо увеличить на ≈ 30–50 %. Назначают в ачальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. У беременных с заболеваниями сердца лечение начинают с более низких доз —0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенно повышают на 0,025 мг до достижения оптимальной. Цель терапии - поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.

Акушерская тактика. Родоразрешение через естественные пути.

Признаки врожденного гипотиреоза у плода: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия более недели, пупочная грыжа у 50%, необычное спокойствие (летаргия), плохо сосет, большой язык, запоры, короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза, гипорефлексия.

Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями почек. Влияние на плод. Тактика родоразрешения.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно­вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация гестациониого пиелонефрита:

1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:

1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.

2. Гектическая температура, до 39-40°С, проливной пот при высокой тем­пературе.

3. Тошнота, рвота.

4. Дизурические расстройства.

5. Рези при мочеиспускании.

6. Может быть метеоризм, вздутие живота.

7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.

8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.

9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.