Вирусный гепатит и беременность.

Вирусный гепатит - острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1-3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант - темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3-4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Диагностика. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Течение беременности.

Осложнения: угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, прежде­временные роды, в родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается.

Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности - число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Тактика ведения беременности.

Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

Грипп и беременность (см. раньше).

Корь и беременность (см. раньше).

Краснуха и беременность (см. раньше).

Токсоплазмоз и беременность (см. раньше).

Сифилис и беременность.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передается преимущественно половым путем, характеризуется поражением всех органов органов и тканей, имеет хроническое и волнообразное течение.

Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продол­жительностью 10-90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в раз­мягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2-6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.

Вторичный сифилис развивается спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незаме­ченными у 25 % беременных.

Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения. Проявляется бугорками и узлами (гуммами) на коже, слизистых, в тканях и органах. Возможно развитие позднего висцерального и нейросифилиса.

Течение беременности.

Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.

Осложнения: выкидыш (на 12-16-й неделе беременности), мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождение внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего), слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.

Ведение беременности.

Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.

При своевременном лечении беременность протекает без особенностей.

Лечение:

1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.

2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут - при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.

Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

Герпес и беременность (см. раньще).

Хламидиоз и беременность (см. раньше).

Невынашивание беременности: этиопатогенез, классификация, диагностика, акушерская тактика.

Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.

В зависимости от срока прерывания беременности различают:

а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)

б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.

Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.

Этиология:

1. Патологические состояния организма женщины

а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов

б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод

3. Генные и хромосомные нарушения

4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.

В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают: а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.

Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Лечение:

1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.

2. Психотерапия, аутотренинг.

3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)

4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)

5. Физиотерапия:

ü Эндоназальный электрофорез.

ü Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.

ü Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.

ü Иглорефлексотерапия.

ü ГБО

6. Иммунодепрессивная терапия.

7. Пересадка аллогенной кожи.

8. Лечение аллогенными лимфоцитами.

9. Гормональная терапия по показаниям:

ü в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2таб;

ü при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;

ü дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.

ü гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.

ü глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).

10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал

11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

Этиология:

1) пато­логия матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

Диагностика.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

Преждевременные роды.

Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.

Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердце­биение плода не страдает.

При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.

1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов:

1) постельный режим;

2) легкая, богатая витамина­ми диета;

3). рефлексо- и психо­терапия;

4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;

5) лекарственные препараты.

а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.

б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.

в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

3. Кесарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.