Особенности течения и ведения преждевреммен родов

Преждевременные роды - роды в сроке беременности 28-29 нед. - 35-36 нед., в результате чего рождается недоношенный ребенок (характ. незрелостью).
Причины: экстрагенитальные заболевания беременной (в том числе и инф. этиологии), нарушения ф-и желез внутр. секреции и нервной системы, ИЦН, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка и др. Немаловажное значение играет влияние факторов внешней среды, в т.ч. и производственных. Группы беременных: 1. Угрожаемые по невынашиванию - с высокой степенью риска преждевр. родов (характерна повышенная моторика матки).2. С угрозой преждевременных родов - если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см.3. С начавшимися преждевременными родами - характерны регулярные схватки, изменения шейки матки. Варианты течения преждевременных родов 1. Классический - идут по типу быстрых или стр емительных (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недонош. ребенка)2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) - родовая деятельность появляется через несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врачей).

Тактика: 1. Сохраняющая терапия:торможение проникновения кальция в миометрий - партусистен (сначала в/в кап., после прекращения схваток - перорально), бриканил, фенотерол;∙ блок передачи возбуждения на миометрий.2.Уменьш-е приема жидкости в 1-е сутки леч-я (на фоне введ-я партусистена).3. Вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно с введением партусистена) - курантил, фенибут, мебикар.
4. Витаминотерапия - группы В, С.5. Липостабил - сочетание витаминов гр. В с эссенциальными жирными к-тами.6. 5% р-р глюко зы в/в кап. 7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10% спирт + 5% глюкоза или физиологический раствор, в/в кап. медленно, 1 л. за 4-5 часов). Идет блокировка гипофиза, не будет выброса окситоцина.8. Вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне - аспирин, напроксен, индометацин.9. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода - в течение 3-х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024 г. в сутки, преднизолон 0,03 г. в сутки), бережное ведение родов. Роды затягивают на 3-4 сут. для дозревания плода. Важно! Измерение температуры каждые 3 часа, кровь на cito!, контрольная подкладная, каждые сутки консилиум, на 3-и сутки консилиум о способе родоразрешения. Ведение преждевременных родов: 1. Часто протекают по типу быстрых или стремительных.2. При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвиж-ем предлежащ. части плода, корр-я род. деят-ти при ее аномалиях. 3. В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки матки на 5-6 см, особенно при излитии вод).
4. В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода. 5. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода.6. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким наркозом. 7. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку.8. С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудентальная анастезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии.9. В третьем периоде - мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения.Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей в послеродовом периоде.

 

Переношенная и пролонгир берем.

Перенош, если продолж на 14дн ↑физиол (↑42 нед или 294дн) и заканч рожд реб-ка с признак перенош и патол изменен в плацент. В 41нед и отсут признак род деят, ↓ подготовке орг к родам (↓возбудим и гипотонус матк, незрел шейка), госп-ция в роддом с наблюд и подготовк к родам.Опр срок и метод родоразреш (кесарево или естеств). Для этого устан налич и степ перенаш (срок берем, предполаг дата родов, число дней или нед перенаш), оцен-ют состоян плода по рез-там объект исслед (КТГ, УЗИ, Доплер), опр сост плаценты (УЗ-призн зрел-ти, их соотв-вие сроку гестац, налич патол стр-р, степ маловодия), опр степ готовности матки к родам, р-ры плода и таза, их соответствие др др.

При перенаш и налич др неблагопр ф-ров (возр ↑30лет, крупн или гипотроф плод, отсут готовности шейки, хр гипоксия, таз предлеж, ОАГА (бесплод, мертворожд), выполн план кесарево. При благопр акуш ситуац (соразмерность головки и таза, головн предлеж), удовл сост плода и отсут др отягощ ф-ров готовят шейку (эстрогены 30-60 тыс ЕД, р-р глю с витС 5%-5мл, В­₆-1%-2мл или препедил-гель, динопростон. Ч/з 6-12ч- полное созрев.

Кроме того: Галаскорбин,фолиевая к-та, линетол,витЕ. П/д родам- обеспеч сон 8-10ч (седуксен6, сибазон). При естест род пути- сост плода (КТГ).У ♀ с перенош бер часты ослож: длит патол прелеминарного пер, дородов или ран излития вод, слабости или дискоордин род деят-ти, затяжн течен родов, кровотеч в послерод пер, патол выдел и отдел последа. Во вр родов- оценка акуш ситуац для решен вопр о возм-ти ведения родов ч/з естеств родов пути. Для родовозбужд- амниотомию. Есле после ее произвед нетN родов деят-ти ч/з 2-3ч в/в- окситоцин или ПГ-F2-альфа. Нет эф-та 3ч- кесарево. При обнар мекония- медикамент защиту плода: седуксена или кесарево. С целью ↓ травматизма матер и плода- эпидур или пудендал анестезию, эпизиотомию. Для профил послерод кровотеч- в/в 1мл метилэргометрина или по 0,5 метилэргометрина и окситоцина с последующ в/в окситоцина 1-3ч в раннем послерод пер. Осн показан к измен тактики во вр естеств род и переходу к кесареву: клинич узк таз, Неправ вставл головки, ухудшен состоян плода в родах, пномалии родов деят (преждевр отслойка N распол плаценты. Д-ка: осн пр-ки- отсут био готовности шейки к родам при донош берем; ↓окруж живота после 40 нед (маловодия); ↑высоты стоян дна матки из-за более крупных р-ров плода и гипертонуса нижн сегмента, а также высок располож предлежащ части); ↓эстроген насыщ-ти орг (↓эстриола, плацент лактогена, ГК, трофобластич β-глобул). +хр гипокс плода, прояв-ся ↓или оч↑ двигат активн плода, изменение ЧСС и ритма- монотонный при КТГ. Д/з перенаш берем подтвержд и после род. Классич симп Беллентайна – Рунге: нет пушков волос, казеозной смазки, ↑плотность костей черепа (затрудн конфигурац головки в родах), узость швов и родничков, зелен кожа, сухая пергаментная мацерирован кожа, банные ладони и стопы, ↓тургора кожи и выраж-ти ПЖК. При осмотре последа: ↑ m плаценты, при ↓ее толщины, пов-ть ее суховат, границы м/у дольк нечетк, м.б. прокраш ее тк, оболочек и пуповины мекон зелен водами, на пов-ти плаценты- белые инфаркты, кальцификаты, уч-ки жир перерожд, соотнош m плаценты и плода/М|g- склеротич измен стромы ворсин и ст-ок сосуl? дистрофич измен концев ворсин, пр-ки наруш кровоток и ишемии.

 

 

Гестозы беременных.

Гестозы (токсикозы) - это патологич. состояния (синдром дезадаптации), кот. связаны с беременностью, ухудшают ее теч-е и проход. после нее.

Классификация:

Ранние – в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель.

Поздние – во вторую половину беременности.

Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развив-ся у перенесших его при предшествовавших беременностях, у бол. пиелонефритом, гломерулонефритом, ГБ, СД.

Ранний гестоз:

Рвота беременных (emesis gravidarum).

Слюнотечение (ptyalismus).

Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum).

Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит).

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Патогенез: Доминанта беременности – спец. очаг возбуждения в височной доле, возник. в период овуляции и после имплантации яйца, очень активно функционирующий. Нарушение формирования доминанты беременности: невроз, экстрагенитальная патология. Основной причиной рвоты беременных явл. наруш-е взаимоотношений между деят-ю ЦНС и внутр. органов. Этому предшествуют патологич. пр., действующ. на ВНС и рецепторы матки. При длит. патологич. импульсации проосх. перераздражение вегетатив. центров подкорки и ↓ основных пр. в коре. В таких условиях импульсы, связ. с раздражением р-ров матки плодным яйцом, привод. к дальнейшему ↑ возбудимости подкорки и резкому ↑ активности ВНС. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудит. пр. в стволовых образ-ях мозга, в частности рвотного и слюновыделительного центров, возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов Ранний гестоз исчезает к 14-15 неделе.

Поздние гестозы: Патогенез: 1.Следует выделить два основных пусковых мех-ма - диффузионно-перфузионная недост-ть маточно-плацентарного кров-я и экстрагенитал. патология (особенно с нарушением кровообращения в почках). 2. В результате повреждения почек - протеинурия, обр-е гиалиновых цилиндров. Наруш. выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках ↓. ↓ клубочковой фильтрации в сочетании с наруш. водн.-электролит. обмена приводит к наруш. равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое русло пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком ↓ клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространств о развивается олигурия. 3. Дериваты фибриногена фильтр. почками из кров. русла. Накопление их в плазме вследствие наруш-я ф-ии почек приводит к хроническому распростр. внутрисосудистому свертыванию крови. 4. Отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происх-я, обусл. ↑ чувств-ю к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов. 5. Спазм соудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, усиленной проницаемости стенки капилляров, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки. 7. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно-важных органов (почек, печени, ГМ) и приводит в конеч. итоге к судорогам, коме и кров-ю в мозг. 8. Ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана, ↑ проницаемость сосуд. стенки, жидкость выходит из сосудистого русла в ткани. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявл-ям нефропатии (ишемизированная почка), активации РАС, централизации кровообращения

Признаки	1 степень (невроз больных)	2 степень (токсикоз больных)	3 степень (дистрофические изменения
1 общее состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
2 АД	Норма	Снижение до 100 мм рт ст	Снижение более 100 мм рт ст
3 пульс	Норма	До 100	Более 100
4 частота рвоты (раз в сутки)	До 5 – 10	До 20	Более 20
5 снижение массы тела	Нет	До 5 кг	Более 5кг
6 слюнотечение	До 200 мл	200 – 1000 мл	Более 1 л
7 диурез	Норма	Олигурия	Анурия
8 белок в моче	Нет	0,033 г/л	0,066 г/л и более
9 ацетон	Нет	++	+++; ++++
10 температура	Норма	Субфебрильная	37,5^0 и выше
11 кожа	Не изменена	Сухость	Дерматит, зуд
12 функция печени	Не изменена	Желтуха	Желтуха, дистрофия печени

 

Ранние токсикозы беременных

Ранний гестоз: - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.

Легкая форма - Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД - норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
При средней тяжести - Рвота - 10 раз и более, независим о от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.

Тяжелая форма - Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище. Резкое истощение, теряется п/жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Темп-ра субфебрил-я, гипотония, тахикардия. В моче - ацетон, белок, цилиндры. Возможна смерть.

В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.

Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.

Лечение комплексное:

1. Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)

2. Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.

3. Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.

4. Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.

5. Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.

6. Лечение ЭГП.

7. Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций).

8. Блокады.

9. Прерывание.

Лечение симптоматическое –симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.

Показания к прерыванию беременности:
1. Быстропрогрессирующие сосудистые осложнения. 2. Наличие инсулинорезистентных форм СД.3. СД у обоих родителей.4. СД + резус-сенсибилизация.5. СД + акт. tbc легких. 6. Отягощенный акушерский анамнез (повторные случаи гибели плода, пороки развития...). Клиника слюнотечения: Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении - мацерация кожи и слизисто й оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания. Лечение слюнотечения:Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении - атропин по 0,0005г. 2 раза в день. Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) - зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.

 

40 Поздний гестоз Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

1. Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

2. При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

3. Составление индивидуального плана обследования с указаниемкратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

4. Клинико-лабораторный скрининг (табл. 11.6) в группах рискадолжен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1-2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

5. Измерение массы тела проводится 1 раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

6. Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).

7. Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

8. Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.

9. Исследование состояния сосудов глазного дна.

10. УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной).

Диагностика степени тяжести гестоза и прогнозирование его течения основываются на оценке изменения состояния нервной, сердечно-сосудистой (гипертензия), фетоплацентарной систем, функций почек, печени, легких, длительности течения гестоза, наличии экстраге-нитальной патологии.

Для определения степени тяжести гестоза производится балльная оценка ее с учетом основных симптомов, продолжительности заболевания, состояния плода и сопутствующих заболеваний фона

 

Основными направлениями терапии гестоза являются:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима.

2. Лечебная диета.

3. Инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолемии.

4. Гипотензивная терапия.

5. Дегидратационная терапия.

6. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

7. Нормализация сосудистой проницаемости.

8. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

До сих пор остаются актуальными принципы оказания помощи, предложенные В. В. Строгановым (1898 г.), включающие:

создание лечебно-охранительного режима;

планомерное насыщение организма препаратами седативного и наркотического ряда;

своевременное, быстрое и бережное родоразрешение;

восстановление функции жизненно важных органов.