Критические формы позднего гестоза.

Это послед которые могут привезти к тяжелым исходам, вплоть до летального: экламся, экламсическая и постэкламсическая кома; тяжелые гепатопатии (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая почечная недостаточность, разрыв капсулы печени); преждеврем отслойка нормально расположенной плаценты; осложнения тяжолой гипертензии (инсульты, кровоизлияния и отслойка сетчатки глаза); тяжелоя полиорганныя недостаточность, ДВС синдром. Критические формы гестоза требуют немедленного родоразрешения.

Клиника: основные симптомы: отеки, протеинемия, гипертензия, состовляющие триаду Цангенмейстера.

Отеки 1 ст-локал нижение конечности, 2 ст-распростр на переднюю брюшную стенку, 3 ст- генерализация отеков (лицо, анасарка),.

Гипертензияповышени уров АД на 25-30% от исходного, приводик к кровоизлиянию, в ткани и органы, в т ч и жизневажныепреждеврем отслой плацет и разв ДВС синдрома 1 степень АД до 150/90, диаст дав 90-100, сист АД да 120, вторая ст АД до 170/100, диаст 100-110, систол 120-130, 3-я тепень АД юольше 170/100, диаст больше 110, систол юольше 130.

Протеинурия появл белка более 0,33 промилей для гестоза хар быстрое нарастании или первичное возникновение и прогрессирование с20-22, с быстрым мнижением ур-нея белка в моче после родов.

Диагностика: Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

1. Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

2. При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

3. Составление индивидуального плана обследования с указаниемкратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

4. Клинико-лабораторный скрининг (табл. П.6) в группах рискадолжен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1—2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

5. Измерение массы тела проводится I раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

6. Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможносамой беременной).

7. Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

8. Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 ммрт. ст.), выявление асимметрии АД.

9. Исследование состояния сосудов глазного дна.

10. УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной)

Экламсия, формы, симптомы

Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к др. патологическим состояниям.
Факторы риска: 1. АДдиаст. выше 120. 2. АДд. выше 111 более 6 ч.
3. АДд. 90 и ↑, сочет. с протеинурией 3 г/с ут и ↑, олигурией < 500 мл/сут.
4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализов. отека, судорожная готовность даже при нормал. уровне АД)
5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее).6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия).7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности.
Клиника: 1. Единичный судорожный припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка). 2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени.
3. Эклампсическая кома - утрата сознания после судорожного припадка.
4. Утрата сознания без приступа судорог.
Лечение эклампсии по Строганову:
- лечебно-охранительный режим;
- купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час - 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. - 2 г. хлоралгидрата┘.
- Сульфат магния;
- Ускоренное родоразрешение;
- Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов.
Современные методы лечения:
1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия.
2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция.
3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат.
4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма).

Неотложная помощь при эклампсии:

Оказание экстренной помощи и интенсивная комплексная терапия, общая для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог:

1) Больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону.

2) Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верх. дыхательные пути от слюны и слизи.

3) Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на ИВЛ.

4) В/в. вводят седуксен – 4 мл 0,5% р-ра и повторяют введение через час в кол-ве 2 мл, дроперидол –2 мл 0,25% р-ра или пипольфен – 2 мл 2,5%.

5) Начинают капельное в/в. вливание магния сульфата. Первая доза должна быть ударной – 5г на 200 мл реополиглюкина. Ввод. в теч-и 30 мин под контролем АД. Затем поддерж. доза – 1-2г/ч.

Комплексн. терапия – по правилам лечения нефропатии 3 и преэклампсии.

43. Предлежание плаценты, этиология, клиника, диаг-ка, роды:

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация:
1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты.

Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение.
Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

 

44. преждев отсл норм распол плац этиология, диаг-ка, лечение, исход: Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кров-е.

Клинически: При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.

Лечение: При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец). Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Преждевременная отслойка плаценты (0,5 - 1,3%).

Причины: 1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация. 2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина(менее 35 см).

Клиника: кровтечение/ 35%/, гипертонус матки- 50%, локальная болез ненность- 30%, нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Родившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность развития ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого количества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нормальное сокращение миометрия - матка Кювелера.(при этом кровопотеря 1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие плодного пузыря(чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

 

45. Кровотечения в последовом периоде:

В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина.

 

46. Кровотечение в раннем послеродовом периоде:

Причины: Предлежание плаценты. (см), Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см), Гипо- и атонические состояния матки. (см), Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

 

Причины гипотонических кровотечений.

1) ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

2) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4) Мертвый плод

5) Низкая плацентация

6) Затяжные, стремительные роды

	Гипотония	Атония
Характер кровотечения	Порционное, волнообразное	Профузное
Тонус матки	Снижен	Нет
ДВС	Постепенно	Быстро
Реакция на раздражители	Есть	Нет

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.