Тема 4: анатомо – физиологические особенности репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды жизни. Методы обследования беременных.

Задача №1

У пациентки, обследующейся по поводу вторичной аменореи проведена прогестероновая проба с отрицательным результатом.

1. Ваша дальнейшая тактика?

2. Какие еще дополнительные исследования можно провести?

3. Возможные причины аменореи?

4. В какие сроки берутся анализы на исследование половых гормонов?

5. Дайте определение вторичной аменореи?

Эталон ответа:

1. Провести пробу с эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме, ультразвуковое обследование, гормональное обследование при менструальной реакции.

2. Рентген черепа с прицелом на турецкое седло

3. Онкология, СПКЯ, гиперандрегения, гиперпролактинемия, беременность

4. 5-6 день цикла, 16-18 день цикла, 26-28 день цикла

5. Отсутствие менструации в течение 6 меясяцев

 

Задача №2

У пациентки, предъявляющей жалобы на первичную аменорею, обнаружены хорошо развитые молочные железы, скудное вторичное оволосение, женственный фенотип. Наружные половые органы развиты по женскому типу, влагалище заканчивается слепо, длиной 4 см. При УЗ исследовании матка и придатки не визуализируются. Кариотип 46 XY, гормональное обследование ФСГ - 4,6 МЕ/л; пролактин - 125 МЕ/л; эстрадиол - 40 пМ/л. 1.

1. Наиболее вероятный уровень поражения как причина аменореи?

2. Дайте заключение о вагинальном статусе?

3. Заключение по кариотипу?

4. Определение первичной аменореи?

5. О чем может говорить уровень пролактина более 2000 МЕ/л

Эталон ответа:

1. Маточный уровень

2. Аномалия развития- аплазия матки

3. Кариотип по мужскому типу

4. Отсутствие менархе в период полового созревания (до 16-18 лет)

5. Пролактинома

 

Задача №3

Н. 26 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на отсуствие месячных в течение 6 месяцев, подъем АД, головокружение, головные боли, прибавку веса за последний год на 12 кг. Месячные с 14 лет, нерегулярные. Живет регулярной половой жизнью, беременностей - 0. Пациентка низкого роста (152 см), морфотип - евнухоидный, имеются стигмы дисэмбриогенеза. Кариотип 45X/46XX. При УЗ исследовании: матка гипопластична, эндометрий 2мм, яичники уменьшены в объеме, фолликулярный аппарат отсуствует. Имеются клинические признаки гипотиреоза. Гормональное обследование: ФСГ - 35 МЕ/л; эстрадиол - 20 пМ/л.

1. Наиболее вероятный уровень поражения репродуктивной системы?

2. С чем это связано?

3. Наиболее частые причины генетической патологии?

4. Лечение?

5. В какие сроки берутся анализы на исследование половых гормонов?

Эталон ответа:

1. Яичниковый уровень поражения.

2. Связан с генетической патологией.

3. Наследственность, спонтанные мутации

4. Заместительная гормональная терапия

5. 5-6 день цикла, 16-18 день цикла, 26-28 день цикла

Задача №4

Н., предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, периодически имеющие схваткообразный характер и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Последние месячные 8 недель назад. Шесть недель назад использовала метод экстренной гормональной контрацепции, после чего половых контактов не было. Со срока очередных месячных появились мажущие кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота. Неоднократные ультразвуковые исследования не выявили, как маточной, так и эктопической беременности. При влагалищном исследовании матка обычных размеров, мягковатой консистенции, безболезненная. Движения за шейку матки умеренно болезненные. Область придатков без особенностей, своды глубокие. Выделения кровянистые, скудные. Количественное определение ХГ – 800 МЕ/л. При ультразвуковом исследовании эндометрий 10мм, плодное яйцо в полости матки и дополнительные образования в малом тазу не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

1. Ваша тактика?

2. Тактика при трубной беременности?

3. Тактика при маточной беременности?

4. С чем необходимо дифференцировать?

5. О чем свидетельствует ХГ?

Эталон ответа:

1. Госпитализация в стационар для исключения внематочной беременности

2. Тубэктомия/томия

3. Инструментальное выскабливание полости матки

4. НМЦ, онкология, эндометрит, эндометриоз, аборт в ходу

5. О беременности

Задача №5

М., 26 лет. Состоит на учете по поводу первичного бесплодия эндокринного генеза. Последние месячные шесть недель назад. Находилась на контролируемой индукции овуляции антиэстрогенами. Тест на беременность положительный. В связи с появлением тянущих болей внизу живота госпитализирована в гинекологическое отделение. Состояние удовлетворительное. При обследовании органов репродуктивной системы выявлено: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, мягковатой консистенции. Движения за шейку матки безболезненные. Область придатков без особенностей. Своды глубокие. Выделения светлые. Ультразвуковое исследование: Эндометрий 13 мм, плодное яйцо в полости матки не визуализируется. В левом яичнике – желтое тело диаметром 22 мм..

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. С чем дифференцировать?

4. Тактика при беременности?

5. Тактика при внематочной беременности?

Эталон ответа:

1. Беременность ранних сроков

2. Следует продолжить наблюдение.

3. НМЦ, внематочная беременность, онкология, эндометриоз, миома матки

4. Встать на учет по беременности, профилактика замершей беременности и выкидыша

5. Тубэктомия/томия

 

Задача №6

Роды I, в срок. Беременность протекала без осложнений. Воды излились и схватки начались за 6 часов до поступления в родильный дом. При поступлении роженица беспокойна, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 37,1 °. Рост 165 см, вес 75 кг, размеры таза 25-28-31-17. Окружность живота 99, высота стояния дна матки 34 см. Схватки частые, сильные, болезненные, судорожного характера, сопровождаются потугами. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 100 ударов в минуту. Моча, выпущенная по катетеру, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой родничок справа, ниже малого. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10 см. Подтекают воды с примесью крови и мекония.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. В чем ошибка?

4. Признак клинически узкого таза?

5. Прогноз для матери и плода?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Переднее-головное предлежание 1 позиция.

П период родов. Простой плоский таз П степени сужения. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Острая гипоксия плода.

2. План: Наркоз. Чревосечение. Кесарево сечение.

3. Не проведена дородовая госпитализация в 38 недель

4. Положительный признак Вастена

5. Для матери зависит от объема оперативного вмешательства, для плода сомнительный

Задача №7

В родильный дом поступила роженица с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в течение 3 ч. Предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря около 150 мл. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140—150 уд/мин. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4—5 см. Плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз, справа и спереди пальпируется нижний край плаценты, выделения кровяные, умеренные.

1. Диагноз?

2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

3. Виды предлежания плаценты?

4. Признаки острой гипоксии плода?

5. Почему целесообразна амниотомия?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 40 недель. 1 период родов. Боковое предлежание плаценты. Кровотечение.

2. План: Амниотомия. При прекращении кровотечения, роды вести консервативно под контролем за состоянием плода и характером кровяных выделений из половых путей. При продолжении кровотечения - чревосечение, кесарево сечение.

3. Краевое, боковое, полное

4. Урежение тонов, зеленые околоплодные воды, изменения на КТГ

5. Остановка кровотечения

Задача №8

Женщина 29 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с жалобами на схваткообразные боли в животе, головокружение, слабость. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. Последняя менструация 1,5 мес назад, температура тела 37,2 °С.

Гинекологом при осмотре заподозрена внематочная беременность.

1. Диагноз

2. Какие методы исследования можно использовать для подтверждения диагноза?

3. Тактика при подтверждении диагноза?

4. О чем свидетельствует снижение АД и учащение пульса?

5. С чем дифференцировать?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Начавшийся выкидыш малого срока? Внематочная беременность?

2. План: УЗИ, анализ мочи на ХГ. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, лапароскопия.

3. Тубэктомия/томия

4. Геморрагический шок из-за кровотечения в брюшную полость

5. Апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли, разрыв кисты

Задача №9

Роды двойней, в срок. Сразу после рождения последа началось обильное кровотечение, в/в введен окситоцин, после чего матка сокращается, но затем опять расслабляется.

Кровотечение продолжатся. Кровопотеря достигла 1000 мл. Родильница побледнела. АД 90/50, пульс 100 уд в мин.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. Состав инфузионной терапии.

4. Осложнение кровотечения?

5. Лечение ДВС-синдрома?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Ранний послеродовый период. Гипотонические кровотечение. Геморрагический шок.

2. План ведения: ручное обследование стенок полости матки. Бережный дозированный наружно-внутренний массаж матки. При отсутствии эффекта чревосечение, перевязка внутренних подвздошных артерий, удаление матки.

3. Введение плазмы и ингибиторов фибринолиза, кристаллоидных и коллоидных растворов.

4. ДВС-синдром, геморрагический шок, летальный исход

5. Переливания СЗП, тромбоцитарной массы, факторы свертывания крови (препарат ново-севен)

Задача №10

Роды III, в срок. В анамнезе диатермокоагуляция по поводу эктопии шейки матки, 2 искусственных аборта, без осложнений, хроническое воспаление придатков матки. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 в минуту, ритмичный. Матка плотная, на уровне пупка. Сразу после рождения плода из половых путей появились кровяные выделения. Кровопотеря достигла 300 мл, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет. Проба Ли-Уайта 5’10”

1. Диагноз? С какими состояниями нужно дифференцировать?

2. Какие мероприятия нужно произвести для остановки кровотечения и уточнения диагноза.

3. Тактика при истинном вращении плаценты?

4. Перечислите признаки отделения плаценты?

5. Способы отделения плаценты?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Ш период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Дифф.диагноз: разрыв шейки матки, разрыв матки.

2. План: Ручное отделение плаценты и выделение последа. Контрольное ручное обследование стенок полости матки, осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал.

3. Гистерэктомия

4. Кюстнера, Шредера, Альфельда, Микулича

5. Креде-Лазаревичу, Амбуладзе, Гентеру