Тема №28: внутриутробное инфицирование плода

Задача №1

В родильный дом поступила повторнородящая роженица, с регулярной родовой деятельностью в течение 4-х часов при доношенной беременности. Данные акушерского исследования: Положение плода продольное, головка плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 152 уд/мин. ОЖ – 100 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. На половых губах, внутренней поверхности бедер – массивные участки мокнущих, сливных, ярко-розовых высыпаний. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, края зева мягкие, податливые, открытие маточного зева – 5 см. плодный пузырь цел. Головка плотно прижата ко входу в малый таз. В анализах крови: на TORCH – инфекции (Ig M – положительный, Ig G – положительный к ВПГ II).

1.Клинический диагноз?

2. Акушерская тактика?

3.Прогноз для плода

4.Тактика после родов

5.Требуется ли лечение для плода

Эталон ответа:

1. Срочные роды вторые

Первый период родов

Острый генитальный герпес

2.Учитывая наличие генитального герпеса в стадии обострения целесообразно родоразрешить в интересах плода операцией кесарево сечение.

3.Если оперативное родоразрешение риск минимальный

4.Противовирусное лечение

5.Если клинически ничего нет- лечение не требуется

 

Задача №2

Первобеременная 19 лет. Срок беременности 21 неделя. Жалоб нет. В 19 недель беременности по данным серологических исследований в женской консультации выявлен острый токсоплазмоз. По данным УЗИ – патологии развития плода не выявлено, имеется умеренно выраженное многоводие.

1.Диагноз

2.Какова дальнейшая акушерская тактика?

3.Рекомендации после прерывания

4.Можно планировать следующую беременность

5.При отказе от прерывания беременности риск для плода

Эталон ответа:

1. Беременность 19 нед. Острый первичный токсоплазмоз

2.Острый первичный токсоплазмоз в первой половине беременности является основанием для прерывания

3.Последующее специфическое лечение, контрацепция

4.После специфического лечения, после контрольных анализов, при отрицательных результатов - можно.

5.очень большой риск

 

Задача №3

Первобеременная женщина 20 лет. Срок беременности 11 недель. В 7-8 недель в семье имела контакт с ребенком болевшим краснухой. Жалоб нет. Обследована на вирус краснухи (по данным ИФА крови: Ig M – положительный, Ig G – положительный, титр 1:32.

1.Клинический диагноз?

2.Дальнейшая тактика ведения беременности?

3.Чем опасна вирус краснухи

4.Рекомендации

5.Какие пороки развития могут у плода, осложнения у матери

Эталон ответа:

1. Беременность 11 недель.Контакт с больным краснухой

Инфицирование вирусом краснухи

2. От пролонгирования беременности следует отказаться.

3. Высокая тератогенность вируса краснухи в первом триместре беременности

4.После прерывания беременности обязательно контрацепция

5. Врожденная краснуха характеризуется так называемой триадой Грегга — пороками сердца, катарактой и глухотой. Кроме того, возможны гепатит, тромбоцитопения, нарушения развития костей, микроцефалия, нарушения физического и психического развития. Внутриутробная инфекция может окончиться самопроизвольным абортом или мертворождением либо привести к преждевременным родам. Врожденную краснуху можно заподозрить у гипотрофичного плода с пороками развития

 

Задача №4

В родильный дом поступила первородящая женщина с доношенной беременностью. При обследовании в женской консультации выявлена активная форма герпетической инфекции (ВПГ-2) в 36 недель. От медикаментозного лечения отказалась. Дома отошли воды. На момент осмотра безводный период составил 5 часов. Схватки в течение 2 часов, через 3-4 минуты по 20-25 секунд, средней силы. Акушерский статус: на наружной поверхности больших половых и малых половых губ участки герпетического высыпания. Шейка матки сглажена, края мягкие, податливые, открытие маточного зева – 3 см. плодного пузыря нет. Околоплодные воды подтекают светлые. Головка прижата ко входу в малый таз. Диагональная коньюгата 13,5 см.

1.Клинический диагноз?

2. План ведения родов?

3.Клинические проявления герпеса

4.Дифференциальная диагностика

5.Какие могут быть осложнения

Эталон ответа:

1. Срочные роды первые

Первый период родов

Раннее излитие околоплодных вод

Острый генитальный герпес

2.Учитывая наличие генитального герпеса в стадии обострения целесообразно родоразрешить в интересах плода операцией кесарево сечение.

3. Генитальный герпес обычно проявляется раздражением и болезненностью пораженных участков кожи и слизистых оболочек. Клинически заболевание может, однако, варьировать от бессимптомного течения до возникновения на месте везикул множества болезненных эрозий и язвочек. Выраженная болезненность при мочеиспускании, а также поражение периферических нервов у женщины могут привести к задержке мочи, что потребует обезболивания и наложения временной цистостомы. Для заживления поражений при первичном генитальном герпесе требуется 2—3 нед. При рецидивах генитального герпеса высыпания обычно расположены более компактно и сохраняются в течение 3—7 дней. Если беременной нарушена активность Т-хелперов, рецидив генитального герпеса протекает особенно тяжело и может напоминать первичную инфекцию.

4. Необходимо провести дифференциальную диагностику генитального герпеса с другими заболеваниями, проявляющихся эрозиями и язвами половых органов. К таковым относятся ЗППП (сифилис, венерическая лимфогранулема, донованоз, мягкий шанкр), а также системные заболевания (СКВ, саркоидоз). Болезнь Бехчета также проявляется язвами половых органов и полости рта и может сопровождаться увеитом и неврологической симптоматикой.

5. Внутриутробная инфекция в I триместре беременности может окончиться самопроизвольным абортом. Описан также врожденный герпес, проявляющийся микрофтальмией, хориоретинитом и микроцефалией

 

Задача №5

Первобеременная женщина 22 лет. Срок беременности 11 недель. В 7-8 недель в женской консультации методом ПЦР в слизи цервикального канала выявлены хламидии в клинически значимой концентрации, по данным ИФА крови: Ig M к хламидия – положительный, Ig G к хламидиям – положительный, титр 1:32.

1. Клинический диагноз?

2. Дальнейшая тактика ведения беременности?

3. Лечение

4. Прогноз для ребенка

5. Дифференциальная диагностика

Эталон ответа:

1. Беременность 11 недель

Генитальный хламидиоз в стадии обострения

 

2.Провести скрининговое УЗИ в 12-13 недель и в случае нормального развития эмбриона возможно пролонгирование беременности,

3. Проведение курсов специфической антибактериальной терапии.

4.При адекватном своевременном лечении – благоприятный

5.Дифференциальную диагностику хламидийного цервицита наиболее часто приходится проводить с гонорейным

 

Задача № 6.

В приемный покой поступила первородящая 23л с регулярной родовой деятельностью. На учете в ЖК не состояла, не обследована. Схватки по 30сек, через 5мин хорошей силы. О\плодные воды не изливались. Акушерский статус: положение плода продольное, прижата ко входу в малый таз. Сердечные тоны плода слегка приглушенные, ритмичные до 136 уд в мин. Размеры таза нормальные, масса плода средних размеров.

В области правой половой губы видны изъязвленные участки и увеличение лимфоузлов в правой паховой области. Влагалище нерожавшей, гиперемированное. Ш\матки сглажена, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в м\таз. Экзостозов нет. Выделения слизисто-гноевидные.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Каков риск для плода

4.В каком отделении должна родорарешаться

5.Обследование

Эталон ответа

1.Срочные роды 1. 1 период родов.Ранний сифилис?

2.Целесообразно в интересах плода родоразрешить операцией кесарево сечения

3.Большой риск ВУИ

4.Во 11 акушерском отделении

5.В первую очередь реакция Вассермана

Задача № 7.

Встала на учет первобеременная с беременностью 12недель. При обследовании на TORCH – инфекции обнаружено ЦМВ- Ig G положительный, ВПГ- Ig G положительный.: Ig M- отрицательный.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Дополнительное обследование требуется ли в данном случае

4.Прогноз для плода

5.Требуется ли лечение

Эталон ответа

1.Беременность 12 недель

2.Пролонгировать беременность

3.УЗИ скрининг в 12-13 недель

4.Благоприятный

5.Конкретное, специфическое лечение не требуется

 

Задача № 8

Встала на учет первобеременная со сроком 6 недель. В анамнезе месяц назад до беременности при обследовании выявлено острая хламидийная инфекция, лечение не проходила.

1.Диагноз

2.Тактика врача

3.Возможные осложнения

4. Лечение

5.Метод родоразрешения

Эталон ответа

1.Беременность 6 недель

2. Можно пролонгировать беременность, но обязательно специфическое лечение должно проводиться

3.Самопроизвольные выкидыши в ранних сроках, преждевременные роды, многоводие, маловодие. В послеродовом периоде эндометриты. У новорожденных конъюнктивиты, пневмониты.

4.Эритромицин, вильпрофен. Местно вагинальные свечи.

5.Через естественные родовые пути.

 

Задача № 9.

В ЖК пришла встать на учет первобеременная со сроком 11 недель. При обследовании выявлено RW результат положительный, титр 1:160.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Возможные осложнения для плода

4.Лечение

5.Рекомендации

Эталон ответа

1.Беременность 11 недель. Ранний скрытый сифилис

2.Рекомендовать прерывание беременности

3.Большой риск рождения ребенка с врожденным сифилисом

4.После прерывания беременности перевести в ККВД для дальнейшего лечения.

Пенициллин.

5.Контрацепция, планирование беременности через 2 года

Задача № 10.

Беременная с доношенным сроком поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Схватки по 25-30сек, через 5-6мин.Сердечные тоны плода ясные, ритмичные до 136 уд в мин. Масса плода средних размеров.

Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка прижата ко входу в м\таз. Экзостозов нет.

В ЖК обследована на TORCH инфекции: ЦМВ- Ig M- отрицательный, Ig G-положительный, титр 1: 0,657. ВПГ- Ig M- отрицательный, Ig G- положительный, титр 1:0,459.

1.Диагноз

2.Акушерская тактика

3.Есть ли необходимость перевода роженицы во 11 акушерское отделение

4.Прогноз для плода

5.Нуждается ли в противовирусном лечении

Эталон ответа

1.Срочные роды. 1 период родов. ЦМВ, ВПГ-инфицир.

2.Родоразрешение через естественные родовые пути

3.Нет необходимости

4.Относительно благоприятный

5.Нет.

Тема №29: Ранние гестозы

Задача №1.

Первобеременная 24 года. Находится в роддоме с 7 недель беременности (с 03.01.90 г.) по поводу частой рвоты, отсутствия аппетита, За последние 2 недели (с 17.01.96) потеря в весе составила 7 кг. В моче резко поло­жительная реакция на ацетон, определяются уробилин и желчные пигменты. Пульс I2O уд. в мин., температура тела 37,4, кожные покровы иктеричны.

1. Каков диагноз

2. Тактика врача?

3. Требуется ли лечение после прерывания беременности

4. Рекомендации при выписке

5. Оцените прогноз для матери

Эталон ответа

1. Беременность 7недель. Токсикоз 1половины тяжелой степени.

2. Рекомендовать прерывание беременности по медицинским показаниям

3. Да, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение

4. Обследование и лечение заболеваний органов ЖКТ, консультация психотерапевта.

5. После прерывания беременности, лечения прогноз благоприятный.

 

Задача №2.

Первобеременная 18 лет обратилась в женскую консультацию по поводу беспокоящей её рвоты при беременности 6 недель. Беременность первая, соматические заболевания отрицает. Рвота началась неделю тому назад, за последнюю неделю участилась до 5-6 раз в сутки, в весе потеряла 1 кг.

При вагинальном исследовании: матка мягкая, увеличена до 6 недель беременности, шейка сохранена, длиной 3 см, плотная, зев закрыт. Свода свободные. Выделения - бели.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назначьте лечение.

3.Показано ли госпитализация в стационар

4.Какие показания для прерывания беременности

5.Какие рекомендации

Эталон ответа

1.Беременность 6 недель. Токсикоз легкой степени

2.Дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение. Витаминотерапия.

3.Да, показано

4.Показания для прерывания беременности - наличие симптомов почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатия

5..Дробное, сбалансированное, витаминизированное питание

Задача №3.

В женскую консультацию 23.09.01 г. обратилась женщина, 25 лет, с жалобами на задержку менструации, тошноту, рвоту до 10 раз в сутки, понижение аппетита.

При влагалищном исследовании: половые органы развиты правильно, слизистая цианотичная. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 недель. Выделения светлые. В зеркалах: шейка чистая.

1.Диагноз?

2.Тактика ведения.

3.Показано ли прерывание беременности

4.Прогноз для матери

5.Какие рекомендации

Эталон ответа

1.Беременность 7 недель. Токсикоз средней степени

2. Направить на стационарное лечение

3.Если лечение неэффективное, то показано

4.При адекватном лечении и его эффективности- благоприятный

5. Дробное, сбалансированное, витаминизированное питание, постоянное тщательное наблюдение у врача, профилактические мероприятия.

 

Задача №4.

Повторнобеременная 33 лет поступила в родильное отделение с жалобами на постоянную рвоту до 10-15 раз в сутки слабость, резкое похудание Последняя менструация была 2 месяца назад. По поводу данного заболевания лечилась в гинекологическом отделении 2 недели, выписана с улучшением. Объективно состояние тяжелое, заторможена, сонлива, кахексия, кожные покровы истеричны, пульс 120 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст, язык сухой, изо рта запах ацетона, суточное количество мочи 300 мл РV: матка увеличена до 8 недель беременности, своды свободные, придатки не изменены. Зев закрыт. Выделения светлые. 1 Сформулируйте диагноз. 2 Назовите дополнительные методы исследования. 3 Принципы лечения данной патологии. 4 Показания к прерыванию беременности. 5.Рекомендации при выписке Эталон ответа 1. Беременность I, 8 недель. Токсикоз 1 половины беременности тяжелой степени, прекома. Возрастная первобеременная. 2 Срочно - УЗИ почек, печени; ФПП, креатинин крови, мочи, мочевина крови, моча на ацетон, КОС, ферменты печени, билирубин. 3.Больной показано срочное прерывание беременности. В последующем - дезинтоксикационная терапия. 4.Показания для прерывания беременности - наличие симптомов почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатия. 5.Контрацепция, обследование функций печени, почек. Тщательное обследование органов ЖКТ.

 

Задача 35.

Беременная 25л, первобеременная. Жалобы на тошноту в течении дня, рвота 2-3р в день, последние месячные 2месяца назад. Тест на беременность положительный. Состояние удовлетворительное.

1.Диагноз

2.Тактика

3.План обследования

4.Что можно назначить

5.Рекомендации по диете

Эталон ответа

1.Беременность 8недель. Ранний токсикоз легкой степени

2.Взять на учет по беременности, полное обследование

3.РАК, ОАМ, биохимический анализ крови(печеночные ферменты), коагулограмма

4.Поливитамины, совет по диете беременной женщины

5.Дробное, сбалансированное, витаминизированное питание

 

Задача № 6.

Беременная 27лет, находиться в гинекологическом отделении по поводу токсикоза 1 половины средней степени при сроке 10недель. В отделении проводится в течении 5 дней дезинтоксикационное, общеукрепляющее, витаминотерапия. На фоне лечения самочувствие беременной не улучшается, появляется иктеричность склер, ацетон в моче.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Целесообразно ли продолжить лечение и пролонгирование беременности

4.Возможные осложнения

5.Рекомендации при выписке

Эталон ответа

1.Беременность 10недель. Токсикоз 1 половины тяжелой степени.

2.Прерывние беременности

3.Нецелесообразно

4.Нарушение всех видов обмена веществ, нарушение функций печени и почек, кахексия, коматозное состояние.

5.Контрацепция, обследование функций печени.

 

Задача № 7.

Повторнобеременная со сроком беременности 6-7 недель жалуется на постоянную тошноту, рвоту до 9-10раз в сутки, отсутствие аппетита, головокружение, тянущие боли внизу живота по вечерам. Объективно: сухость кожных покровов. Потеря веса 2.5 кг

Per.vag. Наружный зев пропускает кончик пальца, тело матки увеличено до 7 недель, мягковатой консистенции, слегка болезненна при пальпации. Выделения светлые.

1.Диагноз

2.Ткатика врача ЖК

3.Лечение

4.Показано ли прерывание беременности

5.Прогноз

Эталон ответа

1.Беременность 7 недель. Токсикоз 1 половины средней степени. Угроза выкидыша.

2.Дать направление на стационарное лечение

3.Дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, седативное и сохраняющее лечение.

4.При эффективности лечения не показано

5.Возможно благоприятный

Задача № 8.

В женскую консультацию обратилась женщина 32 лет с жалобами на задержку менструации на 4 недели тошноту, рвоту утрам недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита. В анамнезе 3 беременности первая завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20 недель, вторая прервана по мед показаниям (диагностирован порок развития плод в сроке 22 недель беременности), третья - преждевременными родами в сроке 30 недель антенатально погибшим плодом. Женщина страдает сахарным.диабетом с 14 лет. Объективно правильного телосложения, удовлетворительного питания кожные покровы чистые, сухие пульс 88 уд в мин, АД 100/60 и 100/50 мм рт ст. OS: слизистая влагалища и шейка матки цианотичны, умеренные бели "молочного" цвета. РУ: матка размягчена, шаровидной формы, увеличена до 7-8 недель беременности безболезненная, при пальпации уплотняется, придатки матки без особенностей. 1 Сформулируйте предварительный диагноз 2 Определите объем необходимых исследовании 3 Возможные осложнения беременности, родов, перинатальные осложнения. 4 Влияние беременности на течение сахарного диабета. 5 Особенности углеводного обмена при беременности. Эталон ответа 1. Беременность IV, 7-8 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Сахарный диабет I типа с наклонностью к кетоацидозу. Токсикоз I "половины" беременности. 2. Показана госпитализация в стационар - ОАК, сахар крови, сахар и ацетон в моче, кетоновые тела в крови, проба на толерантность к глюкозе, обследование функции почек, исследование глазного дна, ЭКГ. 3. Гестоз, многоводие, воспалительные заболевания почек, невынашивание. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, анте- и интранатальная гибель плода, макросомия, врожденные пороки развития плода. 4. Беременность усугубляет течение сахарного диабета, начиная с 10 недель беременности, что связано с повышением толерантности к глюкозе которое продолжается в среднем 2-3 месяца. Возможно развитие гипогликемической комы, прекоматозного состояния, кетонемической комы - острого ацидоза в связи с понижением толерантности к глюкозе на 24-28 недели беременности, в родах возможно развитие метаболического ацидоза. 5. Повышенная потребность к глюкозе во время беременности. Беременность носит диабетогенный фактор с 10 недели беременности, повышается толерантность к глюкозе, снижается потребность в инсулине. Снижение толерантности к глюкозе по мере увеличения срока беременности на протяжении всей беременности. Происходит постепенное увеличение концентрации инсулина натощак. У беременных инсулин связывается и распадается в плаценте. Повышается количество свободных жирных кислот, инсулинорезистентность во время беременности.

 

 

Задача № 9.

У беременной 7недель появилось рвота, тошнота, потеря аппетита. Исхудание, потеря массы в течении 2х недель-4кг. К врачу не обращалась.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Лечение

4.Показания к прерыванию беременности

5.В данном случае показано ли прерывание

Эталон ответа

1.Беременность 7 недель. Токсикоз 1 половины средней степени

2.Стационарное лечение

3. Дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, седативное и сохраняющее лечение

4.Неукротимая рвота, желтуха, нарушение функций печени и почек, стойкий субфебрилитет.

5.Если лечение будет эффективным не показано.

Задача № 10.

Пациентка К, 22 лет, обратилась у участковому акушеру-гинекологу с жалобами на тошноту по утрам, периодически (не каждый день) рвоту, задержку менструации на 2 недели, нагрубание молочных желез, непереносимость запаха табачного дыма. Половая жизнь в течение 6 месяцев, без контрацепции. Брак I, зарегистрированный. Врач обратил внимание на небольшую иктеричность склер у женщины. При дополнительном расспросе выяснилось, что небольшая иктеричность склер с детства, периодически усиливается (после ОРВИ, физических нагрузок). Обследовалась в подростковом возрасте, диагноза не знает, медицинской документации о заболевании нет. Переехала из другой области два года назад. Контакт с желтушными больными отрицает. OS: Цианоз слизистой преддверия, влагалища и шейки матки. Р\/: Матка мягковатая, увеличена до 5-6 недель беременности, безболезненная, подвижная Придатки не определяются. Своды глубокие, свободные. Исследование в срочном порядке активность АЛТ и АСТ не повышена.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 Нуждается ли пациентка в госпитализации? В какое отделение? С какой целью?

4 Определите объем лабораторно-инструментального обследования.

5 Оцените прогноз для матери и плода.

Эталон ответа

1 Беременность I, 5-6 недель, доброкачественная гипербилирубинемия.

2 Хронический гепатит, хопестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз, острый вирусный гепаггит, ранний токсикоз, желчно-каменная болезнь.

3 Показана госпитализация в гастро-энтерологическое отделение многопрофильной больницы с целью обследования, уточнения диагноза, коллегиального решения вопроса о допустимости вынашивания беременности.

4 Общий анализ крови и мочи, ФПП, трансаминазы, австралийский антиген, гемостазиограмма, креатинин, сахар крови, ЩФ холестерин, протеинограмма, УЗИ печени. Скрининговое обследование по беременности.

5 Прогноз для матери и плода - относительно благоприятный. Доброкачественные гипербилирубинемии - это собирательное понятие, включающее различные синдромы (синдром Жильбера, синдром Дабина-Джонсона и Ротора), связанные с нарушением обмена билирубина без выраженного нарушения структуры и функции печени.