Тема №39: электив: Беременность и роды у женщин с бесплодием в анамнезе

Зазача №1.

В женскую консультацию обратилась беременная после ЭКО, в анамнезе бесплодие.

1. Одинаков ли будет план обследования, чем при физиологически возникшей беременности

2. Приведите план обследования

3. Особенности течения беременности

4. Профилактика осложнений

5. Особенности ведения

Эталон ответа:

1. Нет, шире

2.

· Анализ крови на сифилис, ВИЧ- инфекцию, гепатиты В и С

· Клинический анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Исследование системы гемостаза

· Определение волчаночного антикоагулянта

· Определение АТ к ХГЧ

· Уровень ХГЧ в динамике

· Анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму

· Бак. Исследование материала из канала шейки матки

· Выявление ВПГ, цитомегаловируса, хламидий, гонококов, трихомонад путем ПЦР

· УЗИ

3. -Тенденция к невынашиванию

-Многоплодная беременность

-Повышенный риск ВПР

-Высокий инфекционный индекс

 

4.Ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.

 

5.Преодоление невынашивания, своевременная редукция эмбрионов (при наличии 3 и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений связанная с наличием двойни, раннее выявление ВПР плода.

Задача №2

В женскую консультацию наблюдается беременная после ЭКО, срок беременности 8 нед. Имеется 3 плода.

1. Возможны ли в дальнейшем осложнения?

2. Ваша тактика

3. Оптимальный доступ при выполнении редукции эмбриона?

4. Тактика в случае возникновения осложнений в виде кровянистых выделений после операции

5. Профилактика РДС плода

Эталон ответа:

1. Да

2. Редукция эмбриона

3. Трансабдоминальный доступ

4. Гемостатическая терапия, профилактика плацентарной недостаточности и инфекционных осложнений

5. С 28-34 нед. Дексаметазон 4мг по 1 мл в/м 3 раза в день в течении 2 дней, всего 24 мг

 

Задача №3

Беременная после ЭКО направлена ЖК в центр генетики.

1. Цель

2. Какие необходимы дополнительные методы обследования?

3. В каком сроке?

4. Какие гормоны исследуются?

5. В связи с чем связано осложненное течение беременности после ЭКО?

Эталон ответа:

1. Предимплантационная диагностика для исключения хромосомных нарушний и некоторых генных заболеваний

2. +УЗИ, гормональное исследование

3. УЗИ в 10-11 нед беременности для оценки ТВП, гормональноеиследование в 18-19 нед

4. в-ХГЧ, эстриолнеконьюгированный, АФП, гидроксипрогестерон, ДГЭАС для исключения болезни Дауна, ВГКН и др. патологии

5. С повышеннойгормональной нагрузкой в связи с искусственной суперовуляцией, многоплодием, активацией вирусно-бактериальной инфекции, плацентарной недостаточности инвазии трофобласта в эндометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий матки.

 

Задача №4

В отделение патологии беременных поступила беременная с диагнозом: Беременность 24-25нед. Состояние после ЭКО. ИЦН 2ст. Врач ЖК омечает быстрое прогрессирование с 22нед.

1. Возможные причины ИЦН

2. Тактика

3. По какой шкале оценивается ИЦН?

4. Методы диагностики ИЦН

5. Хирургические методы коррекции

Эталон ответа:

1. Многоплодная беременность, гиперандрогениянадпочечнокового генеза, анатомические особенности шейки матки.

2. Хирургическая коррекция

3. Бальная шкала Штембера

4. Трансвагинальнаясонография, влагалищное исследование

5. –Круговой кисетный шов по MacDonald

- П- образные швы на шейку матки по А.И. Любимовой и Н. М. Мамедалиевой

- Зашивание по методу В.М. Сидельниковой

 

Задача №5

Первобеременная 26 лет, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота в течение нескольких часов. Состояние после ЭКО. Соматически здорова. При осмотре шейка матки укорочена до 2 см, размягчена, цервикальный канал раскрыт на 1,5 см, плодный пузырь цел, матка увеличена до 20 недель беременности, периодически приходит в тонус. Шевеление плода ощущает хорошо, сердечные тоны ясные, ритмичные до140 уд/ в мин.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Причина

4. Есть ли необходимость в проведении профилактики РДС плода

5. Препараты при профилактике РДС плода

Эталон ответа:

1. Беременность 20 недель. Состояние после ЭКО Угроза позднего самопроизвольного выкидыша. Истмико-цервикальная недостаточность.

 

2. Начать сохраняющую терапию спазмолитиками и токолитиками, после нормализации тонуса матки провести хирургическую коррекцию ИЦН, путем наложения шва на шейку матки.

 

3. -Иммуногенетические причины(несовместимость по системе НLA, «малые формы» хромосомных изменений у супругов, АФС, циркуляция АТ к ХГЧ)

 

-эндокринные

-инфекционно-воспалительные

4. Да

5. Дексаметазон 4мг по 1 мл в/м 3 раза в день в течении 2 дней, всего 24 мг. Рекомендуются инфузии фенотерола или гексопреналин в течении 2 дней для профилактики РДС плода при угрож. преждевременных родах.

Задача №6

В отделении патологии беременных находится беременная с угрозой прерывания беременности, срок 15-16нед. В анамнезе бесплодие. Состояние после ЭКО. При обследовании обнаружено наличие АТ к ХГЧ.

1. Чем обусловленааутоиммунизация к ХГЧ?

2. Дополнительные исследования

3. Терапия

4. Составляющие токолитической терапии

5. Почему в-адреномиметики эффективны с 25-36 нед беременности?

Эталон ответа:

1. Заболеванием, предшествовавшим ЭКО (чаще эндометриозом), а так же назначением гонадотропинов в прграмме стимуляции суперовуляции и перенса эмбриона. Действие АТ обуславливает медленный прирост ХГЧ, повреждение желточного мешка, появление субхориальных гематом, воспаление некроз, нарушение образования фибриноида и избыточное образование фибрина. à

Нарушение плацентации.

2. При выявлении АТ к ХГЧ проводят исследование гемостаза

3. Глюкокортикоиды (преднизолон 5мг, метилпреднизолон 4-8 мг), антиагреганты при повышенной агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75-150 мг в сутки, со 2 триместра- ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100мг ежедневно в течении14 дней), низкомолекулярные гепарины при волечении в процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3мл, далтепарин кальция 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 п/к)

4. Ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин с 14 по 32 нед беременности, в свечах по 50-100 мг, курс 1000мг); блокаторы кальциевых каналов(нифедипин по 10 мг в р-ре глюкозы 200,0-400,0); селективные в-адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25-36 нед

5. Т.к. в этом сроке появляются к ним рецепторы в миометрии.

Задача №7

В ЖК состоит на учете беременная после ЭКО, у которой в сроке 7-8нед обнаружена угроза прерывания беременности по причине несовместимости по HLA системе.

1. Тактика врача ЖК

2. Лечение

3. Есть ли необходимость в профилактике РДС плода?

4. С чем связано осложненное течение беременности при ЭКО?

5. Особенности ведения беременных после ЭКО

Эталон ответа:

1. Направление на госпитализацию в отделение патологии беременных с целью обследования, уточнения диагноза, лечения

2. Продолжить начатую в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до 12-14 нед беременности. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день в/в капельно) через каждые 4 нед

С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания беременности токолитическая терапия.

3. Нет

4. С повышенной гормональной нагрузкой в связи с искусственной суперовуляцией, многоплодием, активацией вирусно-бактериальной инфекции, плацентарной недостаточности инвазии трофобласта в эндометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий матки.

5. Преодоление невынашивания, своевременная редукция эмбрионов (при наличии 3 и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений связанная с наличием двойни, раннее выявление ВПР плода.

Задача №8

В род.дом поступила первобеременная с жалобами на боли в пояснице, повышенный тонус матки. Срок беременности 16-17нед. Состояние после ЭКО. При вагинальном осмотре: НПО развиты правильно. Вход во влагалище без особенностей. Шейка матки отклонена кзади, длиной около 1,5 см, размягчена. Цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть над входом в малый таз. CD> 11,5 см. Таз емкий, без экзостозов и деформаций.

1. Диагноз

2. Тактика

3. Условия для проведения хирургической коррекции

4. Подготовка к операции

5. Дополнительный метод для подтверждения ИЦН

Эталон ответа:

1. Беременность 20-21 нед. Состояние после ЭКО. Угроза прерывания беременности. ИЦН 2ст

2. Хирургическая коррекция

3.

· Срок беременности 14-25 нед,

· Целый плодный пузырь

· Отсутствие значительного сглаживания шейки матки

· Отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря

· Отсутствие признаков хориоамнионита, вульвовагинита

 

4. Микробиологическое исследование отделяемго влагалища и канала шейки матки, токолитическая терапия по показаниям

5. Трансвагинальнаясонография

Задача №9

В род.дом поступила беременная по направлению ЖК с диагнозом: Беременность 21-22 нед. Состояние после ЭКО. Угроза прерывания беременности. ИЦН 2ст. С 20 недели беременности наблюдалась прогрессирующая ИЦН.

1. Тактика

2. Является ли срок оптимальным для хирургической коррекции?

3. Метод обезболивания при хир. коррекции

4. Техника операции по методу MacDonald:

5. Возможные осложнения после хир. коррекции

 

 

Эталон ответа:

1. Хирургическая коррекция, токолитическая терапия

2. Да

3.

· Премедекация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг в/м

· Кетамин по 1-3 мг/кг массы в/в

· Пропофол в дозе 40 мг каждые 10с в/в до появления клинических симптомов анестезии. Ср. доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела

4. По MacDonald: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов (хромированный кетгут, лавсан, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

5.

· Самопроизвольное прерывание беременности

· Кровотечение

· Разрыв амниотических оболочек

· Некроз, прорезывание тканей шейки матки нитями

· Образование пролежней, свищей

· Хориоамнионит, сепсис

· Круговой отрыв шейки матки

Задача №10

Бригадой скорой медицинской помощи доставлена беременная с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки. Срок беременности 12-13 нед. Состояние после ЭКО Бесплодие 1 (мужской фактор). После осмотра, обследования выявлена ИЦН 2ст.

1. Тактика

2. Техника операции по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой

3. По какой шкале проводится оценка степени ИЦН

4. Клинические признаки, учитываемые при оценке ИЦН

5. Ультразвуковые признаки ИЦН

Эталон ответа:

1. Хирургическая коррекция,токолитическая терапия

2. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища,отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вколна 0,5 слева от средне линии. Конец второй нити переводят в правую частьсвода влагалищаàпрокол слизистой оболочки и части толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч тампон.

3. Бальная шкала Штембера

4. Длина влагалищной части шейки матки, состояние канала шейки матки, расположение шейки матки, консистенция, расположение прилежащей части плода.

5. Укорочение шейки матки до 25-20 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y,Vили U-образная), атак же выраженность углубления.