Тема №32: шок. Терминальные состояния в акушерстве

Задача №1

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья — кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

6. Поставьте диагноз.

7. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

8. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

9. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

10. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Беременность 40 недель. 1 период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки. Геморрагический шок. Интранатальная гибель плода.

2. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась.

3. Несостоятельный рубец на матке. Полный разрыв матки.

4. Своевременная госпитализация, плановое кесарево сечение.

5. Наркоз. Чревосечение, удаление матки. Инфузионно-трансфизионная терапия.

 

Задача №2

У родильницы после родов переношенным плодом в раннем послеродовом периоде возникло гипотоническое кровотечение. После принятых мер кровотечение прекратилось, матка плотная, общая кровопотеря достигла 1000 мл. Состояние родильницы средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 112 уд. в мин., слабого наполнения. АД 80/50. Проба Ли-Уайта 8 мин. Клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма прилагаются.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1.Ранний послеродовый период. Геморрагический шок.

2. Кровопотеря достигла 1000 мл, кожные покровы бледные, пульс 112 уд. в мин., слабого наполнения. АД 80/50. Проба Ли-Уайта 8 мин.

3. Роды крупным плодом.

4. Своевременная профилактика кровотечения.

5. Лечение шока. Инфузионно-трансфузионная терапия, продолжить капельное введение окситоцина.

 

Задача №3

Роды двойней, в срок. Сразу после рождения последа началось обильное кровотечение, в/в введен окситоцин, после чего матка сокращается, но затем опять расслабляется.

Кровотечение продолжатся. Кровопотеря достигла 1000 мл. Родильница побледнела. АД 90/50, пульс 100 уд в мин.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

 

Эталон ответа:

1.Ранний послеродовый период. Гипотонические кровотечение. Геморрагический шок.

2. Кровопотеря достигла 1000 мл. Родильница побледнела. АД 90/50, пульс 100 уд в мин.

3.Роды двойней.

4.Профилактика кровотечения. Введение кровоостанавливающих препаратов.

5. Ручное обследование стенок полости матки. Бережный дозированный наружно-внутренний массаж матки, введение плазмы и ингибиторов фибринолиза, кристаллоидных и коллоидных растворов. При отсутствии эффекта чревосечение, перевязка внутренних подвздошных артерий, удаление матки.

 

Задача №4

40 – летняя беременная женщина доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.

Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было 4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность - аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве.

Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура -36,5°С, пульс - 100 уд. в 1 мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в 1 мин., ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Шоковый индекс. Объём инфузионной терапии.

Эталон ответа:

1. Беременность 7, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 период родов. Неполное (краевое) предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок 1 степ. Внутриутробная гипоксия плода. ОАА.

2. Умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. Температура -36,5°С, пульс - 100 уд. в 1 мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Сердцебиение плода приглушенное, 122 уд. в 1 мин., ритмичное. Справа и спереди прощупывается край плаценты. Кровотечение обильное.

3. Неполное (краевое) предлежание плаценты.

4. Тактика ведения и метод родоразрешения: при удовлетворительном состоянии роженицы – амниотомия (возможно прижатие головкой плаценты и остановка кровотечения). При угрозе жизни роженицы (как в данном случае) – кесарево сечение. В родах провести лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева 40%-20,0 глюкоза + 5% 5,0 аскорбинка + 1,0 кордиамин в/в). В III и раннем послеродовом периодах провести профилактику кровотечения (катетеризация мочевого пузыря + наружный массаж матки + холод на низ живота (2ч) + в/в окситоцин 1 мл в шейку/стенку матки после выделения последа).

5. Шоковый индекс = 1.1. Кровопотеря = 700-1300. При кровопотере от 1 до 1.5% от массы тела дефицит ОЦК рекомендуют замещать в пределах 150-180% кровозаменителями- реополиглюкин, желатиноль, NaCl, 70-100% из них гемотрансфузия.

 

Задача №5

38-летняя беременная была доставлена в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., ВДМ - 40 см. Два часа тому назад появились потуги и после нескольких потуг роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Т- 35,6°С, пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Шоковый индекс. Объём инфузионной терапии.

Эталон ответа:

1.Беременность 5, 39-40 нед. Роды 3 в срок. Головное предлежание. 2 период родов. В/утробная гибель плода. Разрыв матки. Геморрагический шок 2 степ. ОАА.

2. Головокружение, холодный пот. Т- 35,6°С, пульс - 120 уд. в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

3. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Малоэффективные схватки. Разрыв матки.

4. Наркоз. Чревосечение, удаление матки. Инфузионно-трансфизионная терапия.

5. Шоковый индекс = 120/90 = 1.3. Объем инфузионной терапии включает 150-180% кровезаменителей, из них 70-100% гемотранфузии. Наркоз. Лапаротомия. Удаление матки без придатков.

 

Задача №6

Машиной скорой помощи доставлена больная Е., 36 лет, с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, обильные кровянистые выделения из половых путей, головокружение и слабость.

Считает себя беременной, последняя менструация была 3 месяца назад. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе двое срочных родов и три искусственных аборта.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс - 120 в мин., мягкий, слабого наполнения. АД - 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. В цервикальном канале находится плодное яйцо. Матка в срединном положении, мягкая, увеличена соответственно 12-13 неделям беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Какова акушерская тактика в данном случае?

5. Шоковый индекс.

Эталон ответа:

1. Беременность 6, 13 нед. Ранний самопроизвольный аборт в ходу. Гемморрагический шок 2степ. ОАА.

2. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс - 120 в мин., мягкий, слабого наполнения. АД - 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Влагалище рожавшей женщины, заполнено сгустками крови. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. В цервикальном канале находится плодное яйцо. Матка в срединном положении, мягкая, увеличена соответственно 12-13 неделям беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные, глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

3. В анамнезе двое срочных родов и три искусственных аборта. (наличие инфекции, в частности ЗППП как причина аборта.)

4. Госпитализация. Экстренная операция: с помощью абортцанга удалить плодное яйцо, выскабливание полости матки с последующим введением окситоцина 1флакон 2.5 ЕД +2.5 мг инзопрост на 100 мл физ.р-ра в/в.

5.Шоковый индекс =1 20/80 = 1.5. ОЦК = 25-35% потери. Консервативная коррекция ОЦК (гемотрансфузии, кровезаменители).

Задача №7

Роженица К., 27 лет переведена на каталке из отделения патологии беременности, где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Беременность доношенная IV, роды II. Первые роды 3 года назад без осложнений, 2 и 3 беременность прерваны искусственными абортами, последний осложнился эндомиометритом. Два часа назад началась родовая деятельность и одновременно появились мажущие кровянистые выделения, вскоре перешедшие в кровотечение.

Объективно: кожные покровы бледные, АД-100/60 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. Контуры матки четкие, положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в 1 мин. Схватки регулярные, через 8-10 мин, продолжительностью 25-30 сек.

В связи с продолжающимися кровянистыми выделениями при развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 4 см. На всей площади доступной исследованию, определяется мягкая губчатая ткань, плодные оболочки не определяются. После исследования кровотечение усилилось, общая кровопотеря достигла 650 мл.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Беременность 4, 39-40 нед. Головное предлежание. 1 период родов. Полное (центральное) предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок 1 степени. ОАА.

2. Кожные покровы бледные, АД-100/60 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. Контуры матки четкие, положение плода продольное. Влагалищное исследование: а всей площади доступной исследованию, определяется мягкая губчатая ткань, плодные оболочки не определяются. После исследования кровотечение усилилось, общая кровопотеря достигла 650 мл.

3. Беременность доношенная IV, роды II. Первые роды 3 года назад без осложнений, 2 и 3 беременность прерваны искусственными абортами, последний осложнился эндомиометритом.

4. УЗИ. Своевременная госпитализация. Плановая операция кесарево сечение.

5. Экстренное кесарево сечение. Одновременно необходимо проведение противошоковых мероприятий (коррекция кровопотери). После извлечения плода оценить отделение плаценты (при нарушении отделения – ручное отделение, при приращении – надвлагалищная ампутация матки без придатков). В п/о периоде профилактика кровотечения и постельный режим.

Задача №8

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в I периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность IV, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Беременность 4, 39-40 нед. 1 период родов. Совершившийся разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2 степени. ОАА.

2. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. При осмотре: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

3. Данная беременность IV, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты.

4. Своевременная госпитализация, плановая операция кесарево сечение.

5. Экстренная нижнесрединная лапаротомия. Извлечение плода из брюшной полости. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Коррекция ОЦК.

Задача №9

Больная 22-х лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, неболезненные. Половая жизнь три года. Имеет двухлетнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Т-36,0°С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД – 90/60 мм рт ст. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука.

Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный. Левые придатки без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

3. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

5. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Прерванная правосторонняя трубная беременность (по типу разрыва маточной трубы). Геморрагический шок 2 степ.

2. Последние месячные пришли две недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде скудных темнокровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Т-36,0°С. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. Ритмичный. АД – 90/60 мм рт ст. Живот вздут, напряжен, резко болезненный в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезненный.

3.Инфекционные, воспалительные, гормональные заболевания.

4. Пункция заднего свода.

5.1) противошоковая терапия: коллоиды (полиглюкин), кристаллоиды, кардиотонические средства, ГКС, плазма, кровь и т.д.

2) экстренная лапаротомия

3) реинфузия крови

4) правосторонняя тубэктомия.

Задача №10

Первобеременная 23 года. Доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Срок беременности 36 недель. С 34 недель беспокоит головная боль, отеки нижних конечностей, АД повышалось до 150/90 мм рт ст. Внезапно появились боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. При поступлении: матка напряжена, ассиметрична, болезненная при пальпации. АД 100/80 мм рт ст, пульс 104 уд/мин, ритмичный. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Осмотр в зеркалах: шейка матки сохранена. Выделения из цервикального канала кровянистые, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца. Определяется плодный пузырь, напряжен. Выделения кровянистые, обильные.

6. Поставьте диагноз.

7. Клинические признаки, подтверждающие диагноз?

8. Каковы причины, способствующие данному осложнению?

9. Можно ли предупредить данное осложнение,каким образом?

10. Какова акушерская тактика в данном случае?

Эталон ответа:

1. Беременность 37 недель. Тяжелый гестоз. ПОНРП. Геморрагический шок I ст. Антенатальная гибель плода.

2. Внезапно появились боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. При поступлении: матка напряжена, ассиметрична, болезненная при пальпации. АД 100/80 мм рт ст, пульс 104 уд/мин, ритмичный. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Выделения кровянистые, обильные.

3. Тяжелый гестоз. ПОНРП.

4. Своевременное лечение гестоза.

5. Родоразоешить путем операции кесарева сечения.