Тема №18: узкий таз в современном акушерстве, биомеханизмы родов при различных формах сужения. Клинически узкий таз

Задача №1.

Первобеременная 30 лет, в анамнезе первичное бесплодие в течение 7 лет. Беременность сроком 42 недели. По данным мониторного наблюдения за плодом выявлены признаки хронической гипоксии.

1. Диагноз?

2. Каков план родоразрешения?

3. Признак клинически узкого таза?

4. Признаки перезрелости плода?

5. Определение переношенной беременности?

Эталон ответа:

1. Беременность 42 недели. Хроническая гипоксия плода. Возрастная первородящая. Отягощенный анамнез бесплодием.

2. Учитывая диагноз, показано родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке в интересах плода.

3. Признак Вастена

4. Плотные кости черепа, узкие швы и родничок, дряблость и мацерация кожи, отсутствие сыровидной смазки.

5. Беременность превышающая физиологическую (290-294 дней) на 10-14 дней с признаками перезрелого плода.

 

Задача №2.

Первородящая 32 лет. Беременность 5-я, роды первые, в срок. Размеры таза 23-25-28-18. Головка плода прижата к входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается. В родах 14 часов. Вагинально: открытие маточного зева полное, головка прижата к входу в малый таз, малый родничок слева спереди, большой справа сзади, плодного пузыря нет, диагональная конъюгата 11 см. Продолжительность второго периода родов 1 час. Потуги через 1 – 2 минуты, по 50-60 сек, хорошей силы. Роженица крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на 2 поперечных пальца ниже пупка, расположено косо. Нижний сегмент матки болезненный при пальпации.

1. Диагноз?

2. Допущена ли ошибка врачом женской консультации при ведении беременной?

3. Дальнейшая тактика ведения родов?

4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Мероприятия третичной профилактики (реабилитации) согласно положениям национального проекта «Здоровье»?

Эталон ответа.

1. Срочные роды I. Второй период родов. Общеравномерносуженный таз I ст. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Интранатальная гибель плода. ОАА.

2. Показана дородовая госпитализация для решения вопроса о способе родоразрешения.

3. Наркоз. Лапаротомия. Кесарево сечение.

4. Разрыв матки, геморрагический шок, материнская смерть.

5. При сохраненной матке – контрацепция, санаторно-курортное лечение.

 

Задача №3.

Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

1. Оцените состояние роженицы? Чем осложнилось течение родов?

2. Какова форма таза и степень ее сужения?

3. Какова истинная конъюгата?

4. Что делать?

5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?

Эталон ответа

1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.

2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)

3. 6-7 см

4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.

5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.

 

Задача №4

Роженица, 25 лет, роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Сейчас схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура 36,7, пульс 84. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы 148 см. Размеры таза 23-25-27-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

1. Какой период родов?

2. Возможны ли самопроизвольные роды?

3. Какова форма таза? Степень сужения?

4. Что делать?

5. правильно ли велись вторые роды? Что было не учтено?

Эталон ответа

1. Второй период родов

2. Роды через естественные родовые пути невозможны по причине клинически узкого таза (III степень несоответствия размеров головки размерам таза).

3. Общеравномерносуженный таз II ст.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Вторые роды велись неправильно. Не было учтено наличие сугубо отягощенного акушерского анамнеза у пациентки: гибель первого ребенка, на узком тазе при поперечном положении плода был произведен поворот плода на ножку и травматичная для плода операция – экстракция плода, что повлекло за собой гибель плода в родах. Необходимо было родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

 

Задача №5

Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на третьем месяце беременности. Вторая беременность закончилась родами, роды были длительными – 36 часов. Плод весом 2500 г. умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Женскую консультацию посетила 8 раз. Размеры таза: 25-27-30-17. Схватки короткие, по 25-30 сек через 6-8 мин. Воды отошли 26 часов тому назад. Головка плода прижата к входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, края ее отечны. Головка плода прижата к входу в малый таз. На головке – большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Какова форма и степень сужения таза, период родов и о чем свидетельствует признак Вастена?

2. Оцените состояние плода?

3. Правильным ли было ведение беременной врачом женской консультации?

4. Что делать?

5. Первичной профилактикой, каких осложнений будет являться правильно выбранный метод родоразрешения?

Эталон ответа

1. Второй период родов. Простой плоский таз IIст. Клинически узкий таз III ст.

2. Острая гипоксия плода, требующая немедленного родоразрешения.

3. Нет. Беременная входит в группу риска по перинатальной потере плода – наличие сугубо отягощенного акушерского анамнезе - предыдущие роды затяжные, плод не крупный, погиб. Была необходима дородовая госпитализация в 38 недель, с целью правильного выбора способа родоразрешения.

4. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Разрыва матки в родах, острой гипоксии плода, гибели женщины, интранатальной гибели плода.

Задача № 6.

Повторнобеременной 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) предстоят третьи роды. Размеры таза 25-28-31-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3минуты по 40 секунд, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Вагинально: раскрытие маточного зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок кзади лоб кпереди. Мыс не достижим.

1. Диагноз?

2. Как оценить данную ситуацию?

3. Тактика врача в сложившейся ситуации?

4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Критерии клинического несоответствия таза?

Эталон ответа

1. Срочные роды III. Второй период родов. Клинический узкий таз. Задний вид лицевого предлежания. Угрожающий разрыв матки. ОАА.

2. Задний вид лицевого предлежания – причина клинического несоответствия.

3. Наркоз. Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. В случае не оказанной помощи – разрыв матки, гибель плода и роженицы.

5..Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

Задача №7.

Роженица 26 лет поступила в род. дом в 1 периоде родов. Роды 2. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Индекс Соловьева 15 см., схватки сильные, через 2 минуты по 40-45 сек. Размер Цангемейстера 17 см. Сердечные тоны плода 150 уд/в мин. При влагалищном исследо­вании найдено: открытие шейки матки на 8 см., плодный пузырь сохра­нен. Головка прижата ко входу в м. таз. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения родов.

3. Чем Вы руководствуетесь при выборе тактики ведения родов?

4. Какие осложнения встречаются в раннем послеоперационном периоде. после операции кесарева сечения?

5. На которые сутки после операции кесарева сечения родильница вы­писывается домой при нормальном течении послеоперационного периода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды II. Конец 1 периода родов. Плоскорахитический таз II ст. сужения. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. С учетом размеров таза и акушерского анамнеза (мертворожденный при первых родах). Гипотоническое кровотечение.

4. Перитонит (несостоятельность швов). Эндометрит. Метротромбофлебит. Тромбофлебит глубоких вен бедра. Нагноение швов передней брюшной стенки.

5. на 10-11 сутки.

Задача № 8.

Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25 - 26 - 30 - 17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Ва­гинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во вхо­де в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+. симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет посту­пательного движения головки в течение 3-х часов.

1. Диагноз?

2. Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?

3. Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?

4. Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?

5. Критерии клинического несоответствия таза?

Эталон ответа

1. Срочные роды I. Второй период родов. Плоскорахитический таз IIст. Клинический узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Да. Беременная с узким тазом II ст. должна быть госпитализирована за 2 недели до родов для подготовки к родоразрешению операцией кесарево сечение в плановом порядке.

3. При наличии анатомического узкого таза II ст., при доношенной беременности допустимо только оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Снять родовую деятельность интубационным наркозом. Родоразрешить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

5..Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

 

Задача №9.

Первородящая 22 года. Поступила в родильный дом во 2-ом периоде родов. размеры таза 25-29-31-17 см. Предполагаемая масса плода 3900 гр. Роды в чисто ягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопатки. Рождение плечиков затруднено.ю приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается, исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика?

3. Какие были допущены ошибки?

4. Причины гибели плода?

5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?

Эталон ответа:

1. Срочные роды I. Второй период родов. Простой плоский таз II степени. Клинически узкий таз. Чистоягодичное предлежание. Крупный плод. Интранатальная гибель плода. Пособие по Цовьянову. Классическое ручное пособие.

2. Плодоразрушающая операция - перфорация последующей головки.

3. Необходима была дородовая госпитализация. Кроме того, II степень сужения + тазовое предлежание плода – это показание к родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

4. Длительное прижатие пуповины между головкой плода и костями таза матери.

5. Формирование свищей.

 

Задача №10

Повторнобеременная первородящая 26 лет. Срок беременности 38-39 недель. Поступила с излитием околоплодных вод около часа назад, отмечала тянущие боли внизу живота в течение 3 часов. Объективно состояние удовлетворительное, ад 120/80 мм.рт.ст, пульс 84 в минуту. Размеры таза 23-26-29-19см. Окружность живота 99см, высота стояния дна матки 40 см. Вагинально: раскрытие маточного зева 7 см, головка прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Мыс достижим. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Диагноз?

2. Тактика ведения?

3. Какие могут развиться осложнения?

4. Как изменится тактика при отсутствии продвижения головки при полном раскрытии маточного зева?

5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, 1 период родов. Поперечносуженный таз I ст. Крупный плод?

2. Продолжать вести консервативно, следить за характером родовой деятельности и биомеханизмом родов, сердечными тонами плода, провести функциональную оценку таза.

3. Клинически узкий таз

4. Необходимо родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

5..Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.