Тема №19: Кесарево сечение в современном акушерстве

Задача №1.

В конце беременности у повторнородящей женщины без родовой деятель­ности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в род. дом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Матка мягкая, безболезненная при пальпации, предлежат ягодицы, с/бие­ние плода приглушено 150 уд/мин. При развернутой операционной произ­ведено влагалищное исследование при котором найдено: шейка матки сохранена, ц/канал проходим для 1 п/п, над внутренним зевом определя­ется плацентарная ткань. Во время исследования кровотечение усилилось.

1. Каков диагноз?

2. Тактика врача.

3. Какой метод кесарева сечения считается общепризнанным в современ­ном акушерстве?

4. Основной метод обезболивания при операции кесарева сечения.

5. Тактика врача в случае гибели плода.

Эталон ответа:

1. Доношенная беременность. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Анемия средней степени тяжести. Тазовое предлежание.

2. Родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном поряд­ке.

3. В нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

4. Эндотрохеальный наркоз.

5. Кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача №2.

Повторнородящая в сроке беременности 34 недели доставлена на носил­ках в род.дом в крайне тяжелом состоянии. Беременная стонет, жалу­ется на резкие, распирающие боли в животе в течение двух часов. Бо­ли начались внезапно.

Кожные покровы резко бледные, лицо отечное, покрыто липким потом. Губы бледные, с синюшным оттенком Р-110 уд. в минуту, плохого напол­нения, АД 90/40 мм. рт. ст., живот вздут, матка резко напряжена плотной консистенции, дно ее почти под мечевидным отростком. Паль­пация частей плода затруднена. По левому ребру имеется выпячивание болезненное при пальпации, сердечные тоны плода не выслушиваются, родовой деятельности нет, из влагалища кровянистые выделения в нез­начительном количестве.

1. Каков диагноз?

2. Какова должна быть тактика врача?

3. Тактика врача в случае матки Кувелера.

4. Противопоказания для операции кесарева сечения в данном случае.

5. Сколько времени должна пройти от начала наркоза до извлечения плода при операции кесарева сечения?

Эталон ответа:

1. Беременность 34 недели. Преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты тяжелой степени. Геморрогический шок. Антенатальная гибель плода.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. Экстирпация матки с трубами.

4. Противопоказаний нет.

5. Не более 10 минут.

Задача № 3.

Первобеременная 20 лет поступила в родильное отделение в конце 1 периода родов. Положение плода продольное. Головка плода подвиж­ная над входом в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин. Размеры таза нормальные. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, во время исследования вскрылся, излились околоплодные воды и выпала пульсирующая петля пуповины. Головка над входом в м. таз.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. К какой группе операций относится кесарево сечение?

4. Чем следует руководствоваться, определяя тактику ведения родов?

5. К каким показаниям относится выпадение пуповины при живом плоде (абсолютные или относительные) в данном случае?

Эталон ответа:

1. Срочные роды 1, II период родов. Выпадение пульсирующей петли пуповины при головном предлежании.

2. Срочно родоразрешить путем операции кесарева сечения.

3. К группе родоразрешающих операций.

4. Состоянием плода, непосредственно перед операцией выслушать сердечные тоны плода.

5. К абсолютным.

Задача№ 4.

Беременная 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в живете и в области послеоперационного рубца в течение послед­ней недели срок беременности 36-37 недель. Беременность 3, предсто­ят 3 роды. В анамнезе (2 года назад) корпоральное кесарево сече­ние по поводу предлежания плаценты. Заживление кожного шва вторич­ным натяжением. Размеры таза: 25-28-31-19 см. Диагональная конъюгата 12 см. Положение плода продольное, предлежание головное. С/биение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Послеоперационный рубец брюшной стенки широкий, спаян с подлежащими тканями, болезненный при пальпации в точке на 3 см. ниже пупка.

1. Каков диагноз?

2. Тактика врача женской консультации.

3. Тактика дальнейшего ведения беременной.

4. Каким является данное показание для операции кесарева сечения (абсолютным или относительным)

5. Когда снимаются шелковые швы после операции кесарева сечения.

Эталон ответа:

1. Беременность 36-37 недель. Отягощенный акушерский анамнез (корпоральное кесарево сечение в анамнезе). Угрожающий разрыв матки по рубцу.

2. Срочно госпитализировать в родовспомогательное учреждение, где есть операционная и анестезиологическая служба.

3. Кесарево сечение в экстренном порядке.

4. Абсолютным.

5. На 7-8 сутки.

Задача №5.

Роженица 26 лет поступила в род. дом в 1 периоде родов. Роды 2. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Индекс Соловьева 15 см., схватки сильные, через 2 минуты по 40-45 сек. Размер Цангемейстера 17 см. Сердечные тоны плода 150 уд/в мин. При влагалищном исследо­вании найдено: открытие шейки матки на 8 см., плодный пузырь сохра­нен. Головка прижата ко входу в м. таз. Диагональная конъюгата 10,5 см.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения родов.

3. Чем Вы руководствуетесь при выборе тактики ведения родов?

4. Какие осложнения встречаются в раннем послеоперационном периоде. после операции кесарева сечения?

5. На которые сутки после операции кесарева сечения родильница вы­писывается домой при нормальном течении послеоперационного периода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды II. Конец 1 периода родов. Плоскорахитический таз II ст. сужения. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. С учетом размеров таза и акушерского анамнеза (мертворожденный при первых родах). Гипотоническое кровотечение.

4. Перитонит (несостоятельность швов). Эндометрит. Метротромбофлебит. Тромбофлебит глубоких вен бедра. Нагноение швов передней брюшной стенки.

5. На 10-11 сутки.

Задача № 6.

У первородящей, 24 лет, в течение нескольких дней головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. При осмотре: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи большой хлопьевидный осадок. Артериальное дав­ление 180/100. Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебие­ние плода слева выше пупка, 140 в минуту. Размеры таза: 25 - 28 - 31 - 20 см. Влагалищное исследо­вание: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования возник первый припадок судорог, продолжающийся 3-4 мин, с потерей сознания.

1. Оцените состояние роженицы при поступлении.

2. Какой период родов?

3. Причина, спровоцировавшая припадок?

4. Что делать?

5. Является ли гестоз показанием к оперативному родоразрешению?

Эталон ответа

1. Состояние тяжелое - эклампсия

2. Второй

3. Роженица поступила с тяжелым гестозом, преэклампсией. Вагинальный осмотр у таких пациенток должен проводится при обезболивании, на фоне противосудорожной, седативной, гипотензивной терапии.

4. Начать лечение гестоза - магнезиальная, гипотензивная, седативная терапия. Интубация, наркоз, экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

5. Гестоз является абсолютным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения в экстренном порядке

Задача № 7.

Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25 - 26 - 30 - 17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Ва­гинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во вхо­де в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+. симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет посту­пательного движения головки в течение 3-х часов.

1. Диагноз?

2. Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?

3. Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?

4. Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?

5. Критерии клинического несоответствия таза?

Эталон ответа

1. Срочные роды I. Второй период родов. Плоскорахитический таз IIст. Клинический узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Да. Беременная с узким тазом II ст. должна быть госпитализирована за 2 недели до родов для подготовки к родоразрешению операцией кесарево сечение в плановом порядке.

3. При наличии анатомического узкого таза II ст., при доношенной беременности допустимо только оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

4. Снять родовую деятельность интубационным наркозом. Родоразрешить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

5..Отсутствие поступательного движения головки при нормальной родовой деятельности в течении 3 часов.

 

Задача № 8.

В сроке 39 недель у повторнородящей без родовой деятельности внезапно появились кровянистые выделения, с чем она и обратилась в женскую консультацию. Состояние удовлетворительное, в крови умеренно выраженная анемия. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации, в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 130. Воды не изливались. А/Д 120/60. Отеков нет. Последняя беременность была год назад, закончилась мед. абортом, осложнившимся эндометритом. Лечилась в стационаре.

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

3. С чем следует дифференцировать данную патологию?

4. Возможные осложнения при данной патологии?

5. Причина развития данной патологии?

Эталон ответа

1. Беременность 39 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. ОАА.

2. Срочная госпитализация машиной скорой помощи в стационар.

3. ПОНРП, разрыв матки.

4. Кровотечение во время беременности, родов, в последовом и раннем послеродовом периодах, геморрагический шок, эмболия о/водами, ПОНРП, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде.

5. ОАА.

 

Задача № 9.

В отделение патологии поступила, беременная с доношенной беременностью. В анамнезе 2-е срочных родов, двое живых детей, затем 2 мед. Аборта, послеабортный период осложнился метроэндометритом. Первая половина этой беременности протекала без осложнений, с 32-й недели появились отеки нижних ко­нечностей. Рост 162 см, вес 85 кг. А/Д 130/90. На нижних конечностях отеки. ОЖ 107 см. ВДМ 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 138. Гемоглобин 117 г/л, общий белок 69 г/л, сахар крови 4,4 ммоль/л, ПТИ 99%, фибриноген 3,9 г/л. Анализ мочи без патологии. УЗИ: плод один, в головном предлежании, СБ.+, БПР 98 мм, ОЖ 102 мм. Плацента по передней стенке, больше слева, степень зрелости II - III. Нижний край плаценты перекрывает внутренний зев. Вод достаточное количество. Воды светлые.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план ведения беременной.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Какое осложнение может быть при родоразрешении? Какова в таком случае акушерская тактика?

5. Причина данного осложнения?

Эталон ответа.

1. Беременность 40 недель. Гестоз легкой степени. Полное предлежание плаценты. ОАА.

2. На данном этапе – полное клинико-лабораторное обследование. Родоразрешение – плановое кесарево сечение.

3. Консультации узких специалистов. КТГ.

4. Невозможность отделить плаценту при ее приращении. Тактика – гистерэктомия..

5. Причина – ОАА.

Задача № 10

Повторнобеременная женщина. Беременность четвертая, предстоят первые роды. В анамнезе два медицинских аборта и один самопроизвольный выкидыш. Обратилась в женскую консультацию по поводу внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести, АД 90/50, пульс 110. Обращает внимание бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненна. Поло­жение плода поперечное. Сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, во влагалище сгустки крови. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность.

1. Диагноз?

2. Какова предположительная причина данных осложнений?

3. Тактика врача женской консультации?

4. Тактика врача родовспомогательного учреждения?

5. Мероприятия первичной профилактики возникшего осложнения беременности

Эталон ответа

1. Беременность 36 недель. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок II ст. Поперечное положение плода. ОАА.

2. Причина предлежания плаценты – ОАА; причина поперечного положения плода – предлежание плаценты.

3. Срочная госпитализация в родильный дом. Вагинальный осмотр в условиях женской консультации категорически противопоказан.

4. Осмотр в условиях развернутой операционной. Экстренное кесарево сечение.

5. Профилактика абортов: санитарно-просветительная работа, контрацепция.