Современная техника абдоминального кесарева сечения

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится с частотой 10,1% от всех родов. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12%. Частота этой операции в США на 1995 г. составила 22-24%. За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения.

В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. этой операции стали подвергать и на живую женщину. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610г. Известный французский акушер Francois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При операциях, производимых в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом. вторая - в 1796 г. Зоммером, - обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. До 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться. и она в последующем прочно вошла в повседневную
практику акушеров-гинекологов.

 

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция. при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

Каково происхождение названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1. Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2. Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Пумы Помпилиуса. жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesaerea: нем. «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesaerea». Слово caesaerea происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет дети с помощью этой операции назывались caesones, что означает вырезанные. Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать, а слово caesaerea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать. Таким образом, точный перевод sectio caesarea должен звучать как вырезающее сечение (сравни: гестоз беременных или вагинальный кольпит).

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие разновидности кесарева сечения:

1. Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоралыюе кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И, Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2. Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Каковы особенности техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1-й момент - вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева: длина разреза 20 см;

2-й момент - вскрыше матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;

3-й момент — вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

4-й момент - зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После 'этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2) разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3) матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время эта операция не применяется.

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

Каковы недостатки этого метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки
при двойне или при преждевременных родах.

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время общепризнанным методом является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1) операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и (формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается и на месте разреза образуется небольшой
тонкий рубец:

2) вся операция проходи! при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.

3) при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны малки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4) разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика:

5) опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Какова частота кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0.5 до 18%. за рубежом - до 16—25% и более. В связи с вышесказанным уместно будет процитировать В.С. Груздева. который еще п 1933 г. писал по поводу неоправданного увлечения операцией кесарева сечения:

«Акушерское мышление и акушерская техники становятся тем более и пиши им и, чем необдуманнее и быстрее все трудности установки показании и родоразрешение per vias naturales устраняются таким образом, что просто их отбрасывают. Производить кесарское сечение скоро выучивается каждый тупица, тогда как успешное разрешение без ножа сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и головы, и рук. Неуклонный курс на кесарское сечение в общем резко увеличил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми они на самом деле вовсе не являются, в то время как
число настоянных акушеров столь же резко понизилось. Это повело к тому, что многие женщины попадают под хирургический нож без всякой к тому необходимости.

Если опасности кесарского сечения велики даже в руках технически опытного врача, то еще более понятно, что они сильно возрастают в руках совсем неопытного, малоопытного или легкомысленного хирурга, а это, само собой, разумеется, ведет к резкому повышению смертности. Кто, однако, в настоящее время признает себя недостаточно опытным? Как мало врачей, которые сохраняют и возможность самокритики и способность отказаться от успеха, оставив то и другое на долю действительно опытного акушера. А теоретизирующая акушерская пропаганда за письменным столом только укрепляет отсутствие критики. Мы идем в акушерстве навстречу опасности чрезмерного увлечения оперированием, теряя способность критики, как то было в гинекологии в начале эры влагалищных операций».

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений остается пока довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности швов на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены разные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного материала. С 70-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по Ельцову-Стрелкову В основу была положена методика зашивания кишки по Матещуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска. В настоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки (рис. 23.1).

Рис. 23.1. Схема наложения шва на стенку матки (по В.И Ельцову-Стрелкову)

Каковы показания к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода) показания.

Что такое абсолютные и относительные показания к операции кесарева сечения?

Абсолютные показания - это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Всегда достаточно одного из абсолютных показаний для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения.

Когда должна выполняться операция кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности. Во время родов операция должна производиться сразу же после поставленного соответствующего диагноза, но осязательно при отсутствии противопоказаний.

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери?

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

1) анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата – 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный,
остеомаляционный. спондилолистетический и др.);

2) полное предлежание плаценты;

3) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

4) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

5) угрожающий и начинающийся разрыв матки;

6) два рубца на матке и более;

7) неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8) расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения:

9) рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

10) опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11) состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

12) рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

13) рубец на промежности после разрыва III степени;

14) выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы:

15) экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

 

Какие ситуации являются относительными показаниями со стороны матери?

Относительными показаниями со стороны матери являются:

1)клинически узкий таз:

2) аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

3) тяжелые формы поздних гестозов;

4) экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

5) пороки развития матки и влагалища;

6) переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

7) рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

8) рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия. удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

 

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

К абсолютным показаниям со стороны плода относятся;

1) острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

2) поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

3) разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4) состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

 

Какие ситуации являются относительными показаниями со стороны плода?

Относительными показаниями со стороны плода являются;

1) хроническая плацентарная недостаточность;

2) тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3) многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода;

4) выпадение пуповины;

5) старая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

6) переношенная беременность;

7) крупный или гигантский плод;

8) анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.

В настоящее время в результате достижений общей хирургии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения?

Противопоказанием к производству брюшностеночного иптраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2) анте- или интранатальная гибель плода;

3) асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия.

Что относят к хирургическим условиям?

К хирургическим условиям следует отнести: наличие большой операционной с инструментарием и специально подготовленного персонала.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист, не только хорошо владеющий техникой лапаротомии. но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

 

Что относят к акушерским условиям?

К акушерским условиям относят следующие:

1) кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения, кроме того в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки:

2) плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

3) отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

4) жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например, при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде.

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочево10 пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались

В чем заключается предоперационная подготовка больной при плановом кесаревом сечении?

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За 1 ч до операции больной показана премедикация, а непосредственно перед операцией - катетеризация мочевого пузыря.

Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения - по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации.

Каковы особенности обезболивания при операции кесарева сечения?

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть спинальная (перидуральная) анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0.1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

При проведении общего обезболивания необходимо принимать меры к тому. чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно
с веществ кратковременного действия. Вначале следует вводигь внутривенно 10 мл 5% раствора калипсола. а зачем — 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3: 2 или 2: 2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дроперидол 2,0 мл и фентанил 2.0 мл в/в).

Акушерские щипцы

Что называется операцией «акушерские щипцы»?

Акушерскими щипцами называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра ложек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис.23.10).

 

 

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

 

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда? Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11). Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей или типов щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) английские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис.23.12).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для лучшего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23,12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона; в - Негеле; г - Левре

 

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова (рис. 23.13). Н.Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти
имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность. Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см. расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

 

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими
«выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

I. Показания со стороны матери:

1) акушерские показания:

- тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия. не поддающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг;

- упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч. при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Дпительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового
травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи):

- кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

- эндометрит в родах;

2) соматические показания:

- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

- миопия высокой степени:

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы нервно-психических расстройств;

- интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам. перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показанием со стороны плода является гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

 

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода.

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

 

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы и акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматическиздоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза,
является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

 

В чем заключается подготовка роженицы и акушера к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы па спине, при этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.

 

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е.четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы),

Из каких основных моментов состоит операция?

Операция состоит из пяти основных моментов:

- первый момент — введение и размещение ложек;

- второй момент - замыкание щипцов;

- третий момент - пробная тракция;

- четвертый момент - извлечение головки;

- пятый момент—снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под к онтролем которой накладывается левая ложка?

Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещатся указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов
позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее

ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает
горизонтальное положение (рис. 23.14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы
избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину -газа так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.

Как должны размещаться ложки на головке плода?

Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера
(diameter mento-occipitales)(рис.23.15);

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

 

 

 

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов Рис. 23.15. Расположение ложек Рис. 23.16, Замыкание щипцов

Рис. 23.18. Направление влечений при Рис. 23.19. Направление влечений при положении Рис. 23.20. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза головки в узкой части полости таза положении головки в выходе таза

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки:

2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; эго перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся.
Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точно определить положение головки, и снова наложить щипцы.

Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении.

Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) сложно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракций. Необходимо повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо,
вправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применять повторную проверку положения головки в газу и положение ложек на г