Конец. Освобождение задней ручки Морисо-Левре-Ла Шапеля

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1) образование заднего вида;

2) запрокидывание ручек за головку;

3) затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности.

Что следует сделать для устранения возникших осложнений?

1. При образовании в процессе операции заднего вида необходимо, производя ротацию туловища за захваченные бедра плода, перевести его в передний вид.

2. При возникновении запрокидывания ручек производится их освобождение, как это указано в описании второго этапа операции, но с более глубоким введением руки и большими техническими трудностями.

3. При затрудненном выведении головки вследствие спазма шейки матки иногда необходимо углубить наркоз. Профилактикой этого осложнения является обязательное применение спазмолитиков.

Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов правилом должно являться производство перинео- или эпизиотомии.

Извлечение плода за обе ножки

К этой операции, как правило, прибегают при полном ножном предлежании.

В чем заключается техника операции?

Техника операции заключается в захватывании каждой ножки одноименной рукой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, производят так же, как и при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб

При чисто ягодичном предлежании производят операцию извлечения плода за паховый сгиб.

Рис. 23.32. Извлечение плода за паховый сгиб

В чем заключается операция при извлечении плода за паховый сгиб?

Техника операции при извлечении плода за паховый сгиб заключается во введении во влагалище указательного пальца и расположении его в паховом сгибе плода, обращенном к лону (рис. 23.32). Пальцем во время потуги производят влечение круто кзади. Ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Для облегчения доступа пальца к паху ягодицы предварительно приподнимают кпереди. После нескольких тракций ягодицы начинают прорезываться из
половой щели; ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, как и при извлечении плода за ножку.

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1) затруднение введения пальца, быстрое онемение его, что делает невозможным дальнейшее влечение;

2) перелом бедра плода;

3) гибель плода в результате длительных и трудных манипуляций.

 

Глава 24

ПЛОДОРАЗРУЩАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

Что называют плодоразрушающими операциями?

Плодоразрушающими операциями называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

На какие группы можно разделить плодоразрушающие операции?

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие
группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации - органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия, или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми?

Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище,
шее и конечностях плода, и краниотомию.

Каковы показания к плодоразрушающим операциям?
Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II-III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Каковы общие условия для производства плодоразрушающих операций?

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода):

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия

Что такое краниотомия?

Краниотомия - наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Из каких этапов состоит краниотомия?

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1)перфорация головки;

2) удаление головного мозга:

3)краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.

Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна (рис. 24.1).

 

По каким показаниям производится краниотомия?

Краниотомия производится при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания головки и т.д.). Как крайне редкая операция краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например, при низком поперечном стоянии стреловидного шва.

Краниотомия на живом плоде может также производиться при точном установлении диагноза врожденных уродств плода. Такая диагностика стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.

Каковы условия для производства краниотомии?

Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий, необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней
брюшной стенки.

Какова техника перфорации головки?

Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т.п.) и обычно соответствует проводной точке (рис. 24.2). Реже перфорацию головки производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище (рис. 24.3).

Как производят удаление головного мозга (эксцеребрацию)?

Эксцеребрацию чаще всего производят обычной кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этой цели предложены и специальные инструменты, например, эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова. Кюретка или специальный инструмент вводится через перфорационное отверстие. При этом разрушается и частично удаляется головной мозг.

 

Рис. 24.2. Перфорация предлежащей головки под контролем зрения

Что такое краниоклазия?

Краниоклазия - это извлечение головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента - краниокласта.

Как осуществляют краниоклазию?

Краниоклазию осуществляют только при полном открытии маточного зева. Если
перфорация и эксцеребрация производились при неполном открытии шейки, следует применить наложение кожноголовных щипцов по Иванову, а при необходимости экстренного окончания родов - произвести радиальные насечки на шейке матки.

Для выполнения краниоклазии массивную (сплошную) ложку краниокласта под контролем
руки вводят в перфорационное отверстие и передают ассистенту. Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны. Перемещением окончатой ложки обеспечивают возможность замыкания ложек краниоклаета. Предпочтительнее наложение ложек производить на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны между собой.

После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта и двигающейся
по нему гайки. После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракции при этом такое же,
как при вакуум-экстракции или наложении акушерских щипцов (рис. 24.4).

 

Рис. 24.3. Перфорация пред- Рис. 24.4. Краниоклазия
лежащей головки под контро-
лем руки

 

 

Что такое перфорация последующей головки?

Перфорация последующей головки - это операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.

Каковы показания к перфорации последующей головки?

Перфорация последующей головки должна производиться при наличии мертвого плода и неблагоприятных пространственных соотношениях между размерами головки и тазом матери (клинически узкий таз, анатомическое сужение таза, гидроцефалия у плода, фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза).

 

Каковы условия для перфорации последующей головки?

Кроме общих для всех плодоразрушающих операций условий (мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева не менее 6 см, отсутствие плодного пузыря) при перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, важным фактором для успешного выполнения операции является надежная фиксация головки. Такая фиксация достигается оттягиванием плода за ножки книзу и кзади одним ассистентом и надавливанием на головку через переднюю брюшную стенку, которое производит второй ассистирующий.

 

Рис. 24.5. Перфорация последующей головки

 

Какова техника перфорации последующей головки?

Перфорация последующей головки представляет большие трудности, чем предлежащей. Это связано с
тем, что приходится проделывать отверстие через кость, а не через шов или родничок. При головке, находящейся над входом в малый таз, трудность заключается также в сужении простора для манипуляций. Для предупреждения соскальзывания перфоратора требуется надежная фиксация головки и использование широкого подъемника, который будет защищать мягкие ткани родового канала от повреждений и обеспечивать визуальный контроль операции. Перед началом перфорации рекомендуется произвести рассечение кожи головки, что облегчает производство перфорации и уменьшает риск соскальзывания перфоратора (рис. 24.5).

Эмбриотомия

Что такое эмбриотомия?

Эмбриотомия - это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых па туловище и шее плода и имеющих общую цель - уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

Какие операции относят к эмбриотомии?

К эмбриотомии относятся: а) декапитация, б) экзентерация (эвисцерация, эвентерация), в) спондилотомия. г) клейдотомия.

Что такое декапитация?

Декапитация - это плодоразрушающая операция, при которой производят отделение головы от туловища.

Что является показанием к декапитации?

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является
нецелесообразной.

 

 

Рис.24.7. Декапитация

Как производят декапитацию?

Декапитацию производят при помощи специального инструмента - декапитационного крючка (рис. 24.6).
Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении
обращено к ладонной поверхности, находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода (рис. 24.7). Резкими вращательными движениями осуществляют перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивают книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекают тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекают потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки выводится отделенная от туловища головка.

Что такое экзентерация?

Экзентерация - это операция удаления внутренностей плода, чем достигается уменьшение объема его туловища.

Каковы показания для производства экзентерации?

Показанием для экзентерации служит значительное увеличение объема брюшной или грудной полости плода, например, при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т.п. Иногда экзентерация производится как вспомогательная операция при запущенном поперечном положении плода и невозможности проведения декапитации.

Какова техника экзентерации?

Экзентерация производится в зеркалах (под контролем зрения) или под контролем пальцев. Для производства этой операции используют длинные ножницы или перфоратор Бло.

Удаление органов грудной или брюшной полости проводят пальцем, введенным в перфорационное отверстие.

Что такое спондилотомия (рахиотомия)?

Спондилотомия - редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.

Каковы показания для спондилотомии?

Наиболее часто рассечение позвоночника плода производят при отсутствии условий для других плодоразрушающих операций, например декапитации, при запущенном поперечном положении плода. Если не удается достичь шеи плода, приходится производить эвисцерацию, а затем спондилотомию.

Как осуществляется спондилотомия?

Спондилотомия может быть осуществлена длинными ножницами под контролем пальцев руки, введенной в полость матки.

Что такое клейдотомия?

Клейдотомия - это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса.

 

Рис. 24.8. Клейдотомия

Каковы показания для клейдотомии?

Клейдотомию производят для облегчения выведения плечевого пояса плода. В отличие от остальных плодоразрушающих операций клейдотомию (или, что встречается чаще, перелом ключицы тупым путем) иногда
производят и на живом плоде при затруднении выведения плечиков. Подобная ситуация может возникнуть
при родах крупным плодом, особенно при диабетической фетопатии плода, когда размеры плечевого пояса значительно преобладают над размерами головки (рис. 24.8).

Пересеченная или сломанная ключица обычно срастается в течение нескольких дней без каких-либо по-
следствий для дальнейшего развития ребенка.

Как производят клейдотомию?

Клейдотомию производят ножницами (специальная модель Феноменова) под контролем пальцев руки, введенной во влагалище и подведенной к ключице. Ассистент должен отвести родившуюся головку книзу и кзади так, чтобы производящий операцию пальцами мог достичь передней ключицы. Ножницы продвигаются по ладонной поверхности пальцев до середины ключицы, бранши их разводят, затем ключица пересекается. При необходимости операция может быть произведена и с другой стороны.

Каковы возможные осложнения при производстве плодоразрушающих операций?

Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми они производятся, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травма соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры и т.п.). Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.