Тема №11: фетоплацентарная недостаточность, клиника диагностика, лечение. Задержка внутриутробного развития плода

Задача №1

У женщины 29 лет при сроке беременности 30—31 нед и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт. ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при допплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и “критическое” состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании — “зрелая” шейка матки.

1.Диагноз?

2. Какова должна быть тактика ведения?

3. Функции плаценты?

4. К чему приводит ФПН?

5. Способ родоразрешения в данной ситуации?

Эталон ответа:

3. Беременность 30-31 нед. Преэклампсия. ФПН. ЗВРП.

4. Родоразрешение после стабилизации АД

5. Питательная, защитная, секреторная, эндокринная

6. Гипоксия плода, ЗВРП

7. Кесарево сечение

Задача №2

Многорожавшая, 41 года. В анамнезе XIII беременностей, IX родов, П искусственных аборта, П самопроизвольных аборта в сроке 8 и 12 недель, с выскабливанием, без осложнений. Данная беременность XIV, своевременные роды, I период. ВДМ 33 см, ОЖ 89 см. По данным УЗИ – ЗВРП II-III ст.

2. Диагноз?

3. План ведения?

4. Признаки ФПН?

5. Профилактика ФПН?

6. Возможная причина ФПН в данной ситуации?

Эталон ответа:

1. Срочные роды X. ОАА. Хроническая ФПН. ЗВРП II-III ст.

2. Родоразрешение путем кесарево сечения, послед на гистологическое исследование.

3. ВДМ не соответствует сроку беременности, по УЗИ ЗВРП.

4. В комплекс предупреждающих мер включается диетотерапия, витаминотерапия, препараты, улучающие обменные процессы на уровне клеток (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, калия оротат и др.), средства, нормализующие процессы возбуждения и торможения нервной системы, а также улучшающие сон (глицин, экстракт валерианы и т.п.).

5. ОАА, возраст, большое количество беременностей и родов.

Задача №3

Повторнородящая 25 Лет, беременность доношенная. Предполагаемая масса плода 2400,0. Размеры таза нормальные. В дне матки определяется головка, спинка плода пальпируется слева. Предлежат ягодица, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд в мин, ясное слева, выше пупка. Воды целы. Схватки через 7 мин по 20-15 сек. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 3-4см, ягодицы прижаты ко входу в таз, крестец слева, плодный пузырь цел.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. Обоснование выбранного метода родоразрешения?

4. Определение первичной ФПН?

5. Диагностика ФПН?

Эталон ответа:

1. Срочные роды. I период родов. Тазовое предлежание. Хроническая ФПН. ЗВРП III ст

2. Родоразрешение путем кесарево сечение. Послед на гистологическое исследование.

3. Тазовое предлежание, ЗВРП.

4. Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 недель — в сроки, когда формируется плацента, и характеризуется нарушением в строении, прикреплении плаценты.

5. Ультразвуковой метод, Допплерометрия, Кардиотокография (КТГ)

 

Задача №4

Повторнородящая 35 лет. Беременность доношенная, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Головка определяется в дне матки предполагаемая масса плода 2600,0. Сердцебиение плода до 130 уд в мин, ясное слева, выше пупка. Схватки через 4 мин по 35/40 сек. Влагалищное исследование - шейка сглажена. Открытие маточного зева на 6-7 см. Воды целы - предлежат обе стопы.

1. Диагноз?

2. План ведения?

3. Обоснование метода родоразрешение?

4. Определение вторичной ФПН?

5. Диагностика ФПН?

Эталон ответа:

1. Срочные роды. I период родов. Ножное пердлежание. Хроническая ФПН. ЗВРП III ст.

2. Родоразрешение путем кесарево сечения.

3. Ножное предлежание. ЗВРП III ст.

4. Вторичная плацентарная недостаточность развивается после 16 недель беременности, когда плацента уже сформирована и является источником питания плода

5. Ультразвуковой метод, Допплерометрия, Кардиотокография (КТГ)

 

Задача №5

В родильный дом машиной «скорой помощи» доставлена беременная 25 лет. Жалобы на жажду, плохой сон. В течение двух дней — головную боль, тошнота. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад, от предложенной врачом женской консультации госпитализации отказалась в связи с переездом на другую квартиру. В анамнезе год назад самопроизвольный выки­дыш в 11 недель.

Объективно: рост 163см, вес. 78кг. Кожа чистая, бледная, одутловатость лица. Пульс 96 в минуту, А/Д 160/110, 175/120 мм рт. ст. Матка соответствует сроку 33—34 нед. беременности (гестационный срок 35 недель). Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ритмичное, приглушено, 144—150 ударов в минуту. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. В моче белок 1,65 г/л

1. Диагноз?

2 Тактика?

3. Причина возникшего осложнения беременности?

4. В данной ситуации ФПН вторичная или первичная?

5. Метод диагностики, подтверждающий диагноз?

Эталон ответа:

1. Беременность 35 недель, ОАА. Гестоз (преэклампсия) III степени. ЗВРП I степени (1-2 недели)

2. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии дородового отделения. Все манипуляции проводятся под легким масочным наркозом. Внутривенно вводится 2-3 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,5% р-ра диазепама + 2 мл 1% р-ра промедола. Далее переходят на внутривенное капельное введение сульфата магния в физиологическом растворе. Для плода - внутривенно капельно эуфиллин 10 мл на 100 мл физиологического раствора. Родоразрешение путем кесарева сечения в течение 4-6 часов.

3. ОАА

4. Вторичная

5. УЗИ с фетометрией, клинико-лабораторные анализы

 

Задача №6

В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Бере­менность третья, срок по менструации 33 нед. В анамнезе преждевременные роды в 34 нед. Во время беременности и в родах было высокое А/Д. При данной беременности с 21—23 нед. появились отеки ног, белок в моче, повышение А/Д. Лечилась амбулаторно. Перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит.

Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, небольшие отеки ног. Пульс 86 в минуту. А/Д 150/90, 160/100 мм рт. ст. Матка увеличена соответственно 29/30 недель беременности. Положение плода продольное, головка над входом в таз. Сердцебиение приглушено, 130 в минуту.

Общий анализ мочи: белок 2,65 г/л, сахар отрицательный, микроскопия: лейкоциты 6—8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия.

Анализ мочи по Нечипоренко: л — 2600, эр — 25100, гиалиновые цилиндры.

Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания уд.веса 1007—1012.

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Способ родоразрешения?

4. Диагностика ФПН, ЗВРП?

5. Лечение ФПН, ЗВРП?

Эталон ответа:

1. Беременность 33 недели, ОАА. Сочетанный гестоз (нефропатия) II степени тяжести на фоне хронического гломерулонефрита. ЗВРП II степени (3-4 недели). ХВГП.

2. Госпитализация, консервативная терапия в течение 7-10 дней с пересмотром акушерской тактики. Гипотензивная терапия (верапамил по 40 мг 2 раза в день, дибазол 1%-4мл внутримышечно), улучшение маточно-плацентарного кровтока (трентал, курантил). Для плода: эуфиллин 2,4% - 10 мл на 100 мл физиологического раствора, пирацетам и аскорбиновая кислота в 40% растворе глюкозы внутривенно. Дообследование: осмотр глазного дня, УЗИ почек, контроль выпитой жидкости и диуреза, АД, массы тела.

3. Кесарево сечение.

4. Ультразвуковой метод, Допплерометрия, Кардиотокография (КТГ)

5. Антиагреганты (трентал, агапурин, курантил); инфузионную терапию (реополиглюкин с тренталом, глюкоза, глюкозоновокаиновая смесь); сосудорасширяющие препараты (коринфар, верапамил, но-шпа, эуфиллин, магне В6); препараты токолитического действия (партусистен, гинипрал) при угрозе прерывания беременности; антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота); гепатопротекторы (эссенциале, легалон); препараты, активизирующие метаболические и биоэнергетические процессы (витамин В6, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, глутаминовая кислота, метионин, цитохром С, комбинированные поливитаминные препараты).

Задача №7

Роды срочные в 39 недель. Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился плод массой 2700 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей, признаки отделения плаценты отсутствуют.

1. Диагноз?

2. Причина кровотечения?

3. Тактика ведения?

4. Признаки отделения плаценты?

5. Обоснование диагноза новорожденного?

Эталон ответа:

1. Срочные роды. III период родов. Частичное или плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. ЗВРП II ст

2. Частичное или плотное прикрепление плаценты

3. Окситоцин 2 мл в/м. Если нет признаков отделения плаценты, то наркоз и ручное отделение плаценты (если плотное прикрепление (placenta adhaerens), то отделить, если истинное ее приращение (accretio placentae), то оперативно (надвлагалищная ампутация/экстирпация матки без придатков).

4. Кюстнера, Шредера, Альфельда, Микулича

5. Масса плода не соответствует сроку гестации

 

Задача №8

В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода, срок беременности 35-36 нед., дно матки между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное. На ногах отеки, прибавка в весе 10 кг.

1. Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?

2. Какой диагноз необходимо исключить у женщины?

3. Тактика врача женской консультации?

4. Вероятный диагноз?

5. Тактика в родильном доме?

Эталон ответа:

1. Кардиография с использованием функциональных проб

2. Гестоз

3. Госпитализация беременной в родильный дом

4. Хроническая ФПН, хроническая гипоксия плода

5. После уточнения диагноза, неэффективности терапии – экстренное родоразрешение операцией кесарево сечения

Задача №9

Беременная, 22 года, обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Беременность первая. Последние месячные были 3.08. прошлого года. Таз: 25-28-32-20. окружность живота - 99 см, рост -156 см, вес -78 кг. Последний раз была в консультации 1.01. При анализе мочи не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс – 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД – 110/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.

1. Диагноз?

2. О какой патологии может идти речь?

3. Тактика ведения?

4. Терапия?

5. Метод родоразрешения?

Эталон ответа:

1. Беременность 1, 30-31 нед. Двойня. Головное предлежание 1 плода. Тазовое предлежание 2 плода. Нефропатия беременных легкой степени (4 балла, т.к. отеки 2 степ. – 2 б, АД – 0 б, протеинурия-2 б). ФПН?

2. Гестоз

3. экстренная госпитализация в отделение патологии беременности.

4. лечебно-охранительный режим, белково-растительная диета (ограничение количества соли до 8 г/сут); седативная терапия (настойка пустырника + настойка валерианы по 15 кап 3 р/д); гипотензивная терапия (эуфиллин 0,15 3 р/д); дезагреганты (курантил 0,02 3 р/д); антиоксиданты (актовегин по 1т 3 р/д N30); диуретики (почечный чай, толокнянка); профилактика преждевременных родов и гипоксии плода с ФПН (генипрал 0,5 мг 3 р/д); ГБО. при нормализации состояния через 2 нед выписать. Регулярное посещение ЖК, профилактика преждевременных родов.

5. в срок через естественные родовые пути.

Задача №10

У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии. (Гидроцефальный синдром).

При исследовании спинно-мозговой жидкости обнаружены гигантские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме.

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести ДД?

3. Схема лечения?

4. Возможные причины данных патологий по отдельности?

5. Прогноз?

Эталон ответа:

1. Внутриутробное инфицирование плода. ЦМВ-инфекция. ЗВРП.

2. врожденные гепатиты, ГБН, токсоплазмоз, генерализованная форма герпеса, врожденный сифилис, листериоз.

3. ПИТ (кювез); кормление адаптивными смесями ч/з 3 часа и позже по 70 мл/сут. к груди прикладывать нельзя т.к. идет заражение. Можно ч/з 7 дней; этиотропная противовирусная терапия: зовиракс в/в 1,5 мл 1 курс 5-7 дней и виферон ректально в свечах 1 р/д в теч.5 дней, затем 10 мг/кг 2 и 3 курс по 10 дней (ч/з 5 дней). 3 курс без виферона; иммуномодуляторы: интерферон (капли интраназальные), Ig человеческий; инфузионная терапия: глюкоза 10%. Общее количество раствора 60-80 мг/кг/сут, криопреципитат, плазма, гепатопротектор, кокорбоксилаза 10мг/кг, глюконат СА; осмодиуретик (т.к. гидроцефальный с/д) – реополиглюкин

4. Гестоз, ВУИ, резус конфликт, врожденные пороки развития.

5. Сомнительный.