Тема №33: Гнойно-септические заболевания в акушерстве. Септический шок.

Задача № 1

Повторнородящая 27 лет. В родах 22 часа, безводный промежуток 20 часов. На фоне проводимой терапии антибиотиками температура повысилась до 38,8°С. Схватки через 1-2 мин, по 40-50 с. Внутривенно вводится окситоцин, головка плода на тазовом дне, воды зеленые. Сердечные тоны плода 160 уд. в мин, ритмичные, приглушены.

1.Диагноз?

2.Ваша тактика?

3.Какие были допущены ошибки?

4.Показано ли родоразрешение путем наложения акушерских щипцов?

5.Показана ли эпизио- или перинеотомия?

Эталон ответа:

1.Срочные роды II. Эндометрит в родах. Гипоксия плода.

2.Укорочение II периода. Выходные акушерские щипцы, эпизио- или перинеотомия. Лечение гипоксии плода.

3.Родостимуляция при гипоксии плода не показана, своевременно не поставлен вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

4.Да.

5.Да.

Задача № 2

У родильницы 25 лет на 3-и сутки после родов появилась температура до 40°С гектического характера, озноб, тахикардия до 120 уд. в мин. При объективном обследовании: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, видимые слизистые синюшного цвета, на конъюнктивах петехиальная сыпь, на конечностях мелкоточечные кровоизлияния, на лице сыпь в виде "бабочки". В анализе крови: гемоглобин 92 г/л, лейкоциты 18´10⁹, СОЭ 70 мм в час, п/я 6, с/я 70, м 5, л 12.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Прогноз?

4. Перевод в гинекологическое отделение?

5. Сколько родильница должна находиться на стационарном лечении?

Эталон ответа:

1.Послеродовый период, 3-и сутки. Сепсис. ДВС-синдром.

2. Лапаротомия. Гистерэктомия (экстирпация матки) с трубами и хорошее дренирование брюшной полости. Антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, лечение ДВС-синдрома, витаминотерапия, УФО крови, плазмаферез, оксигенотерапия.

3.Сомнительный.

4.Перевод в гинекологическое отделение.

5.21 день.

 

Задача № 3

У родильницы с 4-х суток послеоперационного периода после операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Пфанненштилю отмечается повышение температуры до 38-39°С, ознобы. В развернутом анализе крови: лейкоциты 15,3´10⁹, СОЭ 70 мм в ч, п/я 5, с/я 73, м 6, л 14, гемоглобин 96 г/л.

При осмотре: отмечается выраженная инфильтрация швов на передней брюшной стенке 10´12 см.

При влагалищном исследовании на 7-е сутки: матка до 15 недель, пальпация матки затруднена и болезненна из-за выраженной инфильтрации и гиперемии швов на передней брюшной стенке. Цервикальный канал пропускает палец, гноевидные выделения с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. В течение 3 суток (с 4-го дня) проводится внутриматочный диализ, массивная антибактериальная терапия, дезинтоксикация. Эффект незначительный. Переведена в гинекологическое отделение.

1. Диагноз?

2. Какие были допущены ошибки?

3. Тактика?

4. Прогноз?

5. Реабилитационные мероприятия?

Эталон ответа:

1.Послеоперационный период 4-е сутки. Метроэндометрит. Несостоятельность швов на передней брюшной стенке, инфильтрация швов на передней брюшной стенке.

2.Не распущены своевременно швы на передней брюшной стенке. Нет анализа крови в динамике.

3.Релапаротомия. Гистерэктомия (экстирпация матки) с трубами и хорошее дренирование брюшной полости. Антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, витаминотерапия.

4.Сомнительный.

5.Коррекция иммунной системы, лечение постгеморрагической анемии, УФО крови, плазмаферез, оксигенотерапия.

Задача № 4

Родильница 25 лет на 3-и сутки после родов предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры до 38°С. В родах отмечался длительный безводный промежуток (18 часов). Антибактериальная терапия не проводилась. При влагалищном исследовании: шейка формируется, цервикальный канал свободно пропускает палец за пределы внутреннего зева. Матка до 17 недель, при пальпации чувствительна, контуры четкие. Выделения из матки мутные с гнилостным запахом. Своды свободные, глубокие. Придатки без особенностей.

1. Диагноз?

2. Какая допущена ошибка?

3. Ваша тактика?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

5. План лечения?

Эталон ответа:

1.Послеродовый период, 3-и сутки. Эндометрит.

2.Не проводилась антибактериальная терапия в родах при длительном безводном промежутке.

3.Антибактериальная терапия, внутриартериальная перфузия, при ухудшении состояния – гистерэктомия с трубами и хорошим дренированием брюшной полости.

4.УЗИ, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, С-реактивный белок.

5.Внутриматочный лаваж: фурациллин + раствор пенициллина 10 млн ЕД на физрастворе или 10 мл 1% диоксидина, антибиотикотерапия (2 антибиотика, внутримышечно и внутривенно), дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, витаминотерапия.

 

Задача №5

Повторнородящая 29 лет поступила с указанием на подтекание вод в течение 17 часов. В родах 8 часов. Размеры таза: 25-28-30-20 см. диагональная коньюгата 12,5 см. положение плода поперечное. Сердцебиение ясное, 136 уд/мин. У роженицы отмечается повышение температуры до 38,6 градусов. Из половых путей гноевидные выделения. При влагалищном исследовании найдено: раскрытие маточного зева на 10 см, плодного пузыря нет, предлежит плечико. Таз емкий.

1. Диагноз?

2. Какая допущена ошибка?

3. Оценить размеры таза?

4. Причины подъёма температуры?

5. План лечения?

Эталон ответа:

1.Срочные роды вторые. Первый период родов. Запущенное поперечное положение плода. Хориоамнионит.

2. Не проводилась антибактериальная терапия в родах при длительном безводном промежутке. Не решен вопрос о плановой операции кесарево сечение.

3. Нормальные размеры таза.

4. Хориоамнионит.

5. В интересах плода, так как он жив необходимо родоразрешить операцией кесарево сечение, с последующим удалением матки, если воспалительный процесс в матке выраженный.

 

Задача № 6

На 4-е сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка чувствительная при пальпации, на 12 см выше лона. Молочные железы - умеренное нагрубание.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

5. План лечения?

Эталон ответа:

1. Послеродовый период, 4-е сутки. Эндометрит.

2. Боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 °С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка чувствительная при пальпации, на 12 см выше лона.

3. Ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта.

4. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, бак. посев из цервикального канала. УЗИ. Гистероскопия.

5. 1) Обследование: трансвагинальное УЗИ, бак посев с определением чувствительности к а/б.

2) Антибиотикотерапия: цефазол 2 мл в/м 2 р/д; метрогил 5%-5 мл в/в кап.

3) Дезинтоксикация: глюкоза 5%-400 мл, аскорбинка 5%-5мл в/в кап.

4) Десенсибилизация и обезболивание: аналгин 50%-1мл, димедрол 1%-1мл в/м 2 р/д

5) При плохой сократимости матки – утеротоник.

 

Задача № 7

На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

5. План лечения?

Эталон ответа:

1.Послеродовый эндометрит. Поздний послеродовый период (3 сутки после родов).

2. Боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °С.

3.Ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два искусственных аборта, хронический пиелонефрит.

4.. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору, бак. посев из цервикального канала. УЗИ. Гистероскопия.

5.Тактика ведения:

1) Обследование: трансвагинальное УЗИ, бак посев с определением чувствительности к а/б.

2) Антибиотикотерапия: цефазол 2 мл в/м 2 р/д; метрогил 5%-5 мл в/в кап.

3) Дезинтоксикация: глюкоза 5%-400 мл, аскорбинка 5%-5мл в/в кап.

4) Десенсибилизация и обезболивание: аналгин 50%-1мл, димедрол 1%-1мл в/м 2 р/д

5) При плохой сократимости матки – утеротоник.

 

 

Задача № 8

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. Причины осложнения?

4. Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?

5. План лечения?

Эталоны ответа:

1. Пельвиопоритонит.

2. Сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

3.Длительное использование ВМК.

4. Пункция заднего свода влагалища. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Параллельно выяснение причины перитонита.

5.Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.

 

Задача № 9

Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2 лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 в 1 мин, АД 125/ 80 мм рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8 - 9 нед. беременности, плотная, ограниченно подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)?

Эталоны ответа:

1. Эндометриоз.

2. Обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них, произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит.

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной? Альгодисменорея. Гиперменорея.

4. Дополнительные методы обследования: УЗИ. Гистеросальпингография – с-м кудрявой матки. Гистероскопия - эндометриоидные ходы. Точки с кровью.

5. Наиболее вероятные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день менструального цикла)? Гиперпластический процесс. Патогистологическое исследование: эндометриоидные гетеротопии состоят из желез, выстланных эпителием эндометриального типа, цитогенной стромы с лимфоцитами, макрофагами, очаговыми кровоизлияниями. Железистый эпителий пролиферативонго типа или индифферентный (без признаков активации).

 

Задача № 10

Больная утром доставлена в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т – 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.

При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.

1.Ваш диагноз?

2. Обоснуйте диагноз.

3.Какие диагностические методы обследования необходимы?

4. Профилактика данной патологии.

5.Тактика врача?

Эталоны ответа:

1.Опухоль яичника. Перекрут ножки опухоли левого яичника. Пельвиоперитонит.

2. Сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Боли режущего характера, постоянные. Живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см.

3. УЗИ брюшной полости. Трасвагинальное УЗИ. ОАМ. ОАК. Тест на беременность (ХГТ). Пункция заднего свода. СА-125 в сыворотке крови. Рентген исследование ЖКТ. КТ.

4. Регулярное посещение гинеколога, УЗИ.

5.Срочная цистэктомия (удаление опухоли на ножке не раскручивая ее, экстренное гистологическое исследование).