Тема №30: Тяжелые формы гестоза

Задача №1.

Первобеременная 27 лет. В сроке 34 недели отмечено увеличение веса за 2 недели на 2,4 кг. Жалоб нет. А/Д 110/70 мм рт ст; 110/70 мм рт ст. В моче белок 0,99 мг/л.

1.Диагноз?

2.Тактика врача?

3.Какие могут быть осложнения

4.За какими параметрами должен быть контроль

5.В каком отделении она должна лечиться

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени.

2. Показано лечение и обследование в акушерском стационаре.

3. Гестоз средней и тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия.

4. Контроль АД, веса, диуреза. Динамика лабораторных анализов.

5. В отделении патологии беременности

 

Задача №2.

Повторнородящая 29 лет. Доставлена в родильный дом после судорожного припадка, который был дома. При поступлении А/Д 180/110, 180/110 мм рт ст, состояние тяжелое, заторможена. Жалобы на головную боль, видит как в тумане, частые схваткообразные боли в животе. Беременность доношен­ная. Положение плода продольное, предлежит головка - в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, 138 уд в минуту, слева ниже пупка.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка в узкой части малого таза. Плодного пузыря нет. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

1. Диагноз?

2. Каковы дальнейшие тактика

3. Лечение?

4. Прогноз для плода

5. Рекомендации после выписки

Эталон ответа:

1. Диагноз: Срочные роды 2, второй период родов. Тяжелый поздний гестоз. Состояние после экламптического припадка.

2. 3. Снять родовую деятельность введением в наркоз, одновременно гипотензивная терапия (клофелин, пентамин, сульфат магния, эуфиллин, папаверин, дозы и периодичность под контролем А/Д), затем интубация и перевод на ИВЛ на фоне ограниченной инфузии (альбумин, реополиглюкин) и мо­чегонных средств (под контролем ЦВД, гематокрита, диуреза, А/Д). Родоразрешить наложением акушерских щипцов. Профилактика кровотечения окситоцином в/венно (5 ед на 10 мл 5% р-ра глюкозы) в раннем послеродовом периоде при целом последе. В послеродовом периоде терапию гестоза про­должать. Экстубация - при нормализации показателей гемодинамики, нор­мальном дыхании и достаточном диурезе, но не ранее, чем через 4-6 часов после родоразрешения.

4.При правильной акушерской тактике прогноз благоприятный

5.Контрацепция, реабилитационные мероприятия, наблюдение у терапевта, нефолога,невролога.

 

Задача №3.

Первобеременная 18 лет доставлена в родильный дом с доношенной беременностью, жалобами на головную боль, плохое зрение, боли в эпигастральной области, тошноту. Родовой деятельности нет. А/Д 170/110 мм рт ст, за­торможена, на ногах и передней брюшной стенке значительные отеки. Моча при кипячении мутная. Размеры таза нормальные. Положение плода про­дольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. С/тоны плода яс­ные, ритмичные 140 уд. в минуту. Размеры плода средние.

1. Диагноз?

2. Как лечить?

3. Какой план ведения беременной?

4. Возможные осложнения

5. Показана ли после операции продленная ИВЛ

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия.

2. Немедленно ввести в наркоз (тиопентал натрия). На фоне наркоза в/в пентамин 5% 0,5 мл-1,0 мл; клофелин 0,3 мл, сульфат магния 25% - 20 мл в/венно дробно по 2,0-5,0 мл с интервалом в 10-15 минут. При необходи­мости (под контролем АД) вводят и другие гипотензивные средства. Одно­временно – промедол 2% - 1,0 и седуксен 0,5% - 5,0 мл. Под наркозом про­водят наружное акушерское исследование, вагинальный осмотр, забор ана­лизов, катетеризацию мочевого пузыря. Затем: под тем же наркозом больную переводят в операционную, где продолжается терапия гестоза. Инфузионная терапия должна проводиться коллоидными растворами (альбумин, плазма, реополиглюкин) со скоростью, не превышающей 70-100 мл в час под контро­лем цифр А/Д, ЦВД, диуреза и гематокритной величины. Диурез должен опе­режать инфузию, при недостаточности диуреза - его стимуляция.

3.После снижения А/Д и получения достаточного количества мочи - родоразрешение операцией кесарева сечения. Во время операции и в послеопера­ционном периоде лечение гестоза продолжать.

4.Эклампсия, коматозное состояние, ДВС, СПОН, все виды кровотечений.

5.Да, показана.

 

Задача №4.

Первобеременная 2O лет, поступила в отделение патологии в сроке 36 недель. При обследовании: отеки ног. А/Д 150/90, 140/90 мм рт ст. В мо­че белок 0,6 г/л.

1.Какой диагноз?

2.Какова тактика?

3.Метод родоразрешения

4.Какие могут осложнения у ребенка

5.Срок лечения в роддоме после родоразрешения

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 36 недель. Гестоз средней степени тяжести.

2. Начать терапию гестоза: седативные и десенсибилизирущие средства (седуксен 0,5% - 2,0 мл, димедрол 1%-1,0 мл), гипотензивные и спазмолитические препараты (сульфат магния 25% - 20,0 мл в/венно дробно, клофелин 0,3, эуфиллин 2,4% - 10,0, папаверин 2% - 2,0, дибазол 1% - 2,0 в/венно), средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (курантил, компламин, аспирин). Терапия должна быть почасовой и проводиться под контролем цифр А/Д и диу­реза. При недостаточном диурезе - его стимуляция (лазикс - 10-20 мг в/ венно). Одновременно больную обследовать: развернутый анализ крови, время свертывания крови, коагулограмма, белки крови, билирубин, мочевина, картина глазного дна, УЗИ почек, матки и плода. Если в процессе лечения нормализуются цифры А/Д, а при обследовании не будет выявлено отклонений от нормы - беременность пролонгировать до срока доношенной, затем рода запрограммировать. При выявлении отклонений во время обследования, указывающих на среднюю степень тяжести гестоза, а так же в случае выявления со­матических экстрагенитальных заболеваний - индукция родов. При утяжелении клинических проявлений гестоза - родоразрешить опе­рацией кесарева сечения.

3.При ведении родов через естественные родовые пути обязательно при­менение обезболивающих средств и спазмолитиков, проведение гипотензивной терапии под контролем А/Д, раннее вскрытие плодного пузыря, укорочение по­туг. Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде окситоцином 5 ед в/венно на 5,0 мл 5% р-ра глюкозы при целом последе. В послеродовом периоде терапию гестоза продолжать.

4.ЗВРП, гипотрофия плода, незрелый плод, РДС плода.

5.При нормализации состояния, анализов можно выписать через 7-10 дней

 

Задача №5.

Первобеременная 18 лет поступила в родильный дом с доношенной бере­менностью, жалобами на постоянные боли в животе, отсутствие шевелении плода, темные кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза выяснено, что в течение 10 дней были отеки ног, брюшной стенки, болела голова. К врачу не обращалась. Час назад появились боли в животе и кровянистые выделения из влагалища, перестала ощущать шевеле­ния плода.

При поступлении: бледна, выраженные отеки ног и брюшной стенки, А/Д 140/90 и 150/100 мм рт ст, пульс 100 уд/минуту, матка напряжена и болезненна. Сердцебиение плода не выслушивается. Родовой деятельности нет, из влагалища значительные кровянистые выделения. При влагалищном иссле­довании шейка матки сохранена, зев закрыт.

1. Каков диагноз?

2. Что произошло?

3. Что дальше делать?

4.Что нужно делать во время операции

5.Что нужно приготовить во время операции

Эталон ответа:

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Тяжелый поздний гестоз, осложнившийся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Кровотечение.

2. ПОНРП.

3. Учитывая диагноз, родоразрешить в экстренном порядке операцией кесарева сечения. Объем операции, возможно, будет расширен до экстирпации в случае, если во время её будет обнаружена “матка Кувелера” и/или присоединиться коагулопатического кровотечение.

4.Операция должна проводиться на фоне терапии гестоза и при одновременном исследовании свертывающей системы крови.

5.На операцию заготовить эритроцитарную взвесь (не более 3 суток давности), плазму доноров.

 

Задача №6.

У родильницы К 26 лет проведено досрочное родоразрешение при I беременности в сроке 35-36 недель в связи с тяжелой формой гестоза. Родился недоношенный гипотрофичный плод массой 2000 г. На вторые сутки после родоразрешения состояние родильницы резко ухудшилось, появились головные боли, боли в правом подреберье тошнота, кровавая рвота, желтуха, кровоизлияния в местах инъекций. Моча по постоянному катетеру бурого цвета. Тяжесть состояния быстро нарастает, началось маточное кровотечение, кровь плохо свертывается. Результаты обследования: резкая активность аминотрансфераз (до 500 ед), гипербилирубинемия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, гипогликемия, снижение содержания антитромбина III, положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты. 1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматнческий диагноз. 2 Может ли данное осложнение развиться при беременности если да, то чаще в каком сроке? 3 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует проводить дифференциальный диагноз? 4 Лечение. Акушерская тактика в послеродовом периоде и при беременности. 5 Прогноз для матери и плода (в случае развития осложнения при беременности). Эталон ответа 1 Вторые сутки после преждевременных индуцированных родов гипотрофичным плодом. Тяжелая форма гестоза, НЕLLP синдром. Острый ДВС-синдром. Коагулопатическое маточное кровотечение в послеродовом периоде. 2 НЕLLР-синдром чаще раэвивается через 24-48 часов после родов при тяжелых формах гестоза (преэклампсия), реже - I беременности в сроке 35-36 недель. НЕLLP - это аббревиатура (Н -микроангтопатическая гемолитическая анемия, ЕL - повышение активности ферментов печени, в том числе трансаминаз, LР - снижение содержания тромбоцитов). Ведущая гипотеза - аутоиммунный процесс с поражением эндотелия, гепатоцитов, тромбоцитов. Развивается острый ДВС-синдром, гематомы под капсулой печени, возможен разрыв печени прогрессирует печеночная недостаточность, кома. 3 Острый вирусный гепатит острый жировой гепатоз беременной, гемолитическая анемия, ДВС-синдром другой этиологии. 4. Акушерская тактика: при беременности необходимо экстренное родоразрешение (возможно через естественные родовые пути, при неподготовленных - кесарево сечение). В послеродовом периоде при массивном маточном коагулопатическом кровотечении экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий. Лечение: струйные переливания свежей замороженной плазмы, концентраты тромбоцитов (при уровне ниже 40*10^9/л введение ингибиторов протеаз, преднизолон (не менее 1 г в сутки), сеансы плазмафереза, гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение гестоза. По показаниям - ИВЛ, методы экстракорпоральной детоксикации. 5. Прогноз для матери - высока вероятность летального исхода, плод как правило погибает.   Задача №7.

 

Фельдшер ФАП вызван к беременной. Беременность II 30 недель. Первая беременность прервана по медицинским показаниям в связи с поздним гестозом в сроке 24 недели. С данной беременностью женщина не наблюдалась. Жалобы на тяжесть в голове, шум в ушах "мушки" перед глазами, боли в эпигастрии, тошноту. Беременная эйфорична, возбуждена, многословна. Лицо отечное выраженные отеки на ногах и передней брюшной стенке. Матка с четкими контурами, безболезненная. Дно матки на 4 см выше пупка. Сердцебиение плода приглушенное до 120 уд/мин, АД 160/110 мм рт ст на обеих руках. Фельдшер сделал в/м 24 мл 25% р-ра сернокислой магнезии и решил транспортировать беременную в ЦРБ на машине в пути женщина потеряла сознание. 1 О какой патологии можно думать? Сформулируйте диагноз. 2 Была ли правильной тактика фельдшера? Если нет, то какие ошибки были допущены? 3.Как следовало поступить в данной ситуации? 4.Определите тактику ведения беременной на данном этапе. 5. Какой метод родоразрешения Вы считаете оптимальным? Эталон ответа 1 Беременность II 30 недель. Эклампсия (бессудорожная форма). Мозговая кома Подозрение на кровоизлияние в мозг. Гипоксия плода ОАА (тяжелый гестоз при I беременности). 2 Фельдшеру следовало оказать неотложную помощь на дому в связи с преэклампсией, сообщить дежурному врачу в ЦРБ и вызвать помощь на себя. Начать рекомендованное врачом лечение. 3.Беременная нуждается в интенсивной терапии, интенсивном уходе, интенсивном наблюдении и досрочном родоразрешении. 4. Необходимо созвать консилиум в составе акушера, невропатолога, реаниматолога, глав врача или его заместителя по лечебной работе. При необходимости проконсультироваться или вызвать для помощи специалистов из области (акушера, реаниматолога). 5. Оптимальный метод родоразрешения - кесарево сечение в ближайшие 3-6 часов.   Задача №8.

В отделение патологии беременных поступила беременная 17 лет с диагнозом поздний гестоз. Беременность I, 32 недели. Жалоб при поступлении не предъявляет. Отеки голеней, пастозность передней брюшной стенки. Матка с четкими контурам безболезненная, легко возбудимая. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 150 уд/мин. Моча при кипячении свернулась. РV: влагалище нерожавшей, шейка до 1,5 см., расположена центрально, мягкая, зев пропускает фалангу, внутренний - податлив. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные диспансерной книжки следует проанализировать? С какой целью? 3. Определите объем обследования. Каковы ожидаемые результаты? 4. Каковы критерии тяжести гестоза? 5. Назовите основные направления (компоненты) лечения гестозов. Эталон ответа 1 Беременность 1, 32 недели. Юная первородящая. Гестоз (тяжелая форма). Угроза преждевременных родов. 2 Динамику АД, прибавки массы тепа, анализы мочи, показатели красной крови, динамика окружности живота и высоты стояния дна матки. Цель -определить, по возможности, начало гестоза. 3 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД Консультация окулиста (глазное дно), проба по Зимницкому, Ребергу. 4 Степень выраженности гипертензии, отечного синдрома, протеинурии, длительность гестоза, степень страдания плода, эффективность проводимой терапии, характер экстрагенитальнои патологии. 5. Лечебно-охранительный режим, гипотензивная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, нарушении системы гемостаза, оптимизация метаболических процессов((антигипоксанты, антиоксиданты, дезагреганты, стабилизаторы клеточных мембран и др).   Задача № 9. Участковый терапевт вызван на дом первобеременной. Срок беременности 35 недель. Жалобы на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, периодически "как бы туман перед глазами". Лицо бледное, одутловатое, веки отечные. На голени небольшие отеки. АД 130/100 мм рт. ст. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. В зеве небольшая гиперемия задней стенки глотки. Врач установил диагноз - ОРВИ. Рекомендовал полоскать горло отваром ромашки, закапывать в нос "Галазолин". Вечером состояние беременной ухудшилось, усилились головные боли, появились боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Вызвана бригада скорой помощи. АД 180/120 мм рт. ст. на обеих руках. Сделана инъекция дибазола и папаверина. Доставлена в роддом. На фильтре, во время измерения давления, появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. "перекосились" глаза закатились и стали видны белки глазных яблок, зрачки расширились. В этот момент в приемное отделение подошел дежурный врач. 1. Предположительный диагноз, его обоснование. 2. Требует ли данная патология оказания неотложной помощи и в каком объеме? 3. Какой должна быть дальнейшая тактика? 4. Определите объем обследования при поступлении. За какими параметрами следует вести мониторинг в дальнейшем? 5. Перечислите основные компоненты интенсивной терапии при данном осложнении беременности. Эталон ответа 1 Беременность I, 35 недель. Тяжелая форма гестоза. Эклампсия. 2 Необходима неотложная помощь при эклампсии предупреждение травматизма, предупреждение прикусывания языка и западения языка, при восстановлении дыхания - оксигенотерапия, ингаляционный наркоз, в/в введение нейролептической смеси и сернокислой магнезии, при отсутствии спонтанного дыхания -реанимационные мероприятия. 3 Транспортировка в палату интенсивной терапии где проводится 3 "И" (интенсивное наблюдение, интенсивный уход, интенсивное лечение). 4 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг за следующими показателями: пульс, САД, ЧД почасовой диурез, состояние плода. 5 Нейровегетатианая защита, управляемая гипотония, управляемая гиперволемическая гемодилюция. Длительность лечения 12- 24 часа. 6.Оптимальным методом родоразрешения можно считать кесарево сечение. При готовой шейке допустимо родоразрешение ч/з естественные родовые пути под эпидуральной анестезией.

Задача №10

В отделении патологии находилась беременная 29л, с диагнозом беременность 36-37нед. Гестоз тяжелой степени. В последние сутки отмечает ухудшение самочувствия больной. К гипертензии, отекам, протеинурии присоединилось головная боль, ощущение тяжести в области лба, затылка, появилось мелькание мушек перед глазами. Возбуждена.

Сердечные тоны плода ясные, ритмичные до 140 уд в мин, воды целы.

1.Диагноз

2.Тактика

3.Причина ухудшения состояния

4.Возможные осложнения

5. Нуждается ли беременная в досрочном родоразрешении? Если да, то когда следует его провести? Какой метод родоразрешения Вы считаете оптимальным

Эталон ответа

1.Беременность 36-37нед. Гестоз тяжелой степени. Преэклампсия.

2.Перевод в ПИТ и начать патогенетическое лечение гестоза и одновременно подготовка родоразрешению

3.Недооценка состояния, должна была получать интенсивное лечение в ПИТ

4.Эклампися, коматозное состояние

5.Оптимальным методом родоразрешения можно считать кесарево сечение. При готовой шейке допустимо родоразрешение ч/з естественные родовые пути под эпидуральной анестезией