Тема занятия 10. Гестозы беременных

Общее время занятия — на занятие отводится 5 академических часов.

Мотивационная характеристика темы

Гестозы беременных — одна из актуальных тем современного акушерст­ва. Несмотря на множество исследований, остаются невыясненными некоторые аспекты этиологии и патогенеза гестозов. Знание клиники, ранней диагностики, методов лечения позволит снизить число неблагоприятных исходов беременно­сти и родов как для матери, так и для плода.

Цель занятия:

Изучить теории возникновения гестозов беременных, их классификацию, клинику, раннюю диагностику, профилактику и методы терапии. Уметь про­гнозировать исходы родов для матери и плода, определять методы подготовки к родам и родоразрешения. Знать организационные мероприятия по лечению бе­ременных с гестозами в женской консультации, отделении патологии беремен­ности, родильном и послеродовом отделениях.

Задачи занятия

Студент должен знать:

1. Классификацию гестозов.

2. Клинику ранних гестозов.

3. Методы лечения ранних гестозов.

4. Методы оценки степени тяжести поздних гестозов.

5. Диагностика доклинических форм гестозов.

6. Принципы лечебной тактики при поздних гестозах.

7. Методы родоразрешения, показания к досрочному родоразрешению, виды обезболивания.

Студент должен уметь:

1. Измерять и оценить изменения АД во время беременности.

2. Выписывать основные рецепты.

3. Определить степень тяжести гестоза.

4. Прогнозировать исход беременности и родов при гестозах.

5. Проводить диагностику скрытых отеков (динамика веса, суточный диурез, проба Мак-Клюра-Олдрича, измерение окружности голеностопного сустава).

6. Оказать первую врачебную помощь при тяжелых формах гестозов.

Требования к исходному уровню знаний

Для изучения темы занятия студент должен знать изменения, происходя­щие в организме при физиологическом течении беременности.

Необходимо знать экстрагенитальные заболевания, на фоне которых мо­гут развиться гестозы беременных.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

- регуляция артериального давления, нормальное АД;

- стадии гипертонической болезни;

- заболевания почек: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная бо-лезнь;

- нормальные показатели анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому);

- изменения, происходящие в организме при сахарном диабете.
Контрольные вопросы по теме занятия

1. Этиология и патогенез гестозов.

2. Что такое чистые и сочетанные гестозы беременных?

3. Степень тяжести рвоты беременных.

4. Клиника и диагностика ранних гестозов. Ц

5. Лечение рвоты беременных.

6. Показания к прерыванию беременности при раннем гестозе.

7. Классификация поздних гестозов беременных.

8. Ранняя диагностика отеков беременных.

9. Лечение водянки беременных.

10. Профилактика отеков беременных.

11. Клиника нефропатии беременных.

12. Степени тяжести нефропатии беременных.

13. Оценка тяжести гестоза по шкале Виттлингера.

14. Принципы медикаментозной терапии поздних гестозов беременных.

15. Инфузионная терапия поздних гестозов беременных.
16. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.

17. Осложнения поздних гестозов беременных.

18. Особенности течения сочетанных форм поздних гестозов беременных.

19. Влияние поздних гестозов на плод и перинатальная охрана плода.

20. Клиника преэклампсии.

21. Клиника эклампсии.

22. Терапия при преэклампсии и эклампсии.

23. Показания к досрочному родоразрешению при поздних гестозах.

24. Осложнения эклампсии для матери и плода и методы их лечения.

25. Методы лечения гестозов, основанные на принципах В.В. Строганова.

26. Принципы магнезиальной терапии по Бровкину.

27. Как составить план ведения беременности и родов при поздних гесто зах?

28. Реабилитация больных, перенесших поздний гестоз.

29. Профилактика поздних гестозов беременных.

30. Роль женской консультации в профилактике и ранней диагностике гестозов беременных.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Токсикозами беременных (гестозами) называются заболевания, возни­кающие в связи с беременностью, осложняющие ее течение и, как правило, прекращающиеся после удаления плодного яйца.

Этиология и патогенез гестозов до настоящего времени окончательно не выяснены. Все большее количество исследователей рассматривает этиопатоге-нез гестозов с точки зрения иммунологических концепций. Одна из теорий воз­никновения гестозов — нервно-рефлекторная теория, согласно которой веду­щий момент в патогенезе — нарушение взаимоотношения между деятельно­стью ЦНС (подкорковых структур), функций вегетативной нервной системы и внутренних органов.

Токсикозы беременных классифицируются:

1) по срокам беременности, в которые они возникают:

- ранние;

- поздние;

2) по тяжести течения:

- нефропатия I, II и III степени, преэклампсия, эклампсия (классифи­кация, принятая большинством акушеров СНГ); преэклампсия, эк­лампсия (классификация, принятая в большинстве стран Европы и США);

3) по клинике:

- моносимптомные;

- полисимптомные;

4) по наличию предшествующих заболеваний:

- «чистые»;

- «сочетанные».

Особенность течения токсикозов в настоящее время — стертость сим­птоматики, преобладание моносимптомных форм, что создает трудности для диагностики и направленной терапии.

Вследствие ряда причин (предшествующие выскабливания полости мат­ки, воспалительные процессы гениталий, нарушение менструального цикла, инфекционные заболевания, патология желудочно-кишечного тракта) происхо­дит нарушение рефлекторных реакций материнского организма в ответ на раз­дражение нервных окончаний матки импульсами, исходящими от плодного яй­ца. При нарушенной функции одного из компонентов цепи (периферических органов, проводящих путей, коры головного мозга) реакция организма матери приобретает патологический характер, что проявляется в виде часто встречаю­щихся форм ранних гестозов (рвота беременных, птиализм) и редко встречаю­щихся (дерматоз беременных, хорея, острая желтая дистрофия печени).

Рвота беременных

По степени тяжести различают легкую (до 5 раз в сутки), среднюю (от 5 до 10 раз) и тяжелую (чаще 10 раз) рвоту беременных. При легкой степени рво­ты нормализация режима беременной женщины позволяет избежать госпитали­зации в стационар. Рекомендуется коррекция пищевого рациона (дробное пита­ние — 5-6 раз в сутки, обильное питье, легкоусвояемая, витаминизированная пища). Возможен прием холодной пищи лежа в постели.

Госпитализация показана при рвоте беременных средней и тяжелой сте­пени. При наличии показаний к медикаментозному лечению на фоне нейролеп-

тических и противорвотных средств проводится соответствующая коррекция обезвоживания, нарушенного электролитного баланса, реологических свойств крови, дефицита витаминов, микроэлементов, что обеспечивает создание лечебно-охранительного режима.

Оценка степени тяжести рвоты беременных включает в себя клинические проявления и результаты лабораторных исследований:

- наличие или отсутствие аппетита;

- саливация;

- тошнота;

- рвота, ее интенсивность;

- частота пульса;

- артериальное давление;

- потеря массы тела;

- сухость кожи;

- величина диуреза;

- наличие ацетона в моче;

- желтушность склер и кожи;

- субфебрильная температура.

Лекарственные средства вводятся парентерально, до появления устойчи­вой способности удерживать пищу. Наиболее распространенные нейролептиче-ские и противорвотные препараты — дроперидол (0,5-1 мл 0,25% раствора по 1-3 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно). Инфузионная те­рапия включает в себя поликомпонентные лекарственные смеси (5% раствор глюкозы; растворы Рингера-Локка — 450 мл в сочетании с 0,25% раствором новокаина— 100 мл, 1% димедрола— 1,0, 1% мезатона— 1,0). Указанные ле­карственные смеси вводят через 2-3 дня. В перерывах между ними ежедневно назначают внутривенно инъекции глюкозы (20 мл 40% раствора) совместно с витамином С (2-4 мл 5% раствора) и витамин В₁ (50 мг). Внутримышечно вво­дят димедрол (1 мл 1% раствора 1-2 раза в день). Чередуют через день внутри­мышечные инъекции рибофлавина (1 мл) и витамина В₆ (50 мг) — на курс 5-10 инъекций. Выраженное противорвотное действие оказывает этаперазин, приме­няемый по 2 мг 3-4 раза в день, рекомендуется включать в комплекс лечения альфа-токоферол в виде 30% масляного раствора по 1,5-1,0 мл внутримышечно в течение 3-6 дней.

Одно из эффективных средств, применяемых при рвоте, — церукал, од­новременно этот препарат — регулятор функции желудочно-кишечного тракта, который вводится внутримышечно или внутривенно (10-20 мг) в сутки или од­на таблетка (10 мг) 2-3 раза в сутки, аналогичным действием обладает реглан, назначаемый по 1 таблетке 3 раза в день.

У женщин с отягощенным акушерским анамнезом (выкидыш, предшест­вующие ранние гестозы с тяжелым течением, закончившиеся прерыванием бе­ременности) в комплексную терапию могут быть включены кортикостероидные гормоны, но после 12-13 недели беременности.

В качестве средства, устраняющего или уменьшающего явления обезво-

живания и интоксикации беременных, применяют солевые растворы «Хло-соль», «Дисоль», «Трисоль». Общее количество вводимого раствора должно соответствовать объему жидкости, потерянной с рвотными массами и мочой.

Инфузионную и другую терапию продолжают до стойкого улучшения самочувствия, прекращения рвоты, постепенного нарастания массы тела. Как правило, частота рвоты уменьшается уже на 2-3 день лечения. После прекра­щения рвоты лекарственную терапию продолжают еще 3-4 дня, затем бере­менную оставляют еще на 2-3 дня в стационаре, полностью прекратив лечение.

Наряду с фармакологическими методами лечения применяются и неме­дикаментозные методы воздействия: центральная электроаналгезия, иглореф-лексотерапия, эндоназальная гальванизация, индуктотерапия в области чревно­го сплетения.

В ряде случаев приходится прибегать к досрочному прерыванию бере­менности в интересах матери. Показание к этому — отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней, состояния, угрожающие жизни мате­ри: стойкая тахикардия, лихорадочные состояния, профессирующая протеину-рия и цилиндрурия, появление желтухи, наличие ацетона в моче.

Профилактика ранних гестозов беременных — своевременное выявление женщин, угрожаемых по их развитию, оздоровление их, лечение сопутствую­щей патологии, ранняя постановка на учет по беременности.

Птиализм (слюнотечение) начинается с симптома избытка слюны в по­лости рта. Женщина заглатывает слюну, что приводит к переполнению желуд­ка, может вызвать рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявиться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При птиализме проводится такая же терапия, как и при рвоте беременных. Дополнительно для уменьшения слюнотечения применяют атропин 0,1% раствор по 1 мл 2 раза в день.

К редко встречающимся формам гестозов относятся дерматоз беремен­ных, остеомаляция, хорея, бронхиальная астма, острая желтая дистрофия пече­ни, НЕLLР-синдром.

При тяжелых формах гестозов (остеомаляция, хорея, бронхиальная астма, НЕLLР-синдром) показано прерывание беременности.

Поздние токсикозы возникают, как правило, после 20 недель беременно­сти. По мере прогрессирования клинически они могут проявиться в виде раз­личных заболеваний.

К поздним токсикозам относятся водянка, нефропатия, преэклампсия, эк­лампсия.

Водянка беременных — начальная стадия развития токсикоза. Основные симптомы при этом заболевании — отеки и олигурия. Различают три степени отеков: I степень — отеки голеней, II степень — отеки поясницы и передней брюшной стенки, III степень — общий отек — анасарка. Отсутствие видимых отеков не всегда свидетельствует о благополучии. Существуют так называемые скрытые отеки. Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взве­шивание больной. Прибавка массы тела больной за неделю более чем на 300 г и

за всю беременность более чем на 10 кг указывает на наличие заболевания. Вы­явлению скрытых отеков помогает также проба Мак-Клюра-Олдрича: у здоро­вых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается через 35 мин, тогда как при водянке беременных — значительно позже. С целью оценки диу­реза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое больной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянки беременных.

Этиология: снижение онкотического давления крови за счет снижения уровня альбумина, вследствие чего выход плазмы из сосудистого русла в ткани. Лечение водянки беременных включает в себя диетотерапию (молочно-растительная, гипохлоридная диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни). Проводится седативная терапия для создания эмоционального покоя — триок-сазин 0,2 или элениум по 0,001 г до 3—4 раз в сутки, эффективно также приме­нение седуксена по 0, 001 г 3—4 раза в сутки. С целью десенсибилизации назна­чают димедрол по 0,05 мг 1 -2 раза в сутки.

С целью понижения проницаемости капилляров назначают аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3 раза в день, витамин В| по 1 мл внутримышечно ежедневно. Назначают также метионин по 0,5 г 3 раза в день, внутривенное вливание 40% раствора глюкозы по 20 мл ежедневно с добавлением 5% раствора аскорбино­вой кислоты 6 мл или 100-200 мг кокарбоксилазы. При тяжелых случаях внут­ривенно вводится раствор альбумина.

Лечение проводится под строгим динамическим наблюдением за состоя­нием больной: контролируется масса тела и диурез. Если лечение не проводи­лось или терапия не дает эффекта, токсикоз может перейти в более тяжелую стадию — нефропатию.

Нефропатия — это стадия позднего токсикоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы. Большин­ство авторов считают, что первоначально нарушается маточно-плацентарное кровообращение с последующим развитием спазма периферических сосудов, приводящее к гиповолемии в результате «редукции» объема сосудистого русла. Главные симптомы нефропатии следующие: отеки, протеинурия и гипертензия, носящие название триады Цангемейстера. В зависимости от выражен­ности симптомов и тяжести клинического течения различают три степени неф­ропатии.

При I степени имеются отеки ног, артериальное давление повышено до 150/90 мм рт. ст., отмечается умеренная протеинурия (до 1 г на л). При II степе­ни выявляются выраженные отеки ног, брюшной стенки, артериальное давле­ние повышается до 170/100 мм рт. ст., протеинурия более выражена (от 1 до 3 г/л).

Для III степени характерны резко выраженные отеки ног, брюшной стен­ки, лица, повышение артериального давления выше 170/100 мм рт.ст. и выра­женная протеинурия с содержанием белка в моче более Зг/л.

Для оценки степени тяжести гестоза можно использовать шкалу Витт-лингера, которая позволяет объективизировать некоторые клинические призна­ки; оценка тяжести гестоза осуществляется в баллах, общая их сумма дает представление о тяжести нефропатии.

Таблица Шкала Виттлингера для оценки степени тяжести гестозов

Симптом	Баллы	Симптом	Баллы
Отеки		АД (мм рт ст)
Отсутствуют		< 135/80
Локализованные		135/85-140/90
Генерализованные		140/90-160/100
Прибавка массы тела, кг		>160/100
До 12		Диурез (мл/сут)
12-15		>1000
>15		400-1000
Протеинурия, г/сут		<400
нет		анурия в течение 6 ч
до 1		субъективные симптомы
1-3		отсутствуют
>3		имеются

Сумма баллов 2-10 — легкая степень гестоза;

10-20 — средняя степень тяжести; >20 — тяжелая степень.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результа­тов лабораторного исследования.

Собирая анамнез, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 10 кг, го при отсутствии других причин следует думать о появлении скрытых отеков.

При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке бере­менности впервые повышалось артериальное давление, не было ли ранее забо­леваний, сопровождавшихся гипертензией. У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня артериального давления. Артери­альное давление измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии на 10 мм рт.ст. и более указывает на начальные формы токсикоза. Так же производиться оценка артериального давления по отношению к его исходному уровню. По­вышение систолического на 15-20%, а диастолического на 10% по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию.

Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопа-тии, спазм артерий сетчатки и расширение вен.

При выявлении протеинурии необходимо контролировать анализ мочи каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче необходимо опреде­лить в крови содержание остаточного азота, мочевины, электролитов, провести пробу по Зимницкому.

Все перечисленные методы обследования, так же как и лечение беремен­ных с нефропатией проводится в акушерском стационаре.

При ранней диагностике «претоксикоза» и профилактике поздних гестозов необходимо выделение группы женщин с высоким риском развития гестоза. В группу высокого риска следует отнести беременных с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями: гипертонической болезнью, заболеваниями почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), диэнцефальным нейрообменно-эндокринным синдромом, сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани, а также женщин, перенесших гестоз при предыдущих беременностях. Выявление женщин с факторами риска в женской консультации, тщательное наблюдение за их состоянием и развитием плода позволяет своевременно про­вести профилактические мероприятия. У женщин с экстрагенитальными забо­леваниями важно решить вопрос о возможности продолжения беременности, составить план лечения сопутствующего заболевания и профилактики гестоза.

Терапия поздних гестозов беременности должна иметь патогенетическую направленность и носить комплексный характер. Современные принципы лече­ния гестоза основаны на положениях метода В.В. Строганова, включающих в себя: создание лечебно-охранительного режима, диетотерапию, медикаментоз­ное лечение, быстрое и бережное родоразрешение.

Лечебно-охранительный режим — это режим, направленный на снижение возбудимости головного мозга и стабилизацию нейровегетативных реакций. Больную помещают в отдельную палату, предоставляя ей полный физический и эмоциональный покой.

В настоящее время лечебно-охранительный режим достигается с помо­щью нейротропных средств — нейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (седуксен и др.) и наркотиков (виадрил).

При нефропатии указанные препараты вводятся парентерально.

Из гипотензивных препаратов применяют:

- эуфиллин 2,4% — 10 мл вводят внутривенно через 6 часов;

- дибазол 0,5-1% раствор — 4-6 мл подкожно или внутривенно через 4 часа;

- рауседил 0,25% раствор — 1 мл внутримышечно или внутривенно. В качестве спазмолитиков используют:

- папаверин 2-4 мл 2% раствора внутривенно или подкожно;

- но-шпа 4 мл 2% или галидор 2 мл 2,5% раствора вводят внутривенно или внутримышечно через 4 часа.

Для снижения артериального давления используют также нейролептик аминазин 2,5% раствор по 1 мл внутримышечно или внутривенно.

Хороший гипотензивный эффект оказывает сернокислая магнезия, спо­собствующая устранению отека мозга, понижению внутричерепного давления, обладает дегидратационным и седативным действием. Сульфат магния приме­няют в виде 25% раствора по 20 мл внутримышечно 4 раза в сутки (суточная доза до 20-22 г сухого вещества). Повторно курс магнезиальной терапии про­водят через 12 часов.

При высоком артериальном давлении и угрозе возникновения эклампсии применяют метод управляемой относительной гипотонии ганглиоблокаторами. С этой целью вводят внутривенно капельно арфонад, пентамин и др. препараты и снижают давление до 140/100-120/80 мм рт. ст. После этого введение раство­ра замедляют и регулируют таким образом, чтобы артериальное давление дер­жалось на начальном уровне. Управляемая гипотония показана преимущест­венно во втором периоде родов.

С целью ликвидации гипоксии, интоксикации, метаболических рас­стройств и увеличения объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. Вводят гемодез 200-400 мл, нео-компенсан 100-200 мл, глюкозоново-каиновую смесь 200-400 мл. Для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии вводят альбумин 5-10% по 100-200 мл, протеин 250 мл, плазму. Для нормали­зации микроциркуляции вводят реополиглюкин 400 мл. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и гематокрита в течение 2-5 дней до стой­кого улучшения состояния, снижения артериального давления, восстановления диуреза. В родах количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.

Помимо проведения вышеуказанной терапии в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Все мероприятия и манипуляции проводят под нар­козом у больных с нефропатией 11-111 степени. Производят раннее вскрытие плодного пузыря, что способствует снижению внутриматочного давления и ус­корению родоразрешения.

Во втором периоде родов при высоком артериальном давлении показано родоразрешение с помощью акушерских щипцов. Избежать наложения щипцов можно, если удается снизить артериальное давление с помощью управляемой гипотонии.

У женщин с поздним гестозом могут возникнуть и показания к операции кесарева сечения:

- эклампсия;

- преэклампсия и тяжелые формы нефропатии;

- при безуспешности проведения интенсивной терапии тяжелых гесто­зов в пределах суток;

- коматозное состояние;

- анурия;

- амавроз;

- отслойка сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;

- подозрение или наличие кровоизлияния в мозг;

- отсутствие эффекта родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.);

- ухудшение состояния женщины в родах и появление страдания плода. При отсутствии эффекта от комплексной терапии позднего гестоза могут возникнуть показания к досрочному прерыванию беременности:

- нефропатия 1-П степени при отсутствии эффекта лечения в течение

1-2 нед.;

- нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью;

- тяжелые формы гестоза при безуспешной интенсивной терапии в пре­делах 1-2 суток.

Нерациональное ведение родов, отсутствие лечения или его неэффектив­ность могут привести к развитию следующей стадии гестоза — преэклампсии. Преэклампсия — промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной"-системы, связанные с гипоксией и отеком мозга. Появляются жалобы на голов­ную боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушения зрения, за­торможенность или возбужденное состояние, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, «мелькание мушек перед глазами». Происходит нарастание всех симптомов: артериальное давление повышается до 180/110 мм рт. ст. и бо­лее, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния и отслойку сет­чатки. Нарастает азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз.

Преэкламсия может в любой момент перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы. Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может вызвать его гибель до рождения или во время родов.

При появлении симптомов преэклампсии больную немедленно вводят в наркоз и начинают интенсивную терапию, такую же как и при нефропатии III степени. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения или ухудшения состояния беременную или роженицу при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути родоразрешают путем кесарева сече­ния. При наличии условий производят немедленное родоразрешение с помо­щью наложения акушерских щипцов. Все манипуляции и операции проводят под наркозом, так как преэклампсия может быстро перейти в следующую ста­дию гестоза — эклампсию.

Эклампсия — высшая стадия развития позднего гестоза, характеризую­щаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может произойти кровоизлияние в сетчатку или в мозг, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход.

Эклампсия чаще возникает во время родов (48-50%), реже — во время беременности (28-29%) и после родов (22-23%).

Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы. Отмечается повы­шенная рефлекторная возбудимость, гиперестезия. Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок.

Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин. И слагается из сле­дующих периодов:

1. Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные подер­гивания мышц лица, веки закрываются, углы рта опускаются. Дыхание сохра­нено. Этот период длится 20-30 сек.

2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, дыхание прекращается, лицо синеет, челюсти сжаты, зрачки расширены. Пульс неощутим. Длительность периода 20-30 сек., он наиболее опасен для матери и плода.

3. Период клонических судорог. Развиваются бурные судорожные подер­гивания мышц лица, туловища, конечностей. Сознания нет. Дыхание затрудне­но или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. Постепенно судороги прекращаются. Длительность периода от 30 сек. до 1 мин.

4. Период разрешения припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, сла­бость, разбитость.

Лечение больных с чклампсией должно проводиться одновременно аку­шером-гинекологом и анесгечиологом-реаниматологом.

В момент припадки больную укладывают на ровную поверхность, пово­рачивают голову в сторону. Во избежание прикуса языка вводят роторасшири­тель. В первую стадию судорожного припадка или после его разрешения боль­ную немедленно вводя г в наркоз. На фоне наркоза проводят интенсивную тера­пию, такую же как при нефропатии. Все вмешательства проводят под наркозом. В случае повторения припадка или при отсутствии эффекта от терапии произ­водят срочное и бережное родоразрешение. Если нет условий для родоразре-шения через естественные родовые пути, то производят операцию кесарева се­чения под эндотрахеальным наркозом с последующей пролонгированной ис­кусственной вентиляцией легких.

Интенсивную терапию продолжают до стойкого улучшения состояния больной (до достижения стабильной гемодинамики, нормализации функции пе­чени и почек).

Поздние токсикозы беременных представляют серьезную опасность для здоровья матери и новорожденного. Высокое артериальное давление, морфоло­гические изменения в плаценте могут привести к преждевременной отслойке плаценты. В связи с нарушением тканевого обмена в миометрии может раз­виться слабость родовой деятельности либо послеродовое гипотоническое кро­вотечение.

В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и газо­обмена у плода развиваются хроническая гипоксия и как следствие недостаточ­ного питания — гипотрофия.

Хроническая гипоксия нередко — причина рождения детей в состоянии асфиксии. Поэтому во время родов необходимо проводить профилактику ги­поксии плода, а после родов быть готовым к оказанию реанимационных посо­бий новорожденному.

задания для самостоятельной работы студентов

1. Изучение литературы по теме занятия.

2. Измерение артериального давления у беременных, рожениц и его оценка.

3. Сбор анамнеза у больной с гестозами.

4. Составление плана лечения и родоразрешения больной с поздним гестозом.

5. На основании жалоб, клинических и лабораторных данных оценить степень тяжести гестоза.

6. Назначить магнезиальную терапию по Бровкину.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Беременная доставлена машиной скорой помощи на носилках. Беремен­ность третья, в сроке 8 недель. Две предыдущие беременности прерваны в свя­зи с ранним гестозом. Беременность крайне желательна. Беременная истощена, кожные покровы сухие, изо рта - запах ацетона. Рвота до 20 раз в сутки. Пищу абсолютно не принимает. Лечения не получала. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Задача 2.

При очередном осмотре в женской консультации первобеременной в сро­ке 32 недель' установлено: АД 140/110 мм рт. ст., отеки нижних конечностей, одутловатость лица. Анализ мочи без патологических изменений. Поставьте диагноз. Определите тактику врача женской консультации.

Задача 3.

Первобеременная, беременность 34 недели, поступила в стационар с жа­лобами на головную боль и ухудшение зрения. АД 179/120 мм рт. ст. Значи­тельные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица. В моче белок 0,12 г/л, цилиндры гиалиновые и зернистые. В течение 2-х дней интенсивного лече­ния состояние беременной ухудшилось. На фоне всех указанных явлений боль­ная внезапно стала терять зрение. Заключение окулиста: начинающаяся отслой­ка сетчатки. Родовой деятельности нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Задача 4.

Роженице 22 года, роды первые, срочные. Схватки начались 12 часов на­зад. При поступлении схватки каждые 5 мин по 40 с, жалобы на головную боль и ухудшение зрения (сетка перед глазами). АД 140/100 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердце биение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. Через 4 часа после поступления начались потуги, отошли воды. Внезапно у роженицы возникли судороги с кратковременной потерей сознания. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом раз­мере выхода, малый родничок спереди. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.