Тема занятия 7. Тазовые предлежания

И НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Общее время занятия:

организационный момент — 2% учебного времени;
мотивация темы — 3% учебного времени;
контроль исходного уровня знаний — 15% учебного времени;
самостоятельная работа студентов — 20% учебного времени;
под руководством преподавателя

курация больных по теме занятия — 30% учебного времени;
контроль конечного уровня знаний — 10% учебного времени;
оценка знаний — 10% учебного времени;
обобщение преподавателя — 5% учебного времени.

Мотивационная характеристика темы

Изучение вопросов течения и ведения беременности, родов, состояния, плода и новорожденного при тазовом предлежании и неправильных положениях плода необходимо при подготовке квалифицированного врача-специалиста,, что связано с увеличением частоты осложнений во время беременности и в ро- ', дах, особенностями течения и ведения беременности и родов, высокой частотойнеблагоприятных исходов для плода и новорожденного. Таким образом, пред- латаемая для изучения тема — актуальная медицинская и социальная проблема. Для изучения данной темы необходимы знания, полученные на кафедрах нор-1 мольной анатомии, топографической анатомии, фармакологии, неонатологии.

Цель занятия:

Изучить классификацию, диагностику, профилактику тазовых предлежаний и неправильных положений плода, особенности течения беременности, родов, биомеханизм родов. Изучить технику оказания пособий и показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода.

Задачи занятия

1. Закрепить знания, полученные студентами на других кафедрах, кото- рые необходимы для изучения темы занятия:

• нормальная анатомия — развитие и строение женского таза;

• топографическая анатомия — топография органов малого таза, мышц промежности и тазового дна, сосудов и нервов, расположенных в области мало­го таза и промежности;

• фармакология — влияние средств для наркоза на состояние плода И новорожденного;

• неонатологии — состояние новорожденного, оценка по шкале Апгар, методы реанимации и интенсивной терапии детей, родившихся в асфиксии раз­личной степени.

2. Изучить классификацию, особенности течения и ведения беременно­сти и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода.

3. Научить студентов правильно ставить диагноз тазового предлежания и неправильного положения плода.

4 Научиться оценивать общее состояние женщины, состояние плода и новорожденного при тазовых предлежаниях и неправильных положениях пло­да.

5. Овладеть практическими навыками обследования беременной и роже­ницы и оказания необходимой помощи женщинам при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения изучаемой темы необходимо повторить из:

• нормальной анатомии — развитие и строение женского таза;

• топографической анатомии — топография органов малого таза, мышц промежности и тазового дна, сосудов и нервов, расположенных в области мало­го таза и промежности;

• фармакологии — средства для наркоза, их влияние на состояние плода и новорожденного;

• неонатологии — состояние новорожденного при физиологически про­текающих родах, оценка по шкале Апгар, признаки доношенного и недоношен­ного ребенка; признаки асфиксии различной степени у новорожденных, методы реанимации и интенсивной терапии.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам

1. Строение женского таза.

2. Топография органов малого таза, мышц тазового дна, промежности, сосудов и нервов, проходящих в области малого таза, промежности;

3. Топографическая анатомия передней брюшной стенки.

4. Влияние средств для наркоза на состояние плода и новорожденного.

5. Описать признаки доношенного и недоношенного новорожденного

6. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

7. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных, родившихся в ас­фиксии.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Определение и частота встречаемости тазовых предлежании.

2. Причины тазовых предлежании.

3. Основные моменты биомеханизма при тазовых предлежаниях.

4. Осложнения беременности и I периода родов при тазовых предлежа­ниях.

5. Особенности течения и осложнения II периода родов при тазовых предлежаниях.

6. Особенности течения и осложнения II периода родов при тазовых предлежаниях.

7. Профилактика тазовых предлежании.

8. Условия, показания и противопоказания для корригирующей гимна­стики при тазовых предлежаниях.

9. Особенности ведения I периода родов при тазовых предлежаниях.

10. Особенности ведения II периода родов при тазовых предлежаниях.

11. Когда и в каких случаях требуется оказание пособия по Цовьянову.

12. Основные задачи пособия по Цовьянову.

13. Какое пособие оказывается при запрокидывании ручек при тазовых предлежаниях.

14. Показания и условия для операции извлечения плода за тазовый ко­нец.

15. Особенности ведения III периода родов при тазовых предлежаниях.

16. Показания для кесарева сечения при тазовых предлежаниях.

17. Какие положения плода называются неправильными?

18. Какое положение плода называется поперечным⁹

19. Какое положение плода называется косым?

20. Какова частота неправильных положений плода?

21. Какие факторы способствуют возникновению неправильных положе­ний плода?

22. Диагностика неправильных положений плода.

23. Какова форма живота при поперечном положении плода?

24. Как определяется позиция и вид плода при поперечном положении плода?

25. Возможны ли самопроизвольные роды доношенным плодом через ее- тественные родовые пути при неправильных положениях плода?

26-^Какие осложнения могут наблюдаться в конце беременности и в I пе- риоде родов при неправильных положениях плода?

27. Когда при влагалищном исследовании можно поставить диагноз по­перечного положения плода, определить вид, позицию?

28. Какие меры применяются для предупреждения несвоевременного из-лития околоплодных вод при поперечном положении плода?

29. Что такое запущенное поперечное положение плода?

30. Какое осложнение при запущенном поперечном положении плода наиболее опасно для матери?

31. В каком сроке беременности производят профилактический наружный поворот плода?

32. Где производится наружный поворот плода?

33. Условия для проведения наружного профилактического поворота плода.

34. Противопоказания для проведения наружного профилактического по-ворота плода.

35. Основной принцип ведения родов при поперечном положении плода.

36. Показания к операции классического акушерского комбинированного наружно-внутреннего поворота при полном раскрытии маточного зева.

37. Условия для производства операции комбинированного наружно-внутреннего поворота плода на ножку.

38. Противопоказания для производства операции комбинированного на­ружно-внутреннего поворота плода на ножку

39. Из каких моментов состоит операция поворота плода на ножку?

40. Осложнения для матери и плода при производстве комбинированного акушерского поворота.

41. Почему при неправильных положениях плода операция кесарева се­чения — наиболее обоснованна?

42. Показания для операции кесарева сечения при поперечном положении плода.

43. Ведение родов при запущенном поперечном положении плода.

44. Показания к операции декапитации.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Тазовым предлежанием называется такое, когда над входом в малый таз находится тазовый конец плода. Принято различать:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные).

2. Ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и сме­шанные ягодичные (полные) Ножные предлежания бывают также полные — предлежат обе ножки плода и неполные — предлежит одна ножка. В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний — коленные.

Частота тазовых предлежаний - 3,5-^4% к общему количеству родов.

Признаки тазовых предлежаний при обследовании рожениц наружными приемами, характер предлежащей части, наличие головки у дна матки, прослу­шивание сердцебиения плода выше пупка. Диагноз уточняется при вагиналь­ном исследовании: пальпация копчика, седалищных бугров, ножек при сме­шанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; колена и локти, у колена имеется округ­лая подвижная надколенная чашечка. В диагностике тазовых предлежаний большое значение имеет ультразвуковое сканирование, при необходимости ис­пользуют рентгенографию и фонокардиографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях может ослож­ниться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей и пуповины, слабостью родовой деятельности, а также внутриутробной гипоксией плода, спастическим сокращением внутреннего зева шейки матки, запрокидыванием ручек и разгибанием головки плода, что ведет к увеличению как детского, так и материнского травматизма, затяжным течением родов, эн­дометритом в родах, гипотоническими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовыми септическими осложнениями.

Диагностика тазовых предлежаний должна быть своевременна для назна­чения корригирующей гимнастики в 29-34 недели беременности. Противопока­зания для занятия физической культурой: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы

беременных, явления угрозы невынашивания, кровяные выделения из влагали­ща, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению. Корригирующей гимнастикой рекомендуется заниматься 4-5 дней, при неэффективности ее показан наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому. Операция поворота выполняется в ста­ционаре в 32-34 недели беременности. Противопоказания для ее выполнения — отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, нефрит, сердечно­сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, многоводие, многоплодие, невынашивание в анамнезе, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятст­вующие родоразрешению через естественные родовые пути. В случае отсутст­вия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.

При обследовании женщин с тазовым предлежанием в отделении патологии беременных необходимо тщательно изучить общий и акушерский анамнез, уточнить срок беременности, произвести наружное и внутреннее акушерское исследование, определить предполагаемую массу плода, его состояние, оценить размеры таза, «зрелость» шейки матки. Очень важно определить тактику при тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью. Она может быть следующей:

1) ведение родов через естественные родовые пути;

2) кесарево сечение в плановом порядке; ₍ 3) родовозбуждение в срок или до срока родов.

Наиболее информативна бальная оценка различных патологических состояний, в том числе исход родов и возможных осложнений при тазовых пред-лежаниях. Наибольшего внимания заслуживает прогностическая шкала, пред-1 ложенная Westin (1977), где оценка ведется от 0 до 2 баллов на основании 101 параметров. Если сумма баллов 12 и более — возможны бережные роды черезестественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l.intertrochanterica нахо- дится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда Intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Боковое сгибание позвоночника в пояснично- крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Первой при тазовых предлежаниях рождается передняя ручка, переднее плечико, которое устанавливается под лоном, образуя пункт фиксации между акромиальным отростком передней лопатки плода и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника.

6. Внутренний поворот головки (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном.

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Первым рождается место, затем затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Ведение родов:

При тазовых предлежаниях требует от врача особого умения. Он должен уметь правильно оценить ситуацию и прогнозировать оптимальный план веде­ния родов в каждом конкретном случае. Тактика ведения родов зависит от воз­раста женщины, акушерского анамнеза, готовности организма беременной к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния, размеров плода, вида тазового предлежания, от того согнута или разогнута го­ловка плода. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешаю-щих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров счи­тают обоснованным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях, которое встречается в 20-60% случаев.

Необходимо знать показания для кесарева сечения при тазовых предле­жаниях: анатомически узкий таз, крупный плод (масса тела более 3500 г) и плод массой менее 2000 г, смешанное ягодичное и ножное предлежания, отя­гощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, переношенная беременность, предлежание пуповины, предлежа-ние и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, гипоксия плода, ФПН, чрезмерное разгибание головки плода, тяжелые формы гестоза, экстраге-нитальная патология, отсутствие биологической готовности к родам, отсутст­вие эффекта от родовозбуждения, двойня при тазовом предлежании первого плода.

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим, укла­дывание набок, одноименный позиции плода). При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Нико­лаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2ml), галаскорбин (0,5г), кокарбоксилазу (0,05 г).

После излитая околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно по­пытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась - необходимо выполнить кесарево сечение. Важные задачи — своевре­менная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины). Во втором периоде родов с профилактической целью показа-

но введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II
периода родов для введения утеротонических средств следует ввести один из
спазмолитиков (2 ml 2% раствора но-шпы, 2 ml 1,5% раствора ганглерона). При
прорезывании ягодиц необходимо произвести анестезию, затем перинео- или эпизиотомию.

В механизме родов при тазовых предлежаниях различают 4 этапа: рожде­ние плода до пупка, рождение от пупка до нижнего угла лопаток, рождение ру­чек, рождение головки. Во избежание прижатия головкой плода пуповины по­сле рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмеша- тельства могут возникнуть такие осложнения как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.

Различают три степени запрокидывания ручек: I — ручка запрокинута кпереди от ушка, II — на уровне ушка и III — кзади ушка плода. Запрокидывание ручек, равно как и задний вид, относят к осложнениям II периода родов при тазовом предлежании. С целью предупреждения указанных осложнений роды при чисто ягодичных предлежаниях ведут по методу Цовьянова.

Приступают к оказанию ручного пособия в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располага­ют на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего уг­ла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоя­тельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова при поднимают кпереди.

Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятель- ности и рождается самостоятельно, при этом акушер приподнимает туловище плода вверх, к лону роженицы (выведение головки по Брахту).

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тек более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и го- ловки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применя­ется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одно­именная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее сколь­зят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в сре­динное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным дви­жением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из под лона в заднее

положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить пе­редний вид. Аналогично освобождают вторую ручку, после чего плод усажи­вают в поза «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время пе­реходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указа­тельный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода Сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх (выведение го­ловки по Морисо-Левре-Лашапель).

Течение родов при тазовом предлежании должно контролироваться с по­мощью мониторного электронного оборудования, а при явных признаках дист-ресса плода требуется кесарево сечение. При тазавом предлежании в родах час­то наблюдается появление нерезко выраженных вариабельных децелераций. Они — показатель дистресса плода лишь в тех случаях, когда более резко вы­ражены, возникают на фоне низких значений рН плода или сопутствуют на кривой регистрации ЧСП патологической вариабельности от удара к удару. Для определения рН у плода с тазовым предлежанием кровь можно получить из предлежащих ягодиц.

Неправильным положением плода называется такая клиническая ситуа­ция, при которой ось плода пересекается с осью матки. К неправильным поло­жениям плода относятся поперечные и косые положения. Поперечным положе­нием называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересека­ет ось матки под прямым углом. Косым положением называется такая клиниче­ская ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздош­ных впадин большого таза. Косое положение — переходное состояние: во вре­мя родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное. Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева — первая позиция, если головка справа — вторая позиция. Вид позиции при поперечном положении определяется по спинке: если она обраще­на кпереди — передний вид, если кзади — задний.

Этиологические факторы поперечного положения плода: при многопло­дии, недоношенность плода, многоводие, пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

Распознавание поперечного или косого положения плода возможно на ос­новании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечно-овальную форму, дно матки обычно стоит значи­тельно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня под­вздошной кости.

При неправильных положениях плода возможны осложнения: несвоевре­менное излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и зад-

ними водами и внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения, хорио-намнионит в родах, образуется запущенное поперечное положение плода.

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное по-ложение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота со- вершенно невозможно. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малые таз, нередко выпадает ручка.

Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипок­сии, и при продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дат наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хорионамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекается после декапитации.

Беременная, у которой за 3-5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение пат логии беременных.

С началом родовой деятельности у рожениц с поперечным положениек плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при сроке беременности 39-40 недель.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при отсутствии условий для операции кесарева сечения (отсутствие операционной, инструментария, соот- ветствующего персонала), при внутриутробной смерти плода.

При наличии косого положения плода роженица укладывается на бок, со- ответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положе ние. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными прие­мами (наружный поворот на головку) ранее широко производилась при срокебеременности 35-36 недель, в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное! положение, т.к. причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также — причина отказа от нее.

задания для самостоятельной работы студента

При изучении темы занятия необходимо:

• вспомнить строение женского таза, мышц тазового дна и промежности, их кровоснабжение и иннервацию;

• обратить внимание на особенности действия средств для наркоза на плод и новорожденного;

• усвоить из литературы и лекционного материала клиническое течение родов по периодам; состояние новорожденного и его оценка;

• знать классификацию тазовых предлежаний и неправильных положе­ний плода;

• знать причины возникновения тазовых предлежаний и неправильных положений плода;

• знать методы диагностики тазовых предлежаний и неправильных по­ложений плода;

• уметь правильно выбрать тактику ведения беременности при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода;

• уметь правильно выбрать тактику ведения родов при тазовом предле­жаний и неправильных положениях плода;

• знать пособия и акушерские родоразрешающие операции, применяе­мые при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода;

• изучить показания, противопоказания, условия и технику операции ке­сарева сечения, его исходы для матери и плода при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода;

• знать осложнения беременности, родов через естественные родовые пути и путем кесарева сечения для матери и плода при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Беременная Н., 20 лет, поздно взята на учет в женской консультации. При обследовании: беременность 35-36 недель, ожирение III степени, подозрение на тазовое предлежание плода. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Задача 2.

У роженицы А., 25 лет, размеры таза 24x27x29x19 см, с тазовым предле-жанием плода. В родах произведено влагалищное исследование. Обнаружено: раскрытие маточного зева — 6 см, плодный пузырь отсутствует, предлежащая часть крупная, неясная, мягкая. Слева и спереди определяются стопы плода. Какой диагноз? Дальнейшие действия?

Задача 3.

У беременной 28 лет при очередном посещении женской консультации в сроке 35-36 недель установлено поперечное положение плода. Головка слева. Сердцебиение плода ясное, 138 уд. в мин. Беременность первая, протекала без осложнений. Размеры таза: 25x29x31x20 см. Определите тактику врача.

Задача 4.

Первородящая, роды длятся в тазовом предлежании 36 час. Таз нормаль­ный. Воды излились сутки тому назад. Раскрытие шейки матки полное. Ягоди­цы в полости малого таза. Сердцебиение плода 90 уд. в 1 мин, аритмичное. Ди­агноз. Определите тактику дальнейшего ведения родов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бодяжина В.И. и др. Акушерство. — М, 1995. — 497 с.

2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов — СПб, 1997.

3. Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов. Пер. с англ, до­полненный / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинаева. — М.- ГЭОТАР Медицина, 1997. — 735 с.

4. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. — М., 1989.

5. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Мн.. Вышэйшая школа, 1997. — 604 с.

6. Ельцов-Стрелков В.И., Мареев Е.В. Акушерство: Учебное пособие. — М.: Изд-во УДН, 1987. —296с.

7. Иванов А.А., Ланковиц А.В. Акушерский фантом. — М., 1952.

8. Михайличенко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Ситуационные задачи по акушерству. — Киев: Вища школа, 1987. — 431 с.

9. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. — М.. Ме­дицина, 1989. — 512с

10. Чернуха Е.А Родовой блок. — М.: Медицина, 1999 — 531 с.