Тема занятия 8. Невынашивание и перекашивание беременности. Многоплодная беременность

Общее время занятия:

организационный момент — 2% учебного времени;
мотивация темы — 3% учебного времени;
контроль исходного уровня знаний — 15% учебного времени;
самостоятельная работа студентов — 20% учебного времени;
под руководством преподавателя

курация больных по теме занятия — 30% учебного времени;
контроль конечного уровня знаний — 10% учебного времени;
оценка знаний — 10% учебного времени;
обобщение преподавателя — 5% учебного времени.

Мотивационная характеристика темы

Изучение вопросов невынашивания и перекашивания беременности, мно­гоплодной беременности необходимо при подготовке квалифицированного врача-специалиста, что связано с увеличением частоты осложнений во время беременности и в родах, особенностями течения и ведения беременности и ро­дов, высокой частотой неблагоприятных исходов для плода и новорожденного. Проблема невынашивания беременности имеет огромное медицинское и соци­альное значение, так как связана с вопросами бесплодия, антенатальной, интра-натальной, постнатальной смертностью, высокой частотой заболеваемости но­ворожденных. Проблема перекашивания беременности также актуальна в связи с увеличением осложнений беременности, родов, послеродового периода, пе­ринатальной смертности и неонатальной заболеваемости при данной патоло­гии. Актуальность изучения многоплодной беременности определяется ее ме­дицинской и социальной значимостью: увеличением частоты осложнений бе­ременности, родов, послеродового периода, перинатальной смертности и не­онатальной заболеваемости; вопросами выхаживания новорожденных и их дальнейшего развития, а также вопросами их материального обеспечения. Для изучения данной темы необходимы знания, полученные на кафедрах нормаль­ной анатомии и физиологии, фармакологии, неонатологии.

Цель занятия:

Дать понятие невынашивания и перенашивания беременности, прежде­временных и запоздалых родов; изучить этиологию и патогенез невынашивания и перенашивания, диагностику преждевременных и запоздалых родов, тактику и особенности ведения преждевременных и запоздалых родов, характеристику недоношенного и переношенного ребенка, особенности ухода за недоношен­ными детьми; приемы Леопольда, изучить варианты возможных положений плода в матке, осложнений при многоплодной беременности.

Задачи занятия

1. Закрепить знания, полученные студентами на других кафедрах, кото­рые необходимы для изучения темы занятия:

• нормальной анатомии и физиологии — строение и функции органов и систем организма во время беременности и родов, происходящие в них измене­ния;

• фармакологии — влияние лекарственных средств на организм бере-
менной женщины, плод и новорожденного;

• неонатологии — состояние новорожденного при доношенной, недо­
ношенной и переношенной беременности, оценка по шкале Апгар, методы реа­
нимации и интенсивной терапии детей, родившихся в асфиксии различной сте­
пени.

2. Изучить особенности течения и ведения недоношенной и переношен-
ной беременности.

3. Изучить особенности течения и ведения преждевременных и запоздалых родов.

4. Научить студентов правильно ставить диагноз невынашивания и пере­кашивания беременности.

5. Научить студентов правильно оценивать общее состояние женщины, состояние плода и новорожденного при преждевременных и запоздалых родах.

6. Овладеть практическими навыками обследования беременной и роже­
ницы и оказания необходимой помощи женщинам при невынашивании и пере-
нашивании беременности, преждевременных и запоздалых родах.

1. Изучить классификацию, методы диагностики, течение многоплодной беремейности.

8. Ознакомиться с течением и тактикой ведения родов при многоплодной беременности.

9. Овладеть практическими навыками диагностики многоплодной бере- менности.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения изучаемой темы необходимо повторить из:

• нормальной анатомии — строение, функции и изменения органов и
систем во время беременности;

• фармакологии — средства влияющие на сократительную активность
матки, их действие на плод и новорожденного;

• неонатологии — состояние новорожденного при доношенной беременности, оценка по шкале Апгар, признаки доношенного, недоношенного и переношенного ребенка; признаки асфиксии различной степени у новорожден­ных, методы реанимации и интенсивной терапии.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам

1. Строение женских половых органов; изменения, происходящие во время беременности и родов.

2. Физиологические изменения, происходящие в нервной, эндокринной,

иммунной, сердечно-сосудистой системе у женщины во время физиологически протекающих родов.

3. Назвать группы лекарственных веществ, влияющих на сократитель­ную активность матки, объяснить их фармакологическое действие и влияние на плод и новорожденного.

4. Описать признаки доношенного, недоношенного и переношенного но­ворожденного.

5. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

6. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных, родившихся в ас­фиксии.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что включает в себя понятие «невынашивание беременности»?

2. Причины наступления преждевременных родов.

3. Клиника преждевременных родов.

4. Что такое переношенная беременность?

5. Что такое пролонгированная беременность?

6. Диагностика преждевременных и запоздалых родов.

7. Тактика, методика и особенности ведения преждевременных родов.

8. Тактика, методика и особенности ведения запоздалых родов.

9. Профилактика преждевременных родов.

10. Профилактика запоздалых родов.

11. Характеристика недоношенного новорожденного.

12. Характеристика переношенного новорожденного.

13. Основные причины смертности недоношенных новорожденных.

14. Основные причины смертности переношенных новорожденных.

15. Что такое коллизия близнецов?

16. Что включает в себя понятие «ранний аборт»?

17. Что включает в себя понятие «поздний аборт»?

18. Что такое несостоявшийся выкидыш?

19. Что такое несостоявшиеся роды?

20. Что означает выражение «привычное невынашивание»?

21. Этиологические факторы невынашивания.

22. Что такое угрожающий аборт?

23. Что такое начавшийся выкидыш?

24. Что такое аборт в ходу?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Проблема самопроизвольного преждевременного прерывания беременно­сти имеет не только медицинское, но и социальное значение, т.к. тесно связана с вопросами бесплодия, мертворождения, рождения больных, недоношенных и гипотрофичных детей, дающих высокую заболеваемость и определяющих уро­вень детской смертности.

Невынашивание беременности (НБ) включает в себя прерывание ее в сро­ки до 38-й недели: аборты (ранний и поздний), несостоявшийся выкидыш, несостоявшиеся роды, преждевременные роды (ПР) и привычное невынашивание.

Ранний аборт — прерывание беременности до 12 недель, поздний — от 131 до 22 недель. Преждевременные роды — от 22-й до 38-й недели. Несостоявшийся выкидыш — неразвивающаяся беременность при гибели эмбриона —плода до 22 нед., несостоявшиеся роды — при гибели плода от 23-й до 38-й недели беременности.

Наличие 2-х и более случаев НБ в анамнезе — основание для постанови диагноза «привычное невынашивание».

Термины НБ и ПР по своей сущности со временем изменились, особенна это касается понятия «недоношенный ребенок». Так, с 1948 года (1-я Всемирная Ассамблея при Лиге Наций) до последнего времени недоношенными считали всех детей, которые родились с массой тела менее 2500 г. Ценность этого критерия состояла в простоте определения (взвешивание) С 1972 года (согласно рекомендациям ВОЗ), недоношенным следует считать всякого ребенка, лившегося ранее 38 нед. беременности, независимо от массы.

Невынашивание беременности относится к числу довольно частых видов акушерской патологии, составляя по данным ВОЗ 5-10%. Рождение недоношенных, гипотрофичных и нежизнеспособных детей при этом колеблется в, вольно широких пределах (от 30 до 53%), что обусловлено различной степенью незрелости плода.

Этиология невынашивания беременности

Социально-биологические факторы невынашивания беременности

Отмечена сезонная вариабельность преждевременного прерывания бере-менности. В осенние и весенние месяцы частота этого осложнения увеличива-ется.

В промышленных городах и крупных населенных пунктах частота невы-нашивания беременности статистически выше, чем в мелких населенных пунктах.

Производственные факторы (химические вредности, вибрация, радиация и др.) значительно нарушают репродуктивную функцию и в дальнейшем могут привести к невынашиванию беременности.

К факторам, влияющим на уровень невынашивания, относятся возраст матери и паритет. Невынашивание беременности выше у женщин моложе 20 и старше 35 лет: оно достигает до 15,6%. Большое значение в невынашивании беременности имеет не так паритет, как интервал между родами (чем короче, тем чаще возникают осложнения). Оптимальный интервал между родами 2 года. Среди преждевременно родивших значительное число составляют женщины в незарегистрированном браке, а также те, у которых не решены жилищные про- блемы или в процессе беременности возникали стрессовые ситуации. Установ­лена зависимость невынашивания беременности от массы тела матери и ее пи­тания во время беременности. Недостаток в пище белков и витаминов ведет к осложнениям течения беременности. Существенное влияние оказывают вред-

ные привычки, особенно курение, причем не только курение самой женщины, но и так называемое «пассивное курение».

Генетические причины невынашивания беременности

Цитогенетическое исследование показывает, что у абортусов в ранние сроки беременности хромосомные аномалии составляют от 52 до 73%. В боль­шинстве случаев эти изменения появляются вследствие мутации с!е поуо в по­ловых клетках родителей с нормальным хромосомных набором, в результате нарушения мейоза или в клетках зародышевого пути как следствие нарушения митоза. Летальный эффект мутации, возникшей после имплантации яйцеклет­ки, приводит к прекращению развития эмбриона или плода, результат чего — самопроизвольный выкидыш. Около 30% зигот погибает в связи с летальным действием мутации. Нарушения мейоза могут быть обусловлены многими при­чинами, влияющими на кариотип плода: инфекцией, облучением, химическими вредностями, лекарственными средствами, нарушением гормонального балан­са, старением гамет, дефектностью по генам, контролирующим мейоз и митоз и т.д. У больных этой группы причины прерывания беременности часто неясны и могут быть установлены только при цитогенетическом исследовании абортуса.

Эндокринные факторы невынашивания беременности

Считается, что грубые гормональные нарушения сопровождаются бес­плодием, а стертые (субклинические) формы — НБ.

В генезе НБ наиболее важную роль играют заболевания яичников, гипе-рандрогенемия (надпочечниковая или яичниковая), нейроэндокринные синдро­мы, патология щитовидной железы, патология пожелудочной железы, истмико-цервикальная недостаточность, иммунологические факторы. Также в невына­шивании беременности огромное значение имеют инфекционные, маточные факторы, экстрагенитальные заболевания и токсикозы.

В зависимости от выраженности симптомов различают урожающий, на­чавшийся выкидыш, аборт в ходу.

При угрожающем аборте отмечаются боли внизу живота, в области кре­стца разной интенсивности. Во II триместре боли могут приобретать схватко­образный характер. Появление болей связано с недостаточной концентрацией прогестерона, вырабатываемого желтым телом, в фето-плацентарной системе. Повышается чувствительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эн­догенным раздражителям.

Кровянистые выделения из половых путей при угрожающем выкидыше, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой из шейки матки. Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале — слизь, то­нус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

Следующая стадия прерывания беременности — начавшийся выкидыш, характеризуется схваткообразными болями внизу живота, более интенсивными, чем при угрожающем аборте, появляются кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале — слизь, тонус матки по-

вышен. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величинматки соответствует сроку беременности.

Для аборта в ходу характерны схваткообразные боли внизу живота, вы­
раженное кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо изгоняетеи
в цервикальный канал. Величина матки меньше соответствующего срока.
Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом, когда плод
ное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразны
боли внизу живота, кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой конси
стенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беремен
ности.

При полном аборте плодной яйцо полностью выделяется из полости м; ки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.

Преждевременными называются роды, наступившие после 22 и до 37 не дель беремнности и заканчивающиеся рождением недоношенного ребенка мае сой менее 2500 г и ростом менее 45 см с наличием признаков недоношенности.

У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки не зрелости: масса тела менее 255 г, длина тела менее 45 см, много сыровидносмазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на те (в норме он отмечается только на плечевом поясе), небольшая длина волос. голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальце; пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими крик ребенка тонкий (пискливый)

Этиология. Преждевременные роды могут возникнуть в связи с теми причинами, которые вызывают самопроизвольные аборты, заболевания матер инфантилизм, интоксикация организма, изоантигенная несовместимость кроь, матери и плода и др. В этиологии преждевременных родов особое значении имеют нарушения функций желез внутренней секреции и нервной системы анатомические и функциональные особенности, присущие инфантилизму, острые и хронические инфекции, тяжелые гестозы беременных, заболевания сер дечно-сосудистой и других систем. Среди этиологических факторов видное место занимают истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные заболевания и эндокринные расстройства, возникающие после абортов. Извести значение имеют многоплодная беременность, аномалии развития и заболевай плода и оболочек, предлежание плаценты, неправильные положения плода др. осложнения беременности

Течение родов. Преждевременные роды протекают по типу срочных, однако течение таких родов имеет ряд особенностей. Они часто протекают на фоне длительного безводного промежутка и в этих случаях длятся дольше, чем срочные. Это связано с неподготовленностью нейрогуморальных и нейроэн-докринных механизмов, регулирующих родовые силы и определяющих нор­мальное течение срочных родов. При преждевременных родах часто наблюда­ется слабость родовых сил, особенно при значительной степени невынашивания. Известны случаи стремительного течения преждевременных родов.

Чаете ос нолок-нис- преждевременных родов - раннее и преждевремен­ное излитс под Кротнечение в последовом и в первые часы послеродового периода во шикаем чаще, чем при срочных родах.

При прсжденрсменных родах часто возникают гипоксия и асфиксия пло­да, родовые фавмы (преимущественно внутричерепная), сопровождающаяся нарушением мозгового кровообращения, кровоизлияниями и другими рас­стройствами.

Наиболее частая причина перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных — синдром дыхательных расстройств в связи с недоразвитием сурфактантной системы легких плода. Следовательно, при угро­зе преждевременных родов и в родах необходимо проводить профилактику раз­вития пневмопатии.

Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Нужно тща­тельно исследовать организм женщины и неустанно наблюдать за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения, во II периоде родов произвести эпизио- или перинеотомию и вести роды без защиты промежности.

Переношенной считается беременность, если продолжительность ее пре­вышает обычную не менее, чем на 14 дней. Перекашивание беременности — сложный биологический процесс, тесно связанный с такими факторами как продолжительность нормальной беременности, механизм начала родов, внут­риутробное развитие плода и т.д.

В последние годы в акушерстве было введено понятие пролонгированной (физиологически удлиненной) беременности, когда в силу различных причин происходит замедленное созревание плода.

Перекашивание представляет собой хронологическое понятие, тогда как незрелость — понятие биологическое. Впервые признаки перезрелости у ново­рожденного были описаны еще в 1902 г. Ballantyne, позже Runge (1948) и Clifford(1954).

Истинно переношенной считается беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рож­дается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности (fatal distress). Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (пет-рификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированной или физиологически удлиненной следует считать бе­ременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Первое подробное описание переношенного ребенка принадлежит Ballantyne (1902). Позднее Runge (1939) расширил и уточнил симптоматику пе­резрелости ребенка, и это патологическое состояние получило название син­дрома Беллентайна-Рунге.

Классический синдром Беллентайна-Рунге включает следующие призна­ки: отсутствие лануго и казеознои смазки, повышенная плотность костей чере­па, узость швов и родничков, удлинение ногтей, зеленое окрашивание кожи.

Кожа у переношенного ребенка сухая, «полированная», с участками десквамации, с явлениями мацерации в области стоп и ладоней, тургор кожи снижен, подкожная жировая клетчатка выражена слабо, поэтому кожа выглядит дряблой.

В интересах сохранения жизни плода, здоровья матери и новорожденного необходимо всех женщин, у которых срок беременности затягивается более чем на 2 недели свыше физиологического срока родов, относить к группе повышенного риска и обязательно направлять в стационар, чтобы не пропустить истинного перенашивания беременности.

Из этиологических моментов перенашивания беременности следует отмве
тить нарушения овариально-менструальной функции, возраст первородящих
(перенашивание чаще встречается у пожилых и старых первородящих), экстра-
генитальную патологию (артериальная гипертензия, пороки сердца, заболева-
ния печени и желчевыводящих путей), осложнения течения беременности (уг-
роза раннего и позднего аборта).

Патогенез перенашивания беременности неразрывно связан со сложными механизмами, обеспечивающими развитие сократительной деятельности матки Важное звено в физиологии развития беременности и наступления родов, а сле довательно и в отсутствие сократительной деятельности матки в срок доношенной беременности, — эстрогены. Основной источник образования эстрогенов — клетки синцития плаценты. Эстрогены также продуцируются надпочечниками плода. При переношенной беременности отмечается дискоординации баланса эстрогенов, причем она тем выраженнее, чем дольше перенашивается беременность. При истинном перекашивании беременности значительно снижается концентрация суммарных эстрогенов, нарушено соотношение эстрогены/прогестерон.

При перенашивании беременности снижается чувствительность рецеп- торного аппарата шейки матки, снижено содержание актомиозина в мышце, матки, уменьшается содержание простагландинов и электролитов, изменяются биоэнергетические показатели. Так, гликолиз, перестраивающийся на анаэробный путь при физиологическом развитии беременности и родов, при перенашивании почти не меняется.

Т.о. перенашивание беременности обусловлено нарушением физиологического состояния многих звеньев.

Необходимо обратить внимание на факторы риска перенашивания бере-менности.

Частота и тяжесть осложнений во время родов находится в прямой зави­симости от степени перенашивания беременности. При запоздалых родах особенно увеличивается число случаев преждевременного отхождения околоплодных вод, первичной и вторичной слабости родовой деятельности, часто в связи с крупными размерами плода, неподатливостью маточного зева, в основном за счет ригидных тканей шейки матки, эндометрита в родах, а также маточныхкровотечений в последовом и в раннем послеродовом периоде. Для запоздалых родов характерно маловодие, что также неблагоприятно влияет на течение ро­дов и состояние плода.

Переношенная беременность оказывает крайне неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного, т.к. в плаценте наступают дегенератив­ные изменения.

Диагностика перенашивания беременности. Диагноз истинного перена­шивания беременности устанавливают по совокупности ряда объективных при­знаков. Необходимо учитывать даты последней менструации и первого движе­ния плода, а также первично установленный срок беременности в женской кон­сультации. Важный метод в распознавании перенашивания — амниоскопия, биохимическое исследование состава околоплодных вод.

Для перенашивания характерно снижение тургора тканей на передней брюшной стенке и динамическое уменьшение окружности живота из-за умень­шения количества околоплодных вод, более высокое стояние дна матки, чем при 40-недельной беременности, появление молока, а не молозива из молочных желез (в 70-80% случаев), отсутствие созревания шейки матки в 40 недель бе­ременности. При амниоскопии отмечается малое количество вод, зеленовато-коричневый цвет их — «стоячие воды». Цитологическая диагностика перена­шивания беременности основана на изучении влагалищных мазков. Для оценки состояния переношенного плода практическое значение имеют ФКГ, ЭКГ пло­да и определение биофизического профиля плода. Метод УЗИ плода позволяет своевременно выявить большие размеры головки и правильно наметить план родоразрешения.

Исследование плода через брюшную стенку дает возможность установить большую его массу, крупную головку и плотные кости. При влагалищном ис­следовании в родах диагностические признаки — узкие черепные швы, малень­кие роднички и необычно большое расстояние между задним и передним род­ничками.

Врачебная тактика при перенашивании беременности. При установлении в женской консультации перенашивания беременности (не позже 41 недели) на основании анамнеза женщина должна быть госпитализирована в стационар, где сразу же приступают к объективному исследованию (цитология влагалищных мазков, непрямая ФКГ плода, амниоскопия, УЗС, КТГ) и комплексной дородо­вой подготовке беременной к родам. Такая подготовка при отсутствии призна­ков гипоксии плода проводится на протяжении 6-7 дней. После установления диагноза истинного перенашивания беременности и отсутствия самопроиз­вольного развития родовой деятельности необходимо определить степень го­товности матки к родам. К родам по тесту «зрелости» шейки матки и окситоци-новому тесту. При условии готовности матки к родам или при признаках угро­зы гипоксии плода приступают к родоразрешению.

Перенашивание беременности отрицательно сказывается на здоровье де­тей в будущем, ведет к высокой перинатальной смертности. Часто при перена­шивании беременности в ранний неонатальный период встречается асфиксия, на фоне которой возникает нарушение мозгового кровообращения и кровоиз­лияния в головной и спинной мозг. Тяжелые осложнения у переношенных но­ворожденных, в определенной мере, обусловлены патологическим течением за­поздалых родов и частыми оперативными вмешательствами. У детей, перенес-

ших интра- и постнатальную асфиксию, выявлено отставание в первые годы жизни в темпе психофизического развития, функциональные и психофизичесские развития, функциональные и органические изменения ЦНС, повышенная восприимчивость к заболеваниям, в дошкольном возрасте наблюдаются органические изменения ЦНС.

В профилактике перекашивания большое значение имеет ранний охват беременных и постановка их на учет в женской консультации, регулярное систематическое наблюдение за ними. Необходимо выделять группы повышеннного риска по перекашиванию беременности. В случае угрозы прерывания беременности в ранние сроки следует избегать продолжительного назначения прогестерона и считать возможным лечение этим препаратом не больше 10 дней, повторное назначение прогестерона при необходимости допустимо не ранее через 15-20 дней.

В интересах здоровья матери, сохранения жизни переношенного плода и новорожденного, во всех случаях, когда роды не наступают в срок 40 недель необходимо направлять беременных в акушерский стационар для подготовки и родоразрешения.

Многоплодие. Согласно формуле Геллина, роды двойней встречаются 1 раз на 80 родов, тройней — 1 раз на 80³ (51200) и т.д. Причины многоплодия изучены недостаточно.

Различают двойни двуяйцевые, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, и однояйцевые, образовавшиеся из одной яйцеклетки в результате атипического дробления яйца. Соотношение двуяйцевых к однояйцевым двойням составляет 10:1.

Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов) может
быть следующим::

а) одновременное созревание и овуляция двух и более фолликулов в одном яичнике;

б) созревание двух и более фолликулов и овуляция в обоих яичниках;

в) оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле
Причины созревания одновременно нескольких яйцеклеток — повышенное содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона. Это может быть наследственно детерминировано, а также возникнуть в результате медикаментозного воздействия (лечение кломифоном или клостильбегидом, либо после отмены синтетических эстроген-гестагенных препаратов).

Однояйцевые двойни могут быть биамниотическими или моноамниотческими. При этом необходимо дать характеристику плодов при одно- и двуяйцевой двойнях, а также назвать особенности плодовых оболочек.

Происхождение однояйцевых (монозиготных) близнецов связано с раздвлением единого эмбрионального зачатка на два и более частей. Если разделение произошло в первые три дня после оплодотворения развивается бихориальнм беременность. Если разделение происходит на 3-8 сутки, т.е. до появления плодного пузыря, развивается беременность с монохориальным биамниотическим последом, на 9-12 сутки - монохориальная моноамниотическая беремен-

ность. После 15 суток полное разделение эмбриональных зачатков невозможно и развиваются сросшиеся близнецы. В большинстве случаев возникновения од­нояйцевых близнецов разделение зародышевых зачатков происходит до 8-го дня (монохориальный биамниотический послед).

Существуют теории «сверхзарождения» и «свехоплодотворения». Сверх­зарождение — это оплодотворение яйцеклеток разных овуляторных периодов, т.е. наступление новой беременности при наличии уже существующей. Сверх­оплодотворение - оплодотворение двух или более яйцеклеток, выделившихся во время одной овуляции, семенной жидкостью разных отцов.

Осложнения многоплодной беременности

1. Преждевременные роды (в 50% случаев).

2. Токсикозы беременных встречаются значительно чаще, чем при одно-плодной беременности.

3. Многоводие — довольно частое осложнение.

Диагностика многоплодия в первой половине беременности довольно трудна, легче — во второй половине. При этом нужно обратить внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности, признаки токсикоза, оте­ки, одышку. Окружность живота более 100 см. При пальпации много мелких частей, две головки, две спинки, при аускультации — два и больше фокусов сердцебиения плода и зона «молчания» между ними, различная частота сердце­биения. Высота стояния дня матки больше, чем при одноплодной беременно­сти.

При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при не­большой головке. Для постановки диагноза и определения размеров и положе­ния плодов используют УЗИ.

Осложнения течения родов при многоплодии:

1. Часто слабость родовой деятельности.

2. Отслойка и выпадение плаценты до рождения второго плода, в резуль­тате — внутриутробная гибель второго плода.

3. Кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом пе­риоде.

4. Коллизия близнецов.

5. Поперечное положение второго плода.

6. Субинволюция матки в послеродовом периоде.

Прогноз родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде.

Ведение родов при многоплодии.

В первом периоде родов необходимо внимательно наблюдать за состоя­нием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показана амниотомия при открытии шейки матки на два пальца (3-4 см) и медленное выпускание вод.

При показаниях производят родоразрешающие операции, кесарево сече­ние, наложение акушерских щипцов, извлечение за тазовый конец, акушерский поворот при поперечном положении плода. Если после рождения первого пло­да, второй плод не родился в течение 10-15 мин, показано вскрытие плодного

пузыря второго плода. Если после рождения первого плода началось кровоте- чение или гипоксия плода, необходимо безотлагательное родоразрешение.

Особо опасен третий период родов и ранний послеродовый период. При появлении кровотечения показано немедленное вмешательство.

После рождения последа производят тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек, вида двойни (одно- или двуяйцевая). При однояйце- вой двойне плоды всегда одного и того же пола, имеется общий хорион; при двуяйцевой двойне плоды могут быть разнополыми, у каждого из них имеются свои хориальная и амниотическая оболочки.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика и лечение субинволюции матки.

задания для самостоятельной работы студента

При изучении темы занятия необходимо:

• вспомнить строение женского таза, мышц тазового дна и промежности, их кровоснабжение и иннервацию;

• обратить внимание на группы лекарственных средств, влияющих на сократительную активность матки и их действие на плод и новорожденного;

• усвоить из литературы и лекционного материала клиническое течение родов по периодам; состояние новорожденного и его оценка;

• знать классификацию невынашивания беременности, многоплодной беременности;

• ориентироваться в понятиях «переношенная» и «пролонгированная» беременность;

• знать этиологию и патогенез невынашивания и перекашивания бере- менности, многоплодной беременности, методы их диагностики;

• уметь правильно выбрать тактику ведения беременности и родов при невынашивании и перекашивании беременности, многоплодной беременности;

• знать осложнения беременности, родов и послеродового периода при невынашивании, перекашивании и многоплодной беременности.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Беременная А. 25 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу из- лития околоплодных вод. Родовой деятельности нет. Беременность вторая, первая закончилась самопроизвольным абортом в 21 неделю. Последние месячные — 4 месяца назад. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, несколько укорочена, цервикальный канал свободно пропускает палец, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка плода. Матка увеличена соответственно 16 неделе беременности, безболезненная, придатки не определяют­ся. Диагноз? Тактика врача.

Задача 2.

Беременная 26 лет, роды первые, поступила в отделение патологии бере­менных спустя 2 недели после предполагаемого срока родов. Таз: 26x29x32x21

см. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Околоплодные воды не отходили. Окружность живота — 100 см, ВДМ — 38 см, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. Диагноз. Тактика ведения беременности и родов.

Задача 3.

Беременная П. 31 года, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на одышку, вынужденное положение в постели, быстрое увеличение живота. Срок беременности по данным женской консультации — 29-30 нед. ОЖ — 120 см, ВДМ — 38 см. Матка напряжена, части плода пальпировать не удается. Сердцебиение плода глухое, до 140 уд. в 1 мин. Таз нормальный. Оте­ков нет. АД— 120/80 мм рт. ст. Диагноз. Тактика ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. БодяжинаВ.И и др. Акушерство. —М., 1995. —497 с.

2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. — СПб., 1997.

3. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов. Пер. с англ, до­полненный / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинаева. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. — 735с.

4. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Мн.: Вышэйшая школа, 1997. — 604 с.

5. Ельцов-Стрелков В.И, Мареев Е.В. Акушерство: Учебное пособие. — М.: Изд-во УДН, 1987. — 296 с.

6. Недоношенность / Под ред. В.Х Виктора, Э.К. Вуда. — М.: Медицина, 1991.

7. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С А. Практическое акушерство. — М.: Ме­дицина, 1989. — 512с.

8. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисванде-ра, А. Эванса. Пер. с англ. Н.А. Тимониной. — М., 1999. — 703 с.

9. Чернуха Е.А. Перекашивание беременности. — М.: Медицина, 1982.

10. ЧернухаЕ.А. Родовой блок.—М.: Медицина, 1999. — 531 с.