Тема занятия 4. Течение и ведение второго периода родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания

Общее время занятий — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Эта тема — продолжение занятия и в комплексе с последующим дает возможность целостного восприятия родового акта, а детальное изучение ос­новных моментов механизма родов дает возможность будущему врачу активно действовать и при необходимости оказывать конкретную помощь.

Цель занятия:

Изучить биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания, а также основные моменты течения и клинического ведения вто­рого периода физиологических родов.

Задачи занятия

1. Научиться оценивать размеры таза.

2. Изучить плоскости костного таза.

3. Научиться сопоставлять размеры и опознавательные точки головки с размерами плоскостей таза.

4. Изучить биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставле­ния.

5. Изучить биомеханизм родов при заднем виде затылочного вставления.

6. Основные принципы ведения второго периода родов в головном пред-лежании

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить компоненты таза и его отдельные составные части, отделы костного таза, плоскости малого таза, размеры таза, признаки возраста плода, характеристику плода в матке, размеры доношенного плода.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Наружные и внутренние женские половые органы.

2. Топография органов малого таза.

3. Промежность, диафрагма таза, мочеполовая диафрагма.

4. Иннервация тазовых органов и промежности.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Значение швов и родничков головки плода.

2. Ведущая точка и точка фиксации при родах в переднем виде затылоч­ного предлежания.

3. Ведущая точка и точка фиксации при родах в заднем виде затылочного предлежания.

4. В каких моментах биомеханизма родов принимают участие мышцы тазового дна.

5. Продолжительность второго периода родов у первородящих.

6. Продолжительность второго периода родов у повторнородящих.

7. Какие показатели следует изучать в динамике второго периода родов.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Биомеханизм родов — это закономерная совокупность поступательных и

вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому ка-

налу.

Затылочным вставлением называется такое предлежание, когда головка Находится в согнутом состоянии и наиболее низкая ее область — затылок. Роды в затылочном предлежании встречаются в 95-97% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюда­ется при первой позиции, задний — при второй.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента. Первый начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление проис­ходит в поперечном или одном из косых размеров полости входа в малый таз. Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по проводной оси таза продвигается та часть головки, которая соответствует макушке. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса.

Второй момент биомеханизма родов представляет совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота. Этот момент начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит Широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот. В плоскости узкой части малого таза головка заканчивает вращение. В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. После того как головка уста­новилась стреловидным швом в прямом размере выхода из малого таза, начи­нается третий момент биомеханизма родов — разгибание головки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода. Головка рождается малым косым размером (9,5 см) и соответствующей ему окружностью (32 см). После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате чего они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза так, что переднее плечо располагается под симфизом, а заднее обращено к копчику. Родившаяся головка плода пово­рачивается затылком к бедру матери (при первой позиции к левому, при второй

— к правому). Между передним плечиком и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе

и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается остальная часть ту­ловища.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант био­механизма, при котором рождение головки происходит в положении, когда за­тылок обращен кзади, к крестцу. Этот вариант биомеханизма родов наблюдает­ся в 1% от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода. Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда опре­деляется, что малый родничок головки плода располагается сзади, а большой — спереди (ближе к лонному сочленению). Первый момент — сгибание и встав­ление головки — происходит также как и при родах в переднем виде. Стрело­видный шов чаще располагается в поперечном размере плоскости входа в ма­лый таз. Второй момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте — головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается в плоскости выхода из малого таза, когда стре­ловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, большой — у симфиза.

Третий момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем макси­мальном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фик­сации и дополнительное сгибание, в результате рождается затылок до подзаты-лочной ямки

Четвертый момент заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика, головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. При таком варианте проводная точка располагается между большим и малым род­ничками, и прорезывание головки происходит средним косым размером, кото­рый равен 10 см. Поворот головки затылком кзади и ее прохождение по родо­вому каналу в заднем виде приводит к несоответствию кривизны головки и проводной оси таза, в результате чего возникает необходимость дополнитель­ного сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительной работы мышц матки и мышц брюшного пресса. В результате период изгнания затяги­вается. Кроме этого прорезывание головки через Бульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в переднем виде, нередко приводит к родовому травматизму.

После полного раскрытия шейки матки начинается второй период родов — период изгнания, который заканчивается рождением плода. Для этого пе­риода характерно появление потуг — синхронных с маткой рефлекторных со­кращений мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Потуги повторя­ются каждые 2-3 минуты и длятся 45-60 мин Продолжительность второго пе­риода родов 30-60 минут и 15-30 минут — у повторнородящих. В этом перио­де и совершаются все моменты биомеханизма родов.

Выше представлены основные положения изучаемой темы. Более под­робно материал освещен в многочисленных учебниках

задания для самостоятельной работы

1. Освоить и продемонстрировать при помощи фантома и куклы все мо-менты биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

2. Научиться определять при влагалищном исследовании на фантоме расположение головки относительно плоскостей малого таза.

самоконтроль усвоения темы

1. Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в Правом косом размере, малый родничок справа у крестца, большой слева у симфиза; ниже расположен малый родничок. Каково положение плода, вид, позиция и предлежащая часть?

2. Головка плода находится над входом в малый таз. Назовите правиль­ные характеристики.

3. Какие данные соответствуют состоянию, когда головка плода малым сегментом находится в плоскости входа в малый таз?

4. Какие данные соответствуют состоянию, когда головка плода находится на тазовом дне?

ЛИТЕРАТУРА

1 БодяжинаВИ идр Акушерство —М Медицина, 1986 —С 117-118,120-130, 112-135,139-147

2 Дуда ИВ и др Клиническое акушерство — Мн Вышэйшая школа, 1997 — С 357-365