Ведение родов в послеродовом периоде

Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику ос­ложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопус­тимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка произво­дится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем со­стоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты,

затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребыва­ния в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.

В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть пре­дусмотрено совместное пребывание родильницы и ее новорожденного, что зна­чительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.

Противопоказания к совместному пребыванию следующие:

Со стороны родильницы:

- поздние гестозы беременных;

- экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;

- оперативные вмешательства в родах;

- стремительные и затянувшиеся роды;

- длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах;

- наличие повышенной температуры в родах;

- разрывы или разрезы промежности.

Со стороны новорожденного:

- недоношенность;

- незрелость;

- длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода;

- внутриутробная гипотрофия плода Н-Ш степени;

- внутричерепная и другие виды родовой травмы;

- асфиксия при рождении;

- аномалии развития и уродства внутренних органов;

- гемолитическая болезнь.

В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, свя­занные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями при­крепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся воз­никновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходи­мо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии ро­дильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благо­приятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.

В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отде­лении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, со-

стоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочево­го пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови. Проведение медика­ментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомен­дуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многоро­жавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить ее общее состояние, цвет кожных покровов, час­тоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, тем­пературу тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания — выпус­тить мочу катетером.

В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.

В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин, наблюдается атония мо­чевого пузыря.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Че­рез 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, считается профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тром-боэмболических осложнений. Ушитые разрывы I—II степени — не противопока­зание к раннему вставанию, однако родильницам не рекомендуется садиться.

В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим со­стоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдени­ем правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.

На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и функция кишечника должны нормализоваться.

Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 уда­ров в минуту при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в по­слеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые Ъ часа для улучшения сократи­тельной способности матки. При задержке мочеиспускании иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е су­тки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назна-

чают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3-е суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня — упражнения для тазового дна и с 5-го — для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назна­чению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температу­ры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсиро-ванные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после­родового периода.

Особое внимание уделяют уходу за молочными железами'.

- грудь мыть только водой;

- не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению за­паха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;

- если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на от­крытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;

- бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопча­тобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, под­ходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вы­звать закупорку протоков;

- при возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.

Правильное прикладывание ребенка к груди — профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин, постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления со­ставляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле со­сание-глотание-дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количе­ства на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.

Важно питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой

рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обыч­ным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная кало­рийность кормящей матери должна составлять 3200 ккап. Суточное количество белка — 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров — 90 г, из них около 30% растительных; углеводов — 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости — до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 МЕ), В^ (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 МЕ). Потребность в минеральных веще­ствах: солей кальция — 1 г, фосфора — 1,5 г, магния — 0,45 г, железа — 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и яго­ды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алко­гольные напитки. Режим питания — 5-6 раз в день, пищу принимать рекомен­дуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Правильное ведение послеродового периода — профилактика послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у новорожденных. задания для самостоятельной работы студента

При изучении темы занятия необходимо:

1. Вспомнить строение женских половых органов и изменения, происхо­дящие во время родов.

2. Усвоить из литературы и лекционного материала клиническое течение родов по периодам, признаки начала каждого периода родов.

3. Вспомнить гистологическое строение и функции плаценты.

4. Определить группы лекарственных веществ, влияющих на сократи­тельную активность матки, на лактацию; объяснить их фармакологическое дей­ствие и влияние на новорожденного, находящегося на грудном вскармливании.

5. Обратить внимание на признаки начала последового периода, дли­тельность нормального последового периода, особенности ведения данного пе­риода.

6. Знать признаки отделения плаценты и методы выделения отделивше­гося последа.

7. Знать методы определения объема кровопотери в родах.

8. Ознакомиться по учебному материалу со структурой послеродового отделения.

9. Обратить внимание на разницу понятий «ранний» и «поздний» после­родовой период.

10. Изучить физиологические изменения, происходящие в нервной, эн­докринной, иммунной, сердечно-сосудистой системе и обмен веществ у жен­щины после физиологически протекающих родов.

54
самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Роженица С., 26 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельно­стью и спустя 3 часа родила живого доношенного мальчика массой 3200 г. Че­рез 15 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых путей, кровопотеря 120 мл, продолжается. Общее состояние роженицы удовлетвори­тельное. Данные проверки признаков отделения плаценты:

1) зажим, наложенный на пуповину возле половой щели, опустился на 10 см;

2) матка уплощена, узкая, дно поднялось выше пупка и отклонилось вправо;

3) при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище;

4) пуповина удлинилась при потуживании и не укорачивается при пре­кращении его;

5) при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.

Вопросы: 1. Диагноз. 2. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? 3. Назвать по авторам вышеперечисленные признаки отделения плацен­ты. 4. Правила ведения третьего периода родов. 5. Способы и порядок выделе­ния отделившегося последа из полости матки.

Задача 2

Родильница А., 2-е сутки после родов. Общее состояние удовлетвори­тельное, температура тела 36,6°С, пульс ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения, частота 80 ударов в 1 мин. Со стороны внутренних ор­ганов патологических изменений нет. Молочные железы несколько увеличи­лись, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии. Матка сокращена, безболез­ненна, дно определяется на 15 см выше лонного сочленения. Лохии имеют кро­вянистый характер (красные), в незначительном количестве. Мочеиспускание свободное, диурез положительный. Стула не было.

Вопросы: 1. Диагноз. 2. Изменение массы матки в послеродовом периоде. 3. Что выделяют молочные железы женщины в первые сутки после родов? Со­став молозива, его функция. 4. Как изменяется функция кишечника в послеро­довом периоде? Соответствует ли норме функциональное состояние кишечника у родильницы? 5. Соответствует ли норме высота стояния дна матки и состав лохий у родильницы?

Задача 3

Родильница Б., 5-е сутки после родов. Общее состояние удовлетвори­тельное, температура тела 36,8°С, пульс ритмичный, удовлетворительного на­полнения и напряжения, частота 72 удара в 1 мин. Со стороны внутренних ор­ганов патологических изменений нет. Молочные железы увеличились, гипере­мии нет, соски в хорошем состоянии. Матка сокращена, безболезненна, дно оп­ределяется на середине расстояния между пупком и верхним краем лонного со-

 

членения. Лохии имеют серозно-сукровичный характер (серозные), в незначи­тельном количестве. Мочеиспускание свободное, диурез положительный. Стул самостоятельный, 1 раз в сутки.

Вопросы: 1. Диагноз. 2. Соответствует ли температура тела родильницы ее пульсу, о чем это свидетельствует? 3. Что выделяют молочные железы жен­щины в первые сутки после родов? Состав грудного молока. 4. Как изменяется функция кишечника в послеродовом периоде. Соответствует ли норме функ­циональное состояние кишечника у родильницы. 5. Соответствует ли норме высота стояния дна матки и состав лохий у родильницы.