Тема №21: акушерские щипцы, ваккум-экстракция плода, операции подготавливающие родовые пути

Тема №22: Кровотечение во время беременности и родов

Тема №23: кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Шок и терминальные состояния в акушерстве

Тема №24: Многоплодная беременность

Тема №25: Беременность и сахарный диабет

Тема №26: Беременность и заболевания крови (анемии, лейкозы)

Задача №1

Первобеременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременности в сроке 38 недель с жалобами на одышку, сердцебиение, утомляемость, появившиеся с 36 недель.

Данные анамнеза: соматические заболевания отрицает. Менструации с 14 лет регулярные, обильные и длительные.

Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные. На нижних конечностях умеренно выраженные отеки. АД 120/60 мм.рт.ст., В анализах крови: гемоглобин 86 г/л, эритроцитов 3,9х10 в 12, лейкоцитов 4,5х10 в 9, лейкограмма без патологии, СОЭ 36 мм/ч., анизоцитоз, пойкилоцитоз. Анализ мочи в пределах нормы.

ВДМ 34 см, ОЖ 96 см, положение плода продольное, предлежащая головка над входом в малый таз. Шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Размеры таза нормальные.

1.Поставьте диагноз,

2. Определите тактику ведения

3. Метод родоразрешения

4.Осложнения во время родов

5.Прогноз

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 38 недель.

Отеки беременной

Анемия беременной средней степени тяжести

2.Тактика ведения: начать лечение отеков, антианемическую терапию препаратами трехвалентного железа (феррум-лек), диета богатая белком, если с 39 недель не будет отмечено созревание шейки матки – начать подготовку шейки антипрогестагенами и простагландинами.

3.Через естественные родовые пути

4.Аномалии родовой деятельности, гипотоническое,атоническое кровотечение, внутриутробная гипоксия плода, асфиксия плода

5.Благоприятный

 

Задача №2

Повторнобеременная 26 лет находится в гинекологическом отделении в сроке 20 недель, переведена из гематологического отделения для прерывания беременности по поводу острого лимфобластного лейкоза. В анамнезе срочные роды четыре года назад, без осложнений.

1.Определите способ прерывания беременности,

2. Дальнейшую тактику ведения.

3.Правильна ли тактика прерывания беременности

4.Прогноз

5.Рекомендации при выписке

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 20 недель

Острый лимфобластный лейкоз

2.Метод родоразрешения – малое кесарево сечение.

3. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия, переливание тромбомассы и эритромассы, затем перевод в гематологическое отделение для дальнейшего лечения.

4.Относительно благоприятный

5.Обязательно контрацепция, лечение

Задача №3

Первобеременная женщина, 32 лет, срок беременности 36 недель. Жалоб не предъявляет. В женской консультации в плановом порядке произведена КТГ. Параметры: базальный ритм 158, вариабельность 6, частота осциляций 6 ударов, акцелерации 2 за 40 минут, единичные спорадические короткие децелерации. В анализах крови: гемоглобин 106 г/л, эритроцитов 2,9х10 в 12, лейкоцитов 4,5х10 в 9, лейкограмма без патологии, СОЭ 26 мм/ч., анизоцитоз. Анализ мочи в пределах нормы.

1.Диагноз

2.Каково Ваше заключение по КТГ?

3.Что делать?

4.Прогноз для пдода

5.Метод родоразрешения

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 36 неднль.

Железодефицитная анемия легкой степени

2.КТГ – нормальный тип.

3. Следует продолжить наблюдение в женской консультации, рекомендовать белковую диету, назначить препараты железа (сорбифер по 1т -2 раза в день).

4.Благоприятный

5.Через естественные родовые пути

Задача №4

Первородящая 22 лет. В анамнезе 2 медаборта и самопроизвольный выкидыш. При поступлении схватки через 3-4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы, в родах 10 часов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Предполагаемая масса плода 3400 грамм. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 7-8 см. плодный пузырь цел, натянут на головке. Головка малым сегментом во входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди, ниже большого. Таз емкий. Масса роженицы 60 кг, в анализах крови: гемоглобин 96 г/л, эритроцитов 3,5х10 в 12, лейкоцитов 4,2х10 в 9, лейкограмма без патологии, СОЭ 26 мм/ч., анизоцитоз. Анализ мочи в пределах нормы.

1.Диагноз?

2. Что делать?

3. Подсчитайте допустимую кровопотерю в родах.

4.Метод родоразрешения

5.Прогноз

Эталон ответа:

1.Диагноз: Срочные роды первые

Первый период родов

Плоский плодный пузырь

Анемия беременной легкой степени

ОАА

2.Необходимо вскрыть плодный пузырь, оценить характер околоплодных вод, исключить признаки гипоксии плода

3. Допустимая кровопотеря с учетом анемии – 200 мл.

4. В этом случае роды следует предоставить естественному течению.

5.Благопрятный

 

Задача №5

Повторнородящая 28 лет, с отягощенным акушерским анамнезом (1 роды, 1 аборт и 1 самопроизвольный выкидыш). Данная беременность 4 в сроке 16-17 недель. Поступила в палату патологии для сохранения беременности. В зеркалах: шейка укорочена, чистая, наружный зев зияет, виден нижний полюс плодного пузыря.

При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, цервикальный канал раскрыт на 2 см. При обследовании выявлена гипопластическая анемия тяжелой степени. Температура субфебрильная.

1.Диагноз?

2.Тактика ведения?

3.Осложнения

4.Показано ли малое кесарево сечение

5.Прогноз

Эталон ответа:

1.Диагноз: Беременность 16-17 недель

ИЦН, ОАА

Гипопластическая анемия тяжелой степени

2.Беременность следует прервать, при необходимости переливание компонентов крови, антибактериальная терапия, перевод для дальнейшего лечения в гематологическое отделение.

3.Кровотечение

4.Нет, можно прервать беременность простагландинами, провести выскабливание полости матки

5.Неблагоприятный

 

 

Задача № 6.

Родильница 26 лет, 4-е сутки послеродового периода, вечерняя температура 37.8 град. Жалуется на общую слабость, познабливание, головную боль, тяжесть внизу живота Из анамнеза первая беременность закончилась медицинским абортом который осложнился эндометритом, вторая - самопроизвольным выкидышем в сроке 6-7 недель, третья (настоящая) протекала с угрозой выкидыша, трижды лечилась в стационаре, роды преждевременные в сроке гестации 36-37 недель осложнились дородовым излитием околоплодных вод. Родилась девочка весом 2200г, длиной 43 см с оценкой по Апгар 6 баллов. Педиатры подозревают внутриутробную инфекцию у новорожденного.

Объективно состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, умеренно бледные, щеки гиперемированы, губы суховаты. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения АД 100/60 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный обложен у корня беловатым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Печень увеличена. Матка тестоватой консистенции, чувствительна дно ее на 3 см ниже пупка. Выделения кровяные мутные, в значительном количестве, с неприятным запахом. Мочеиспускание не нарушено, мочи, со слов женщины достаточно. Стул был утром. Оформленный.

В РАК Hb 72*10, эр 3,1*10, ЦП 0,82

1 Предположительный диагноз

2 Какие исследования нужно провести? Ожидаемые результаты

3 Какие организационные мероприятия следует провести и с какой целью?

4 Назначьте лечение.

5.Анемия какой носит характер

Эталон ответа:

1 4-е сутки после I преждевременных родов у женщины с ОАА и высоким риском ГСПЗ. Эндометрит средней степени тяжести. Анемия тяжелой степени

2 Развернутый анализ крови общий анализ мочи, ФПП, общий белок, мазки и посев лохий. Исследование в зеркалах и бимануальное исследование, УЗ И, гистероскопия.

3 Перевести родильницу в обсервационное отделение.

4 Постельный режим, сеансы влагалищной гипотермии, проточное дренироание матки спазмолитики, утеротоники, антибактериальные препараты, витамины адаптогены, иммуномодуляторы, метаболитики, антианемическое лечение

5.Анемия, здесь носит вторичный характер

 

Задача № 7.

Родильница Р, 20 лет. В анамнезе беременность с ранних сроков протекала на фоне анемии средней степени. До поступления в роддом за 2 дня, Hb- 82 г\л. Роды первые, срочные, крупным плодом, осложнились упорной слабостью родовых сил, применялось родоусиление окситоцином, длительность родов составила 18 часов. Плод родился с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. Проведена профилактика кровотечения метилэргометрином - 1,0 мл. Послед выделился через 6 минут при осмотре цел, родился материнской поверхностью. Кровопотеря 250 мл. После рождения последа матка сократилась, но несколько тестоватая. Выделения кровяные, умеренные. Осмотрены родовые пути, ушиты разрыв шейки матки II степени и эпизиотомный разрез. Кровопотеря составила 350 мл. Кровотечение продолжается дробными порциями темной крови. Проведен наружный массаж матки, холод, в/в струйно введен 1,0 мл окситоцина. Матка сократилась но затем снова расслабилась кровотечение усилилось. Кровопотеря составила 700 мл.

1 Сформулируйте акушерский диагноз

2 Каковы возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде вообще и в данном случае '?

3 Оцените прогноз для жизни и здоровья женщины

4 Определите врачебную тактику на данный момент

5 Укажите последовательность мероприятий, направленных на остановку кровотечения.

Эталон ответа:

1. Роды I срочные, крупным плодом. Слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином. Разрыв шейки матки II степени, ушивание. Асфиксия новорожденного легкой степени. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. Анемия средней степени.

2.На фоне анемии произошла гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, остатки плацентарной ткани, коагулопатия.

3. При продолжающемся кровотечении прогноз для жизни неблагоприятный, массивные акушерские кровотечения структуре причин материнской смерти занимают второе место. Следствием массивных акушерских кровотечений могут быть: тяжелая анемия, гипогалактия, послеродовые гнойно-септические заболевания, в дальнейшем - тяжелые эндокринные нарушения (синдром Шихана).

4. В связи с неэффективностью мероприятий I этапа остановки кровотечения необходимо приступить к срочному чревосечению. В начале может быть произведена перевязка сосудов кровоснабжающих матку, с целью ишемизации и сокращения матки, при неэффективности - удаление матки в обьеме надвлагалищной ампутации. При кровотечении коагулопатичекого характера объем операции расширяется до экстирпации матки с маточными трубами.

5.Одновременно с мероприятиями направленными на остановку кровотечения следует проводить кровевосполнение учитывая его особенности в акушерстве. при шоке - Противошоковые мероприятия.

 

Задача № 8.

Родоразрешена мертвым плодом через естественные родовые пути первобеременная в сроке 35-36 недель с частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая произошла за 4 часа до окончания родов. Кровопотеря в последовом периоде составила 300 мл (послед родился самостоятельно на 5-й минуте). В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение, кровь с рыхлыми сгустками, которые быстро лизируются. Проведено ручное обследование полости матки. Кровотечение не прекращается. Общая Кровопотеря составила 1500 мл. Родильница заторможена, кожные покровы резко бледные, холодные, повышенной влажности, акроцианоз, мраморность кожи. АД 60/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращен 140 в минуту. Кровотечение продолжается. Вес женщины 70 кг.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите тактику ведения родильницы.

3. Составьте программу инфузионно-трансфузионной терапии с указанием: стартовых растворов, общего объема кровевосполнения, состава компонентов инфузии.

4. Мониторинг за состоянием женщины.

5. Какие были допущены ошибки при родоразрешении?

Эталон ответа:

1.Беременность I, 35-36 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гибель плода. Матка Кювеллера ("шоковая" матка). Острый ДВС-синдром. Массивное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок 2-3 стадии. Ручное обследование полости матки. Анемия тяжелой степени.

2. Показано срочное оперативное вмешательство - чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами. Параллельно - кровевосполнение и коррекция коагулопатичеких нарушений.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия в 2-3 точки, струйно, стартовые растворы - коллоиды типа реополиглюкина и кристаллоиды. Общий объем жидкости не менее 4.5 - 5 литров; крови - в пределах 70% от учтенной кровопотери. Компоненты инфузии: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин, протеин, декстраны, желатиноль, кристаллоиды.

4. Мониторинг за состоянием сердечно-­сосудистой и дыхательных систем, системой гемостаза, газами крови, КОС, показателями красной крови, электролитами, мочевиной, ФПП и трансаминазами, ЦВД, ОЦК, мочеотделение.

5. Родоразрешение через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты следует считать ошибочным. Своевременное родоразрешение кесаревым сечением, возможно, предупредило бы формирование "шоковой" матки и массивное кровотечение.

 

Задача № 9.

Первобеременная К, 29 лет, доставлена в роддом с первой беременностью в сроке 33-34 недели Жалобы на отеки, головную боль, общую слабость, тянущие боли внизу живота, усиленное шевеление плода. Две недели назад перенесла ангину. Отеки появились 3 дня назад, нарастают, отмечает жажду, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи (мутная, красноватая). Состояние тяжелое, выраженные отеки лица, поясничной области. АД 180/100 и 175/105 мм рт.ст. Матка легко возбудима, в умеренном гипертонусе, безболезненная. Головка плода расположена низко (во входе в малый таз) Сердцебиение плода приглушенное, до 150 ударов в минуту, ритмичное. Кровяных выделений из половых путей нет. РУ: Влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена до 1-1,5 см, размягчена, внутренний зев свободно пропускает фалангу. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Анализ мочи: белок 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты - все поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры до 8-10 в поле зрения. Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, СОЭ 60 мм/час. Мочевина плазмы 11,3 ммоль/л.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует проводить дифференциальную диагностику?

3 Определите полный объем обследования.

4 Оцените прогноз заболевания, беременности и родов для матери и плода.

5 Определите тактику ведения беременной Какова акушерская тактика при данном заболевании, возникшем в I и II триместре беременности?

Эталон ответа:

1 Беременность I 33-34 недели. Возрастная первородящая угроза преждевременных родов внутриутробная гипоксия плода. Острый гломерулонефрит. Анемия тяжелой степени.

2 Тяжелая форма гестоза, гестационныи пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

3 Общий анализ мочи в динамике общий анализ крови, пробы Реберга, Зимницкого, протеинограмма креатинин, гемостазиограмма, функциональные пробы печени, консультации окулиста, терапевта (нефролог). УЗИ почек, матки, кардиотокография.

4 При беременности острый гломерулонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Высок риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты антенатальнои гибели плода. Анемия вторичная.

5 Сохраняющая терапия не показана, необходимо провести дообследования, начать лечение гломерулонефрита, готовить беременную к досрочному родоразрешению с последующей интенсивной терапией гломерулонефрита. При развитии заболевания в I и 11 триместре показано прерывание беременности по мед показаниям. При пролонгировании беременности повышается риск развития хронического гломерулонефрита.

 

Задача № 10.

На прием пришла повторнобеременная встать на учет, со сроком 15 недель. Роды были 9 месяцев назад. Предыдущая беременность тоже протекала на фоне анемии. Была обследована полностью.

По анализам выявлено анемия тяжелой степени.

1.Диагноз

2.Тактика ведения

3.Какие возможные осложнения для плода

4.Дополнительные методы обследования

5.Лечение

Эталон ответа:

1.Беременность 15 недель. Анемия тяжелой степени

2.Направить на стационарное лечение

3.ХФПН, хроническая гипоксия плода, ЗВРП, гипотрофия плода

4.Сывороточное железо, УЗИ органов ЖКТ, обследование функций печени и почек

5.Антианемическое лечение: препараты железа(в\м, пер орально, витамины)