Принципы ведения нормальных родов

Принципиальным является раздел ведения нормальных родов, который имеет существенные новые положения. К ним можно отнести: определение ВОЗ нормальных родов – это роды со спонтанным началом и прогрессом родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели, в головном предлежании плода переднего вида, с удовлетворительным состоянием матери и новорожденного после родов.

При условии окончания родов у беременных из группы высокого риска без осложнений такие роды считаются неосложненными.

Ведение нормальных родов предусматривает активное наблюдение за ходом родов, минимальный объем акушерских вмешательств, медицинских процедур и манипуляций, которые проводятся только по показаниями (раньше рутинно); применение спазмолитических и обезболивающих средств по показаниям, эпизиотомию по показаниям, катетеризацию мочевого пузыря после рождения ребенка (по показаниям), раннее прикладывание новорожденного к груди, массаж матки через брюшную стенку после рождения последа, ушивание разрывов влагалища или эпизиотомии.

Отсутствие назначения клизмы и бритья лобка роженицы.

Определение плана ведения родов и информированное согласование его с женщиной.

Контроль за состоянием матери и плода с ведением партограммы, которое не предусматривает дополнительных записей в истории родов в виде текстовых дневников. Запись дневников проводится в случае возникновения осложнений хода родов.

Роженице можно позволить прием небольшого количества еды и жидкости в течение родов.

В I периоде родов оправданным является активное поведение женщины, что уcкоряет процесс раскрытия шейки матки, уменьшает болезненность схваток, уменьшает частоту родостимуляций и нарушений сердечной деятельности плода.

Важным фактором уменьшения боли является психологическая поддержка беременной во время родов мужем, родственниками, а также медицинским персоналом.

Епизио- или перинеотомия проводится врачом по показаниям с обеспечением предыдущего обезболивания.

Во ІІ периоде родов обеспечивается информированное право женщины выбрать положение, которое является удобным как для нее, так и для медицинского персонала.

В ІІІ периоде родов с целью профилактики кровотечения в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводится 10 ЕД окситоцина. Проводится контролируемая тракция за пуповину, но только при условии наличия признаков отделения плаценты от матки.

Использование пузыря с льдом на низ живота нецелесообразно.

Всегда женщине предлагается опорожнять мочевой пузырь, т.к. катетеризация мочевого пузыря осуществляется только по показаниям.

При условии удовлетворительного состояния плода при рождении новорожденный выкладывается на живот матери, проводится обсушивание сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемирование пуповины через одну минуту и ее пересечение. При необходимости проводится удаление слизи из ротовой полости грушей или электроотсосом. Одевается шапочка, носки и накрывается вместе с матерью одеялом для обеспечения условий “тепловой цепочки”. Контакт “кожа к коже” проводится к реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем 30 минут. После этого проводится обработка пуповины, новорожденный свободно пеленается и находится совместно с матерью до перевода родильницы в послеродовое отделение. Новорожденный к моменту перевода матери из родильного зала не выносится.

Профилактику офтальмии всем новорожденным в течение 1-го часа жизни проводят с применением 0,5% еритромициновой или 1% тетрацеклиновой мази соответственно инструкции к применению.

Подходы к оперативному родоразрешению в современном акушерстве

В этом разделе приведены данные об операции кесарево сечение, операции наложения акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода.

Указаны показания со стороны матери и со стороны плода, противопоказания, условия и техника их выполнения.

Рекомендации относительно ведения родов с использования партограммы

Это графическая запись хода родов, состоянии родильницы и плода, и предназначена для заноса информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и продвижением головки плода. Партограмма позволяет четко различать нормальный ход родов от патологического и определять период осложнения родов, когда необходимо вмешательство.

Дальше, очень обстоятельно описаны правила ведения партограммы.

Рекомендации относительно вскармливания новорожденных в акушерских стационарах

В этих рекомендациях описаны виды вскармливания новорожденных в акушерских стационарах: грудное и искусственное. Их классификация и организация грудного вскармливания новорожденных.

Объяснены особенности деятельности лечебно-профилактического заведения со статусом ВОЗ „Больница, доброжелательная к ребенку”.

Приведены противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери и временные противопоказания к грудному выкармливанию со стороны новорожденного, а также правила которые необходимо соблюдать при кормлении грудью.

Детально описаны правила организации искусственного выкармливания новорожденных и другое.

 

Приказ МЗ Украины № 582 от 15.12.03 года „Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи”, I часть

Этот приказ – клинические протоколы разработанные соответственно действующим нормативам актам акушерско-гинекологической помощи. Они позволяют стандартизировать и унифицировать диагностику и лечение, применять методики лечения с доказанной эффективностью, что снижает заболеваемость и смертность пациента. Они дают возможность пациенту получать обоснованную диагностику и лечение, а врачам применять современные методики на научно-доказательных основах.

Научно-доказательная медицина определяется как новейшая технология сбора, анализа, синтеза и применения научной медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические решения с учетом качества помощи больному и экономической эффективности.

При организации предоставления диагностическо-лечебной акушерско-гинекологической помощи используются методики и технологии всех уровней с учетом информированной возможности пациента.

В этот приказ вошли 16 клинических протокола:

1. Ведение нормальных родов.

2. Родовой травматизм.

3. Ведение беременности у больных предгестационным сахарным диабетом.

4. Ведение беременности у больных гестационным диабетом.

5. Кесарево сечение.

6. Невынашивание беременности.

7. Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку.

8. Планирование семьи.

9. Медицинский аборт.

10. Тактика ведения женщин с бесплодием.

11. Пубертатные маточные кровотечения.

12. Инфекции, передающиеся половым путем.

13. Воспалительные заболевания органов малого таза.

14. Гениальный эндометриоз.

15. Лейомиома.

16. Дисфункционные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Приказ МЗ Украины № 676 от 31.12.04 года „Об утверждении клинических протоколов по акушерско-гинекологической помощи”, ІІ часть

Этот документ разработан на основании поручения Президента Украины от 06.03.2003 года № 1-1/52 п.а.2 с целью унификации требований к объемам и качеству предоставления акушерской и гинекологической помощи. Приказ является продолжением воплощения в практическую деятельность акушерско-гинекологической службы разработанных клинических протоколов, как часть предыдущего приказа № 582.

В него вошло 17 клинических протоколов:

1. Гипертензивные нарушения во время беременности.

2. Ведение беременных с острым вирусным гепатитом.

3. Ведение беременных с хроническим гепатитом.

4. Ведение беременных с хроническим холециститом.

5. Ведение беременности у женщин с иммунными конфликтами.

6. Преждевременные роды.

7. Аномалии родовой деятельности.

8. Акушерские кровотечения.

9. Геморрагический шок в акушерстве.

10. ДВС-синдром.

11. Септический шок.

12. Внематочная беременность.

13. Предменструальный синдром.

14. Гиперплазия эндометрия.

15. Доброкачественные и предраковые процессы шейки матки.

16. Профилактика и диагностика дисгормональных заболеваний молочной железы.

17. Гинекологическая эндоскопия.

Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005 года „Об утверждении протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком”

Это протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком, разработанный с целью улучшения состояния здоровья детей, применения современных эффективных технологий физиологичного ухода за новорожденным, практической помощи медицинскому персоналу относительно их осуществления.

Он разработан на основе поручения Президента Украины от 06.03.2003 г. №1-1/252 и совместного приказа МЗ и АМН Украины от 11.09.03г. № 423/59, с целью улучшения предоставления медицинской помощи новорожденным.

Технологии протокола базируются на использовании систематических обзоров, рандомизированных контролируемых исследований, библиотеки Кохрейна с оценкой их важности и степени.

Подчеркнуто, что при осуществлении ухода за новорожденным используются методики и технологии всех уровней с обязательным учетом соблюдения требования информированного согласия матери.

Главное, что в приказе приведена последовательность действий при осуществлении медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком в родильном зале, и алгоритм оценки состояния новорожденного и медицинского ухода за ним.

Тщательным образом описана тепловая цепочка. Но выделено, что самым важным условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале (операционной) не ниже чем 25°С.

Десять шагов тепловой цепочки.

1) Теплая родильная комната (операционная) [B].

2) Немедленное обсушивание ребенка [B].

3) Контакт “кожа –к –коже”[С].

С целью контроля соблюдения мероприятий тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксилярной ямке электронным термометром.

4) Грудное вскармливание [A].

5) Отложить взвешивание и купание [B].

6) Правильно одеть и завернуть новорожденного [А].

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного [A].

8) Транспортировка в теплых условиях [B].

9) Реанимация в теплых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний.

Обращается внимание, что такие рутинные медицинские вмешательства, как отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки, проверка проходимости пищевода, цитологическое и бактериологическое исследование желудочного аспирата, бактериологическое исследование кала, посевов с кожи, пуповины, дополнительное обследование новорожденного (лабораторные, рентгенологические, УЗИ, консультации врачей-специалистов и другое) у большинства здоровых новорожденных не требуются, т.к. оказывают больше вреда, чем пользы.

Замечено, что первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже” и прикладывания новорожденного к груди перед переводом в палату совместного пребывания. Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании, а перед выпиской - взвешивание является обязательным.

Первичный врачебный осмотр новорожденного проводится в родильном зале. Схема первичного врачебного осмотра новорожденного состоит в обследовании: цвета кожи, головы и черепа, лица, ротовой полости, глаз, органов слуха, носа, шеи, грудной клетки, легких, сердца, живота, половых органов и ануса, паховой области, конечностей, позвоночника, суставов, неврологического статуса.

Описанные принципы совместного пребывания матери и новорожденного — [А]. Таким пребыванием следует считать пребывание матери и ее новорожденного в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента рождения до выписки из стационара.

Температура тела новорожденного измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать, которая дальше сама измеряет температуру тела новорожденного. Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра, учит мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к совместному пребыванию матери и новорожденного:

1) открытая форма туберкулеза;

2) острые психические заболевания матери.

В приказе имеются рекомендации ухода за новорожденным, который родился путем операции кесаревого сечения.

Большая часть приказа посвящена детализации принципов раннего грудного вскармливания [A]. В том числе: прикладывание новорожденного к груди матери с признаками правильного прикладывания его к груди.

Далее описаны принципы ухода за пуповиной, пуповинным остатком, пупочной ранкой.

Обращено внимание уходу за кожей, профилактике геморрагической болезни новорожденного, вопросом вакцинации, скрининговым обследованиям на фенилкетонурию и на врожденный гипотиреоз, критериям физиологичной желтухи и вопросам выписки новорожденного из родильного стационара.

Следует отметить, что новорожденный может быть выписан из родильного стационара на 3 сутки жизни, а мать информирована об угрожающих состояниях его, при которых немедленно нужно обращаться за медицинской помощью: новорожденный плохо сосет грудь, судороги, нарушение дыхания (частое или затруднено), гипо- или гипертермия, пупочная ранка покраснела или начала нагнаиваться, гипотония или повышенная возбудимость ребенка, рвота или диарея.

И достаточно новое для таких приказов, но очень важное дополнение, это раздел где приведены правила мытья рук. Описаны основные виды обработки рук: обычная мойка рук с мылом и гигиеническая антисептика, с объяснением цели той и другой обработки. Также приведены правила и показания для использования перчаток.

Приказ МЗ Украины № 503 от 28.12.2002 года „Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине”

Этот приказ уже на сегодняшний день рядом положений не в полной мере отвечает требованиям современного акушерства и гинекологии, но еще продолжает действовать и поэтому мы должны его коснуться.

Для улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе разработаны государственные стандарты профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Приказ влючает в себя следующие документы:

1. Методические рекомендации об организации предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2. Примерное положение об акушерке фельдшерско-акушерского пункта.

3. Примерное положение о женской консультации, о женском смотровом кабинете лечебно-профилактического заведения.

4. Примерное положение о заведующем, враче, старшей акушерке, акушерке женской консультации.

5. Примерное положение о центре планирования семьи, репродукции человека и областную женскую консультацию.

6. Нормативы предоставления медицинской помощи женскому населению по специальности „Акушерство и гинекология” в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных заведений.

Понятно, что наиболее важным пунктом для студентов является первый пункт этого приказа, т.к. он разъясняет организацию диспансерного наблюдения за беременными и организацию амбулаторной гинекологической помощи в т.ч. и специализированной, а также в сельской местности.

В приказе приведены схемы ведения беременных, анкета беременных, образец выписки из амбулаторной карты, группы риска инфицирования и заболеваемости на туберкулез среди беременных, скрининг гестацинного сахарного диабета, показания для направления на медико-генетическое консультирование, факторы прогнозирования риска перинатальной и материнской патологии, протокол УЗ-исследования, показания для проведения оценки биофизического профиля плода, перечень экстрагенитальных заболеваний у беременных, которые нуждаются в динамическом наблюдении терапевтом, критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения, тест движений плода, перечень показаний к направлению беременных и пациенток с гинекологической патологией в дневные стационары амбулаторно-поликлинических заведений, предконцепционная подготовка к рождению ребенка, порядок направления женщин на высшие уровни предоставления медицинской помощи, особенности функций семейного врача относительно оказания акушерско-гинекологической помощи, уровни предоставления стационарной акушерско-гинекологической помощи населению, основные пока-затели организации первичной медико-санитарной помощи женскому населению в сфере репродуктивного здоровья (объемов, качества, эффективности), перечень отчетной и учетной документации, что используется при предоставлении акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

Приказ МЗ Украины № 59 от 10.02.2003 года «Об усовершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах (акушерских стационарах)”

Гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья матерей и детей, а также одним из основных факторов в структуре материнской и детской смертности.

Возникновению гнойно-септических заболеваний способствуют многочисленные источники и факторы передачи инфекции, полиморфизм возбудителей, среди которых преобладают условно-патогенные микроорганизмы с приобретенными дополнительно патогенными свойствами (токсичность, инвазия, стойкость к врачебным препаратам, антисептике, дезинфектантам и др.), незрелость защитных механизмов организма новорожденного и снижение их у родильницы, нарушение санитарно-противоэпидемического режима.

На уровне с высокой степенью опасности для жизни новорожденных и родильниц эта группа заболеваний является прямой угрозой для возникновения групповых заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций.

С целью усовершенствования профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах и издан этот приказ.

Но на сегодняшний день он, имея вполне правильные цели, по своей сути не отвечает многим принципам доказательной медицины, инфекционного контроля и требованиям времени. Поэтому в течение в 2005 году рабочей группой при МЗ Украины готовится новый приказ, который усовершенствует мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах на основе научно-доказательной медицины и будет приведен в соответствие Приказам № 620, 582, 676, 152 и другим современным требованиям. Следовательно не имеет смысла рассматривать этот приказ подробно, т.к. он будет изменен в ближайшее время.

Литература.

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — Москва, Медиа Сфера, 2003.- 163 с.

2. Красильников И.А., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. и др. Доказательная медицина. Библиотека Cochrane/ Электронная база данных MEDLINE.-С.-Петербург, 2002.-34с.

3. Наказ №620 від 29 грудня 2003 року „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні.”-Київ.-276с.

4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.03 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, І частина.-Київ.-162с.

5. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.04 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, ІІ частина.-Київ.-186с.

6. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 року „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.-Київ.-29с.

7. Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.-Київ.-169с.

8. Наказ МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року «Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.-Київ.-80с.