Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия — рак тела матки ограничен пределами эндометрия.

II стадия:

а) рак с инфильтрацией миометрия;

б) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, не перешедший на стенку малого таза;

в) рак тела матки с переходом на шейку матки.

III стадия:

а) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедший на стенку малого таза;

б) рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, придатках, во влагалище;

в) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения близлежащих органов.

IV стадия:

а) рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь, прямую кишку или на другие подпаянные отделы кишечника;

б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль:

Tis — carcinoma in situ атипическая гиперплазия эндометрия;

Т1 — рак, ограниченный телом матки;

Т2 — опухоль распространяется на шейку матки;

ТЗ — опухоль выходит за пределы матки, включая распространение на придатки и влагалище, но ограничена малым тазом;

Т4 — опухоль, прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки либо распространяющаяся за пределы малого таза.

N — регионарные лимфатические узлы:

NX — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;

N0 — отсутствие изменений регионарных лимфатических узлов при использовании всех диагностических методов;

N1 — регионарные лимфатические узлы на основании результатов диагностических исследований расцениваются как метастатические;

N2 — пальпируются метастазы в лимфатических узлах у стенки таза.

М — отдаленные метастазы:

МО — нет данных об отдаленных метастазах;

Ml — отдаленные лимфогенные и (или) органные метастазы.

В каждом клиническом наблюдении TNM группируются.

Установлено, что если до операции для выявления степени распространения процесса применяют гистерографию и лимфографию, то совпадение символов TNM до и после операции составляет 78,9%.

Группировка по стадиям

0 стадия Tis N0M0

I стадия T1N0M0; T1NXM0

II стадия T2N0M0; T2NXM0

III стадия T3N0M0; T3NXM0; T3N1M0; T3N2M0; Т1— 2N1— 2М0

IV стадия Т4 и (или) М при любых значениях символов TN

Клиника и диагностика. Патогенетическая последователь­ность нарушений в репродуктивной системе, предшествующая формированию злокачественного процесса, обусловливает осо­бенности клинического течения рака эндометрия. Характерными особенностями больных этой группы являются раннее менархе, ановуляторные менструальные циклы, продолжительный кли­мактерический период и позднее (после 50 лет) наступление менопаузы. У них заметно снижена генеративная функция: бес­плодие наблюдается у 19,1% пациенток, отсутствие родов — у 30%. В результате гиперэстрогении на протяжении десятков циклов подвергается пролиферативным воздействиям не только эндометрий, но и миометрий. Как показывает опыт ряда кли­ник, у 33-57% больных с аденокарциномой матки имеется со­путствующая фибромиома.

У большинства больных раком эндометрия выявляют опре­деленный симптомокомплекс эндокринно-обменных нарушений. Так, у 21-72% женщин встречается ожирение с преобладанием жировых отложений в верхней половине туловища, что свойст­венно гипофизарному типу.

Клинически выраженный сахарный диабет и гипертониче­ская болезнь наблюдаются соответственно у 8,3 и 37,5% боль­ных. Триада признаков отмечается у 6,7% пациенток. Особое внимание обращает на себя частое нарушение функций печени (у 59,8%). Около 1/4 больных раком эндометрия (23,3%) имеет генетически отягощенный анамнез.

Ожирение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь (триада) можно рассматривать как единый симптомокомплекс, патогенетически связанный с опухолевым процессом в эндомет­рии. Эти заболевания развиваются задолго до возникновения злокачественного процесса и характерны для больных с пред­раковыми состояниями эндометрия. Больные раком эндометрия, у которых механизм развития заболевания связан с наруше­нием гомеостаза гонадотропных и стероидных гормонов, отно­сятся к первому патогенетическому типу. У них опухоль возни­кает на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, чаще обладает высокой степенью дифференцировки и меньшей зло­качественностью. Клиническое течение заболевания более благо­приятно.

Следует помнить, что больные раком эндометрия по своим патогенетическим особенностям не составляют единой группы, и у 30-40% женщин, заболевших раком тела матки, не отмечаются эндокринно-обменные расстройства и нарушения овуля­ции в анамнезе. Это так называемый второй патогенетический вариант. У больных этой группы опухоль развивается на фоне атрофичного эндометрия, чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы. Клиническое течение заболевания менее благоприятно.

Одним из наиболее частых симптомов рака эндометрия яв­ляются кровянистые выделения (71-92%). Если кровянистые выделения у женщин в постменопаузальном периоде с большой долей вероятности можно рассматривать как симптом рака, то в репродуктивном и климактерическом периодах у 41,7% жен­щин они могут встречаться и при других гинекологических за­болеваниях. Наиболее патогномоничны для злокачественного процесса в эти периоды межменструальные кровянистые выде­ления.

В настоящее время в диагностике рака тела матки исполь­зуют морфологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования, что позволяет не только морфологически верифицировать диагноз, но и получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрий.

При обнаружении рака эндометрия необходимо выявить пер­вичный очаг и установить распространенность процесса. Свое­временное установление локализации злокачественной опухоли и получение достоверной информации о ее биологической осо­бенности и распространенности во многом определяют страте­гию и тактику лечебных воздействий и индивидуальный прогноз.

К методам первичной диагностики рака эндометрия можно отнести цитологическое исследование аспирата из полости мат­ки, диагностическое выскабливание полости матки, гистероско­пию, ультразвуковое исследование. Все эти методы применяют на разных уровнях диагностики.

Цитологическая диагностика рака эндометрия благодаря сво­ей простоте, доступности, безопасности, возможности много­кратно повторять исследование стала широко использоваться в поликлинических условиях. Эффективность цитологического метода при распространенных формах рака эндометрия дости­гает более 90%. При ранних формах заболевания информатив­ность метода не превышает 36,1%. Повторные исследования увеличивают выявляемость рака до 54,6%. В связи с этим тре­буется оценка совокупности клинических, анамнестических и цитологических данных при формировании вероятностного диаг­ноза или даже использование на данном уровне других диагно­стических методов.

К методам первичной диагностики рака эндометрия отно­сится гистологическое исследование соскоба, полученного в ходе диагностического выскабливания полости матки. Этот метод используют в условиях стационара, и от результатов морфоло­гического исследования зависит окончательное установление характера процесса. Морфологическая диагностика рака эндо­метрия затруднена, особенно при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии порой трудно отличимы от вариантов нормы. Слизи­стая оболочка матки занимает особое место в силу особенно­стей пролиферации в физиологических условиях, отличаясь исключительным разнообразием клеточной трансформации как на протяжении менструального цикла, так и в различные пери­оды жизни женщины. Указанные особенности усложняют оцен­ку изменений эндометрия, и при возникновении патологических состояний требуется учитывать не только формальные морфо­логические признаки, но и клинико-анамнестические данные. Как показали исследования, информативность как цитологиче­ского, так и гистологического метода находится в зависимости от ряда параметров опухоли (площадь поражения, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глуби­на инфильтрации миометрия) и периода жизни женщины.

Особое место в диагностике рака эндометрия занимает гис­тероскопия с прицельной биопсией, которую пока применяют в основном в стационаре. Вместе с тем высокая эффективность выявления заболевания даже в начальных его стадиях (инфор­мативность метода при начальных формах рака эндометрия достигает 94,4%) определяет перспективность использования метода на ранних этапах диагностики.

За последние годы особое значение в диагностике приобре­ла гистерография, в основном в связи с тем, что с ее помощью можно определить степень инфильтрации миометрия. Общеиз­вестна информативность метода в плане первичного установле­ния опухолевого очага в полости матки, которая при распрост­раненном раке эндометрия достигает почти 90%, а при началь­ном опухолевом процессе не превышает 46%. Повышение информативности гистерографии в диагностике начальных форм рака, способность определить инфильтративный рост стали воз­можны в связи с разработкой и внедрением методики двойного контрастирования полости матки. Важное значение при этом имела сформулированная рентгеносемиотика началь­ного рака: небольшие размеры первичного опухолевого очага, нормальный или близкий к нормальному объем полости матки, сохранение конфигурации полости. Отмечено также, что отсут­ствие рентгенологической картины рака при наличии морфоло­гического подтверждения заболевания следует трактовать как синдром ранней формы рака эндометрия.

Выбор рационального метода лечения и прогноз заболева­ния во многом определяются состоянием лимфатических путей. Возможности пальпаторного метода выявления регионарных метастазов рака тела матки весьма ограничены, а частота оши­бок при определении стадии заболевания достигает 20-30%.

Лимфография является методом прямого прижизненного изо­бражения лимфатических сосудов и узлов и тем самым имеет большое диагностическое значение в определении степени рас­пространения опухоли. Частота совпадений лимфографического и гистологического заключений достигает 72-84%.

За последние годы значительно возросла роль ультразвуко­вого метода, позволяющего установить параметры первичного опухолевого очага и получить данные о состоянии придатков матки, взаимоотношениях органов малого таза с другими ана­томическими структурами, планировать лучевую терапию. Осо­бое внимание следует обратить на то, что с помощью этого метода можно получить информацию о глубине инфильтрации опухолью миометрия — одном из основных критериев прогноза. Включение в арсенал диагностических методов, используемых при раке эндометрия, компьютерной томографии и ядерно-маг­нитного резонанса расширило границы уточняющей диагности­ки. Возможность дооперационного установления основных диаг­ностических критериев злокачественного процесса при раке эндометрия с использованием этих методов стало возможным у 77-86% больных.