Нейро-эндокринные синдромы в гинекологии

 

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – нейроэндокринный синдром, обусловленный патологией структуры и функции яичников, характеризующийся гиперандрогенией.

В связи с этим, целесообразно рассмотреть источники андрогенов у женщин. В организме женщины половые гормоны синтезируются в яичниках и коре надпочечников из единой материнской субстанции – холестерола – под влиянием определенных ферментов (энзимов). Различия форменных систем обеспечивают различия в синтезе гормонов надпочечников и яичников. В яичниках интенсивнее происходит образование половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, прогестерона. В коре надпочечников из холестерола образуются глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (дезоксикортикостерон, альдостерон), являющиеся основными гормонами надпочечников, и – как и в яичниках – прогестерон, андрогены, эстрогены.

Андрогены, образующиеся в надпочечниках и яичниках: тестостерон (Т), андростендион (А), дегидроэпиандростерон (Д ЭА) и его сульфат (ДЭА-С). Частично Т превращается в дегидротестостерон (ДГТ) под влиянием энзима 5a-редуктазы. Сильной андрогенной активностью обладают ДГТ и Т. 80% Т в крови связано с половыми стероидосвязывающими глобулинами (ПССГ), 18% – с альбуминами крови и только 1-3% Т находятся в свободном состоянии и биологически активны. Содержание ПССГ колеблется и в значительной степени зависит от уровня Е2, под влиянием которого их образование увеличивается и, соответственно, уровень биологически активного Т снижается.

Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости – диаметром 5-8 мм – и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ (лютеинезирующий гормон), инсулиноподобный фактор роста – І (ИПФР-І) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (Т и А) в эстрогены (Е2 и эстрон), так называемом процессе ароматизации андрогенов, участвует энзим(цитохром Р450с17), синтез которого регулируется ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).

Андрогены экскретируются с мочой в виде метаболитов – 17-КС, по содержанию которых в моче можно судить об уровне андрогенов, но не об их источнике. Источник андрогенов определяется с помощью пробы с глюкокортикоидами (например дексаметазоном). Проба основана на способности дексаметазона подавлять образование и выделение АКТГ и, соответственно, уменьшать образование и выделение андрогенов в надпочечниках. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг в сутки) в течение 3-х суток. За 2 дня до пробы и на следующий день после нее определяют содержание в крови Т, ДЭА – С. Если такая возможность отсутствует, определяют уровень 17-КС в суточной моче. Снижение показателей более, чем на 50% от исходных, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, незначительное снижение – на яичниковый генез андрогенов.

При СПКЯ в ткани яичников развиваются гиперпластические процессы: гиперплазия клеток теки фолликула и стромы яичников.

ПАТОГЕНЕЗ гиперандрогении при ПКЯ характеризуется повышением уровня ЛГ в результате нарушения функционирования гипоталамуса и гипофиза, а именно нарушением циркорального ритма выделения Гн-РГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, – в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Гиперстимуляция ЛГ-ном нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление яичниковых андрогенов и возникает дефицит Е2.

Важным механизмом яичниковой гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность и уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-І. Инсулин и ИПФР-І также стимулируют выброс ЛГ и усиливают ЛГ-зависимый синтез андрогенов в клетках теки и строме яичников.

Увеличение концентрации свободного биологически активного Т происходит за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня Е2 и гиперинсулинемии.

Определенная роль принадлежит жировой ткани. В адипоцитах (жировых клетках) происходит синтез андрогенов и превращение (ароматизация) Т в Е2 и андростендиона в эстрон. Таким образом жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов внегонадного происхождения.

Таким образом, СПКЯ является многофакторной генетически детерминированной патологией, в патогенезе которой действуют центральные (гипоталамические) механизмы регуляции гонадотропной функции гипофиза, секреторной (андрогенной) функции яичников, а также экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников, характеризующие гиперандрогению.

Клиническими критериями гиперандрогении во 1-х, нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома – от олигоменореи до аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12-13 лет (в отличии от надпочечниковой гиперандрогении). Примерно у 10-15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) и рака молочных желез.

Во 2-х, нарушение генеративной функции. Хроническая ановуляция и ановуляторное бесплодие в результате яичниковой гиперандрогении имеет первичный характер в отличии от надпочечниковой гиперандрогении, при которой возможна беременность, но характерно ее невынашивание. Частота СПКЯ составляет 30% среди пациенток гинеколога-эндокринолога, а вструктуре эндокринного бесплодия достигает 75%.

В 3-х, гирсутизм – оволосение по мужскому типу на так называемых андрогензависимых областях тела: подбородок, бакенбарды, околососковые поля, внутренняя поверхность бедер, спина, грудина, ягодицы. Гирсутизм различной степени выраженности развивается постепенно с периода менархе. Степень развития гирсутизма обусловлена уровнем андрогенов. На рост волос влияет самый активный андроген – дегидротестостерон – ДГТ. Так, при врожденном отсутствии фермента 5a-редуктазы, превращающего Т в ДГТ, отмечают полное отсутствие полового оволосения. Выделяют 3 степени выраженности гирсутизма: 1-я – скудный, 2-я – умеренный, 3-я – выраженный. При 1-й степени развития происходит оволосение белой линии живота, верхней губы, околососковых полей; при 2-й – характерно оволосение 1-й степени, а также подбородка, «бакенбарды», внутренней поверхности бедер; при 3-й степени – признаки оволосения 2-й степени, а также грудины, спины, ягодиц, плечевой области.

Кроме этого, степень развития гирсутизма обусловлена числом волосяных фолликулов в коже, которое варьирует у разных рас населения. Так, у жителей азиатских стран – Китай, Япония – оно минимально, у жителей Кавказа – максимально.

В 4-х, превышение массы тела, соответствующее 2–3-й степени ожирения отмечается у 70% женщин. Индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела (в кг) к росту (в м в квадрате) при ожирении 2-й степени равен 27-30, при ожирении 3-й степени – 31-40. Ожирение может развиваться по женскому (гиноидному) типу с отложением жировой ткани в области бедер и ягодиц, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85; по мужскому (андроидному, кушингоидному) типу с распределением жировой ткани в области передней брюшной стенки, плечевого пояса. При индексе более 0,85 повышается риск развития гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и гиперандрогении.

В 5-х, молочные железы развиты нормально, у каждой 3-й женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.

При диагностике СПКЯ необходимо обращать внимание на характерный анамнез, внешний вид и клиническую симптоматику.

Диагностическими критериями СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании дигидроэпиандростерона сульфата (Д ЭА-С) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП). После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов снижается незначительно, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции), что характеризует яичниковый генез гиперандрогении, характерна гиперинсулинэмия, отмечено снижение ПССГ в крови.

УЗИ является высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Диагноз СПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны четкие критерии эхоскопической картины, отражающие структурные изменения яичников при этой патологии:

2-х стороннее увеличение размеров яичников в 2-6 раз – объем яичников более 9 см³. Объем яичников определяется по формуле V=0,523(L*S*H) см³, где V,L,S,H – соответственно объем, длина, ширина, толщина яичника; 0,523 – постоянный коэффициент; увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы, которая составляет 25% объема; гиперплазия клеток теки с участками лютеинизации; наличие более десяти кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5 – 8 – до 10мм, расположенных по периферии под капсулой в виде «ожерелья»; утолщение капсулы яичников.

Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются повышением уровня триглицеринов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар в крови у пациентки натощак, принимается 75 г глюкозы и затем определяется сахар крови через 2 часа. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует об инсулинорезистентности (ИР), что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных: своевременный возраст менархе, нарушение менструального цикла с периода менархе по типу олигоменореи, гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин, первичное бесплодие, хроническая ановуляция, увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы по данным трансвагинальной эхографии, повышение уровня Т, увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ >2,5.

Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобою на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различна.

При наличии ожирения проводится:

На 1-м этапе терапии – нормализация массы тела, приводящая к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение каллорийности пищи до 2000 ккал. в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% – на белки, 32% – на жиры (насыщенные не более 1/3 общего количества), ограничение острой, соленой пищи, жидкости.

Повышение физической активности является важным компонентом повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину.

2-й этап терапии – медикаментозное лечение метаболических нарушений(ИР и гиперинсулинемии) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является "Метформин" – из класса бигуанидов. Назначается по 1000-1500 мг в сутки в течение 3-6 мес. под контролем глюкозотолерантного теста.

После нормализации массы тела и СПКЯ при нормальной массе тела лечение состоит в стимуляции овуляции. Последняя проводится после исключения трубного фактора бесплодия.

«Клостильбегит» («Кломифен цитрат») относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов Е2. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГН-РГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуляции кломифеном назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме, повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течении 3-х – 4-х месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену.

Критериями эффективности стимуляции овуляции служат: восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течении 12-14 дней, уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы 15 нг/мл и более.

По данным УЗИ мониторинга фолликулогенеза и состояния эндометрия на 13– 15-й день цикла отмечается: наличие доминантного фолликула диаметром не менее 17-18 мм, толщина эндометрия не менее 8-10 мм.

При наличии этих показателей овуляция инициируется однократным введением овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина ("Профази", "Прегнил"), после чего овуляция отмечается через 36-48ч. Необходимо учитывать, что кломифен обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи, что препятствует пенетрации сперматозоидов, тормозит пролиферацию эндометрия, что приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов препарата рекомендуется после окончания приема кломифена, а именно с 10-го по 14-й день цикла, принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг или синтетические аналоги ("Микрофоллин") – для повышения проницаемости шеечной слизи и секреторной трансформации эндометрия.

При недостаточности лютеиновой фазы необходимо назначать гестагены – препараты прогестерона: «Дуфастон» – 10 мг per os 2 раза в день с 14-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – 200-300 мг per os в сутки в 2 приема с 17-го по 26-й день цикла. В случае наступления беременности продолжают прием "Утрожестана" 100 мг утром и 100 мг вечером до 27 недели беременности включительно.

Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет 65%-80%, наступление беременности – 30-54%, многоплодной беременности – 5%.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции: «Пергонал», «Хумигон» – менопаузальный гонадотропин, содержащие по 75 МЕ ЛГ и ФСГ, или же высокоочищенный препарат ФСГ «Метродин», рекомбинантный ФСГ «Пурегон» – 50, 100, 150 МЕ. При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, однако риск многоплодной беременности – 25%, внематочной – 6%, самопроизвольных выкидышей – 30%, развитие синдрома гиперстимуляции яичников отмечено в 6% случаев.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) был предложен еще в 30-х годах и оставался наиболее распространенным до кломифеновой эры. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции яичников в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате нормализуется чувствительность гипофиза к Гн-РГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. С внедрением лапароскопии, появилась возможность производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и менее длительная по сравнению с клиновидной резекцией. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели – овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течении 2 – 3-х циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 мес; в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Частота индукции овуляции составляет 84-89%, наступления беременности – 72% случаев. Рецидив клинической симптоматики наступает примерно через 5 лет. Поэтому, после беременности и родов необходима профилактика рицидива СПКЯ применением гестагенов во 2-ю – лютеиновую – фазу цикла: «Дуфастон» в дозе 20 мг с 16-го по 25-й день цикла или 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) 12,5% в/м на 16-й и 21-й день цикла по 125-250 мг. Употребление гестагенов необходимо также для уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов. Следует отметить, что рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия при СПКЯ являются показанием к резекции яичников.

Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей, что обусловлено не только гиперсекрецией андрогенов, но и их периферическим метаболизмом. Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Учитывая роль инсулина в гиперандрогении у женщин с СПКЯ, необходима терапия ИР.

Терапия гиперандрогенизации организма производится антиандрогенным гормональным препаратом «Андрокур» (содержит – ципротеронацетат)– по химической структуре прогестаген. Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции, оказывает гестагенный эффект. В начале курса лечения принимают по 50 мг (1 таб.) 2 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 100 мг 3 раза в день. По достижении удовлетворительного результата постепенно снижают дозу до 25 мг (0,5 табл.) 2 раза в день. Для стабилизации достигнутого эффекта «Андрокур» принимают на протяжении длительного времени.

Для лечения андрогензависимых состояний, таких, как легкие формы гирсутизма, акне, а также для оральной контрацепции у женщин с этими проявлениями назначается «Диане-35» (1 драже содержит 2 мг ципротеронацетата и 35 мкг этинилэстрадиола) – прием по 1 драже с 1-го дня менструации. Усиления антиандрогенного эффекта можно добиться дополнительным назначением препарат "Андрокур" – по 25-50 мг с 5 по 15-й день цикла. Лечение явлений андрогенизации не рассчитано на быстрый успех. Длительность лечения составляет от 6 мес. до 2 лет и более.

Антиандрогенным эффектом обладает "Спиронолактон" ("Верошпирон"), блокируя периферические рецепторы андрогенов, а также подавляя активность фермента 5a-редуктазы, под влиянием которого происходит превращение Т в самый активный андроген – дигидротестостерон, влияющий на рост волос и степень гирсутизма (в 3 раза сильнее Т). Длительность лечения – от 6 месяцев до 2 лет и более.

Адрогенитальный синдром (АГС). Для этой патологии используют также термин – врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН).

Этиопатогенез. В клинической практике в зависимости от степени дефицита С21– гидроксилазы и, соответственно, степени гиперандрогении выделяют классическую форму АГС и легкие формы, называемые неклассическими или поздними. Избыточная секреция андрогенов надпочечниками тормозит выделение гонадотропинов гипофизом (ФСГ, ЛД), следствием чего является нарушение роста и созревания фолликулов в яичниках.

При классической форме АГС гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно. В результате нарушается половая дифференцировка плода женского хромосомного пола. Гонады, внутренние половые органы имеют присущее женскому полу строение, а наружные половые органы находятся в стадии формирования. Под влиянием избытка тестостерона происходит вирилизация наружных половых органов женского плода, это приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. Гиперандрогения вызывает врожденную гиперплазию надпочечников.

Тактика ведения таких пациентов – вовремя провести хирургическую коррекцию пола и направить дальнейшее развитие по женскому типу.

Контингент обращающихся к гинекологу-эндокринологу составляют пациентки с поздними формами АГС.

При пубертатной форме АГС врожденный дефицит С21 – гидроксилазы проявляется в пубертатном периоде – в периоде адренархе – по времени за 2-3 года до менархе – наступления менструации.

При пубертатной форме АГС клиническая картина выражается в поздней менархе – в 15-16 лет, менструальный цикл имеет нерегулярный характер с интервалом в 34-45 дней с тенденцией к олигоменорее. Выраженный гирсутизм: по белой линии живота, на верхней губе, околососковых полях, внутренней поверхности бедер; также угревая сыпь.

Постпубертатная форма АГС манифестируют в конце 2-го десятилетия жизни, часто после самопроизвольного выкидыша в раннем сроке беременности, неразвившейся беременности.

Поскольку гиперандрогения развивается поздно и имеет «мягкий» характер, гирсутизм выражен незначительно. В зависимости от степени дефицита С21 – гидроксилазы функция яичников нарушается от ановуляции до формирования неполноценного желтого тела. В случае наступления беременности она прерывается на ранних сроках, поскольку при недостатке прогестерона невозможны полноценная имплантация и плацентация.

В диагностике кроме анамнестических и фенотипических данных решающее значение имеют:

- гормональные исследования — повышение уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися гиперандрогенией. Определение 17-ОНП, Т, ДЭА, ДЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами (дексаметазоном). Снижение уровня указанных гормонов на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов;

- диагностическое значение имеет УЗИ яичников. Поскольку при АГС имеет место ановуляция – отмечают фолликулы различной степени зрелости, не достигающие преовуляторных размеров, так называемые мультифолликулярные яичники, размеры могут быть несколько больше нормы;

- характер базальной температуры – отмечается удлинение 1-й фазы цикла и укорочение 2-й фазы, что свидетельствует о недостаточности желтого тела.

В настоящее время в лечении невынашивания при АГС в 1-м – 2-м триместрах беременности эффективно использование аналога природного прогестерона – дюфастона по 20-40-60 мг в день.

В случае отсутствия беременности (овуляции или недостаточности желтого тела) рекомендуется проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день цикла по 50-100 мг.

Если женщина в беременности не заинтересована, рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены – «Диане». Более действенно в отношении гирсутизма на фоне «Диане» назначать «Андрокур» по 25-50 мг в течение 3-6 мес.

Антиандрогенным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины последнего поколения – «Дезогестрел», «Гестоден», «Норгестимат».

Предменструальный синдром (ПМС) — характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми, обменно-эндокринными нарушениями во 2-й – лютеиновой – фазе менструального цикла. Частота ПМС в возрасте до 30 лет составляет 20%, после 30 лет – у каждой 2-й женщины. ПМС развивается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела, а также у женщин интеллектуального труда.

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят: стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Существует множество теорий развития ПМС. Исторически первой была гормональная теория, предложенная в 1931г. Франком, согласно которой ПМС развивается на фоне гиперэстрогении и недостаточной секреции прогестерона. Однако, терапия прогестероном оказалась неэффективной, теория не подтвердилась.

В последние годы значительная роль в патогенезе ПМС отводится пролактину (ПРЛ). Помимо гиперпролактинемии, отмечена гиперчувствительность тканей-мишеней к ПРЛ во 2-й фазе цикла.

Показана роль простагландинов (ПГ) в патогенезе ПМС. Поскольку ПГ являются универсальными тканевыми гормонами, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза ПГ – состояние гиперпростагландинемии – и метаболизма ПГ проявляется множеством симптомов, таких, как мигрень, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея и различные поведенческие и вегетативно-сосудистые реакции.

Многообразие клинических проявлений свидетельствует о роли в патогенезе ПМС центральных гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций. В настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (серотонина, дофамина, норадреналина, опиоидов) и связанных с ним периферических нейроэндокринных процессов.

Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы вследствие воздействия неблагоприятных факторов.

Выделяют 4-ре формы ПМС: нейропсихическая, отечная, цефалгическая, кризовая.

Выделение форм определяется клинической симптоматикой и тактикой лечения, которая имеет в значительной степени симптоматический характер.

Нейропсихическая форма характеризуется наличием следующих симптомов: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, аппатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружение, нарушение аппетита, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), вздутие живота.

Отечная форма отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, мастодиния, кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, метеоризм, диарея), боли в суставах, головные боли, раздражительность. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма характеризуется превалированием в клинической картине вегетативно-сосудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой, диареей (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.

При кризовой форме в клинической картине преобладают симпато-адреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляется в возрасте после 40 лет. У подавляющего большинства больных с кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

К атипичным формам ПМС относятся вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую формы ПМС:

- легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов;

- тяжелая форма ПМС – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, независимо от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

В течении ПМС можно выделить следующие три стадии:

- к омпенсированная стадия – появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника ПМС не прогрессирует;

- субкомпенсированная стадия – с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;

- декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Больные часто обращаются к терапевту, невропатологу, другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Выявлению ПМС способствует активный опрос пациентки. Учитывая многообразие симптомов, клинико-диагностическими критериями ПМС являются следующие: заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний; четкая связь симптоматики с циклом – циклический характер патологических симптомов, возникающих за 2-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации; гормональные исследования включают определение ПРЛ, прогестерона в лютеиновой фазе. Гормональная характеристика имеет особенности в зависимости от формы ПМС. При отечной форме снижен уровень прогестерона во 2-й фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах – повышен уровень ПРЛ в крови.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС. Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

При выраженных церебральных симптомах (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана компьютерная томография или ЯМР для исключения объемных образований мозга.

По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), у женщин с нейропсихической формой ПМС выявляются функциональные нарушения в диэнцефально-лимбических структурах мозга, при цефалгической форме ПМС – определяются диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовой форме ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отечности молочных желез производится маммография в 1-ю – фолликулиновую фазу цикла для дифференциальной диагностики с мастопатией.

На 1-м этапе лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха. Пища должна быть богата витаминами, во 2-й фазе цикла – с соблюдением диеты, исключающей кофе, шоколад, острые, соленые блюда, ограничивающей животные жиры, углеводы, жидкость.

Учитывая нейропсихические проявления различной степени выраженности при всех формах ПМС, рекомендуются седативные и психотропные препараты – тазепам, рудотель, седуксен, амитриптиллин – во 2-й фазе цикла за 2-3 дня до проявления симптомов. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах ПМС рекомендуются препараты, нормализующие нейромедиаторный обмен в ЦНС. «Перитол» нормализует серотониновый обмен (по 1 табл 4 мг в день), «Дифенин» обладает адренергическим действием (по 1 табл 100 мг 2 раза в день). Препараты назначают на период 3-6 месяцев.

С целью улучшения кровообращения в ЦНС эффективно применение препаратов «Ноотропил» – по 1 капсуле 3-4 р. в день, «Аминалон» – по 0,25 г в течение 2-3 недель.

При цефалгической, нейропсихической и кризовой формах, сопровождающихся гиперпролактинемией, эффективно назначение препарата «Парлодел» (по 1,25-2,5 мг в день) во 2-й фазе цикла или в непрерывном режиме. Парлодел, являясь агонистом дофамина оказывает нормализующий эффект на уровень ПРЛ, подавляя секрецию гормона. Агонистом дофамина является также «Дигидроэрготамин», обладающий к тому же антисеротониновым и спазмолитическим действием. Препарат назначается в виде 0,1% р-ра по 15 капель 3 раза в день во 2-й фазе цикла.

При отечной форме ПМС с целью диуретического и гипотензивного эффекта показано назначение препарата «Верошпирон» по 25 мг 2-3 раза в день во 2-й фазе цикла за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики.

Учитывая роль простагландинов в патогенезе ПМС, рекомендуются антипростагландиновые препараты – «Напросин», «Индометацин» и другие – во 2-ю фазу цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС. При отечной форме и аллергических проявлениях эффективны препараты антигистаминного действия – "Тавегил", "Диазолин" – во 2-й фазе цикла. Для лечения масталгии рекомендуется местное применение "Прожестожеля" – геля, содержащего натуральный прогестерон, а также препарата «Мастодинон» (по 30 капель 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев), а также при отеках, мигрени, психической лабильности, для нормализации функции желтого тела при его недостаточности. Гормональная терапия при недостаточности 2-й фазы цикла проводится гестагенами – «Дуфастон» применяют по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – по 100 мг 2 раза в сутки через 1 час после еды с 17-го по 26-й день цикла. В случае тяжелого течения ПМС показано применение Гн-РГ в течение 6 месяцев. Лечение ПМС длительное – 6-9 месяцев. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии лечение проводится совместно с узкими специалистами.

Отмечено, что у женщин с ПМС климактерические нарушения выражены значительно сильнее. Поэтому необходима своевременная коррекция нарушений при ПМС.

ПКС – комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников путем тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением или без удаления матки; характеризуется выключением менструальной функции. ПКС развивается у 60-80% оперированных женщин. Оставление матки без придатков оправдано у женщин репродуктивного возраста, не выполнивших генеративную функцию, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС – это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки у женщин старше 45-50 лет. Удаление яичников в таком возрасте производится в связи с онкологической настороженностью. Отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований, функциональных кист у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков. Кроме этого, оставлять часть яичников нецелесообразно, поскольку резко снижается фолликулярный резерв, что клинически и гормонально проявляется ПКС.

Мно