Клиническое обследование больных

Анамнез жизни, начиная с периода полового созревания. Например, признаки вирилизации, выявленные сразу же после рождения ребенка, являются проявлением гиперплазии коры надпочечников. Медленное проявление вирилизации после полового созревания более характерно для синдрома Штейна-Левенталя.

Слишком быстрое возникновение вирилизации может быть следствием опухоли коры надпочечников или гормонально-активной вирилизирующей опухоли яичников.

Измерение базальной температуры.

Различают 4 типа:

1) нормальный (после овуляции t⁰С повышается на 0,4-0,8⁰С, накануне менструации снижается), двуфазная кривая

2) прогестероновая недостаточность, t⁰С повышается на 0,2⁰С;

3) при недостаточной эстрогенной насыщенности и прогестероновой недостаточности (t⁰С повышается за несколько дней перед месячными).

4) при ановуляторном цикле, монофазная кривая.

Известно, что эстрогенные гормоны вызывают понижение базальной температуры, прогестерон – повышение на 0,2-0,8⁰С.

Механизм гипертермии во второй фазе объясняют тем, что гормон желтого тела оказывает раздражающее действие на центр терморегуляции.

Феномен зрачка (оценивается знаком (+) в зависимости от диаметра) +++ при диаметре 0,33 см. (“Зрачок Голубевой”). Наличие слабо выраженного “зрачка” свидетельствует о недостаточности эстрогенов. Сохранение этого феномена за 5-8 дней до очередной менструации указывает на отсутствие фазы секреции (персистенции фолликула, однофазный менструальный цикл). К сожалению, феномен “зрачка” не выявляется при эндоцервицитах, старых разрывах шейки матки и пр.

Для изучения гормональных нарушений у женщин определяют также симптом “папоротника” (феномен кристаллизации слизи или тест арборизации). Кристаллизация возникает под действием эстрогенов и исчезает под влиянием прогестерона. При отсутствии овуляции феномен “папоротника” остается в течение всего цикла. Кристаллизация цервикальной слизи хорошо выражена в первой фазе цикла с 7-8 дня и отсутствует или слабо выражена во второй. При ановуляторных циклах она сохраняется до очередной менструации.

Причиной кристаллизации считают взаимодействие хлорида натрия с полисахаридами, коллоидами и муцином.

В.Б. Файнберг и соавт. показали, что данные феномена папоротника из слизи носа полностью совпадают с данными из слизи цервикального канала. Этой методикой следует пользоваться в тех случаях, когда невозможно получить материал из влагалища (у девственниц, при наличии воспалительных явлений, при маточных кровотечениях).

Биопсия эндометрия является наиболее ценным методом определения гормональной функции яичников. Исследуя эндометрий, исключить латентно протекающий туберкулез.

При 28 дневном цикле биопсию следует производить на 21-24-й день, так как в это время эндометрий находится в наиболее характерной секреторной фазе. При аменорее биопсию можно производить в любое время (исключить беременность). При ациклических кровотечениях момент биопсии также не имеет большого значения, но целесообразнее проводить ее в начале кровотечения, когда эндометрий еще полностью сохранен. При бесплодии для выяснения наличия ановуляторного цикла и полноценности секреторной фазы выскабливание следует делать во второй фазе.

Штрих-соскоб – допустим только для контроля проводимой гормональной терапии.

Определение полового хроматина. Применяют метод при всех случаях интерсексуальности, привычных абортах, бесплодии невоспалительного характера и дисфункциональных кровотечениях. Проводят подсчет телец Барра. В норме половой оллохроматин обнаруживают у женщин в 40-60 ядрах (40-60%), у мужчин- только в 0,5-0,7%.

У некоторых больных возникает необходимость в производстве супраренографии, краниографии, в обследовании органов зрения, функции щитовидной железы и других органов:

а) Определение кариопикнотического индекса;

б) Уроцитограмма;

в) Определение экскреции прегнандиола;

г) Определение эстрогенов в крови и в моче прегнандиола.

При 28-дневном менструальном цикле экскрецию половых стероидных гормонов рекомендуют исследовать на 7, 14 и 21-й дни, что соответствует ранней и поздней фолликулиновой фазе и поздней лютеиновой.

Большое значение в практической работе имеет цитогормональная диагностика.

Методика исследования очень проста. Необходимо только точное соблюдение правил взятия, фиксирования и окрашивания мазков. Мазки берутся из заднебокового свода верхней трети влагалища, так как именно эта часть наиболее чувствительная к гормональному воздействию.

Числовой индекс (“показатель зрелости”) – представляет процентное соотношение трех видов клеток – поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитывают вместе). Обычно этот индекс записывают в виде чисел: первое – суммарное количество базальных и парабазальных клеток, второе – промежуточных и третье – поверхностных.

Например, 12\80\8 = 100%.

12 - парабазальных + базальных

80 - промежуточных

8 - поверхностных эпителиальных.

Индекс кариопикнотический (КПИ) - это процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами не пикнотичными. Он характеризует эстрогенную насыщенность организма. Индекс кариопикнотический важен для диагностики овуляции, а также для контроля эффективности гормональной терапии.

Индекс эозинофилии (ИЭ) отражает процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к базофильным поверхностным клеткам. Если уровень эстрогенов в организме высокий, а прогестерон выделяется в небольшом количестве, то мазки указывают на высокую степень пролиферации и в них преобладают поверхностные клетки.

Исследование функции щитовидной железы. Нарушение менструального цикла может быть как при гипо,- так и при гипертиреозе. Для изучения состояния щитовидной железы применяют определение основного обмена, концентрации гормонов щитовидной железы: тиреотропного, общего тироксина, свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, определение концентрации йода в моче.

Исследование функции надпочечников. Наиболее простой метод – это определение экскреции 17 – кетостероидов (17-КС) в суточной моче.

17-КС у женщин преимущественно надпочечникового происхождения и являются продуктами обмена андрогенных гормонов и частично глюкокортикоидов. Диагностическое значение определения 17 –КС весьма велико при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников, а также адреногенитальном синдроме.

Значительную роль в диагностике функции эндокринных желез играют гормональные пробы.

Все перечисленные исследования: определение содержания гормонов в биологических жидкостях организма, изучение состояния органов – мишеней (биопсия эндометрия, кольпоцитограмма и т.д.) дают весьма важную информацию о функции эндокринных желез. Однако, они не могут раскрыть генез нарушения функции той или иной железы. Для уточнения генеза этих нарушений применя-ются гормональные пробы. Для них используются как периферические гормоны, так и гормоны гипофиза. Последние обладают теми же свойствами, что и гормо-ны, вырабатываемые в организме. Для гормональных проб применяют небольшие дозы препаратов, что также важно в практическом отношении (пробы на стимуляцию, пробы на подавление, пробы на избирательность действия гормонов).

1) Проба с прогестероном.

2) Проба с эстрогенами и прогестероном.

3) Проба с АКТГ 25-40 ед. в\м 1-2 дня, значительное повышение с мочой 17-КС – надпочечниковый гирсутизм, незначительное увеличение – синдром АРВ и отсутствие повышения – синдром Шеришевского-Тернера.

Пробу с АКТГ можно использовать и при вирильном синдроме для дифференцирования патологии яичников и надпочечников. В этом случае увеличение экскреции 17-КС после введения 40 ед. АКТГ свидетельствует о надпочечниковом генезе вирилизации, а отсутствие изменения 17-КС – о яичниковом.

4) Проба с дексаметазоном, преднизолоном.

5) Проба с хориогонином: вводится по 1800 ед. в\м в течении 5 дней. Увеличение 17-КС на 30-50% указывает на яичниковый генез заболевания, при надпочечниковом гирсутизме концентрация гормона не изменяется.