Общеукрепляющее и симптоматическое лечение

Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу хронических, часто рецидивирующих заболеваний. Хронические кровопотери, нерегулированная половая жизнь, бесплодие вызывают значительные сдвиги в нервно-эмоциональном состоянии больных.

Большое значение имеет психотерапия, подкрепляемая седативными средствами, снотворными, транквилизаторами.

В период кровотечения применяют препараты, уменьшающие кровотечение (эргометрил, эрготамин), препараты гормонов задней доли гипофиза- питуитрин, окситоцин, гифотоцин. Вещества, уменьшающие проницаемость сосудов- соли кальция, витамины К, РР, С, желатину и ее аналоги.

Для снижения местного фибринолиза назначают эпсилон- аминокапроновую кислоту.

Делают также тампонаду матки тампоном с гемостатической губкой и антибиотиками на 24-36 часов.

Для компенсации кровопотери и борьбы с анемией проводят переливание крови, ее препаратов, кровезамещающие жидкости, вит В12, препараты железа. Для усиления действия половых гормонов во время циклической терапии назначают витамины.

Так, фолиевую кислоту, которая усиливает действие эстрогенов, применяют в первой фазе цикла (по 5-10 мг/с) Витамин С (по 300-500 мг) и витамин Е (по 20-30 мг) показаны во II фазе цикла, так как они усиливают влияние прогестерона.

При дисфункциональных кровотечениях рекомендуют включать в лечебный комплекс препараты меди, железа, кобальта или цинка.

К числу благоприятных факторов, усиливающих функцию половых желез, следует отнести полноценное питание, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.

Менструальные кровотечения

Появляются при двухфазных циклах с нормальной продолжительностью фаз и полноценной овуляцией. Причина заболевания – нарушение равновесия в соотношениях между эстрогенами и прогестероном. После овуляции пик эстрогенов обычно сменяется их снижением. Если происходит чрезмерно резкое снижение количества эстрогенов, а развитие желтого тела несколько заторможено, появляется кровотечение. Реже причиной кровотечения могут быть воспалительные изменения эндометрия после родов, абортов, внутриматочных вмешательств.

Клиническая картина характеризуется появлением небольших кровянистых выделений в середине цикла, которые совпадают во времени с овуляцией и продолжаются несколько дней. В некоторых случаях они сопровождаются нейроэндокринными нарушениями (тазовыми болями, слабостью, тошнотой и т. д.). Кроме клинических данных необходимо учитывать функциональные и данные кольпоцитологических исследований. Они указывают на несколько сниженную эстрогенную насыщенность организма. Легкие случаи этой патологии не требуют специальной терапии. При выраженных кровотечениях хороший эффект получают от введения эстрогенных гормонов накануне овуляции и в течении 2-3 последующих дней в небольших дозах (до 1000 мл/сут.). При значительной гипероэстрогении, предшествующей кровотечению, можно применять и андрогены по 25-50 мг/сут. 1-2 раза за 4-5 дней до срока овуляции.

II. Ановуляторная группа.

Ановуляция является одной из наиболее частых причин дисфункциональных маточных кровотечений. В период полового созревания и лактации она наблюдается у половины женщин. В детородном возрасте частота ее уменьшается, но к 40-45 годам ановуляция встречается чаще. Об ановуляторных кровотечениях говорят тогда, когда у больной установлено наличие только одной фазы цикла - фолликулиновой, а овуляция и лютеиновая фаза отсутствуют. Сущность ановуляции заключается в том, что один или несколько фолликулов, достигая определенной стадии зрелости, останавливаются в развитии и не овулируют. Причиной этого является нарушение регулирующих центров гипоталамуса и гипофиза. Соотношение ФСГ/ЛГ остается высоким из-за недостаточности ЛГ. При первичном поражении яичника (воспалительный процесс, поликистоз и т.д.) его ткани теряют чувствительность к гонодотропинам.

Ановуляторные кровотечения появляются на почве персистенции или атрезии фолликула.

Персистенция фолликула бывает кратковременной – ановуляторный цикл, и длительной - геморригическая метропатия. Она протекает при достаточной эстрогенной насыщенности организма. При падении титра эстрогенных гормонов в эндометрии возникают деструктивные изменения и начинается кровотечение. Если персистенция фолликула продолжается кратковременно (7-10 дней), повторные кровотечения появляются в сроки обычного менструального цикла или с небольшим опозданием, мало отличаясь от нормальных менструаций. В таких случаях говорят об ановуляторных циклах. При длительной персистенции фолликула (2-6 недель) наблюдаются значительные задержки менструаций, достигающие иногда полутора месяцев, после чего наступают ациклические тяжелые кровотечения. В юношеском и зрелом возрасте, когда сократительная способность матки недостаточна из-за гипоплазии или фиброматоза, кровотечения носят упорный характер и часто сопровождаются анемизацией больных. Этот вид расстройства менструаций известен как геморрагическая метропатия, или болезнь Шредера.

Клиника персистенции фолликула определяется длительностью существования первой фазы. При кратковременной персистенции регулярность циклов может быть и не нарушена. Тяжелые кровотечения бывают редко. Очень важный симптом – бесплодие. Иногда это единственная жалоба, с которой больные обращаются к врачу. Геморрагическая метропатия протекает тяжелее. Характерный признак – чередование периодов аменореи и кровотечений. Аменорея наблюдается в период роста фолликула, а кровотечения в период отсутствия овуляции и лютеиновой фазы. Половое и соматическое развитие больных нормальное, гинекологическое исследование отклонений от нормы не выявляет. Если кровотечения повторяются часто, больные не успевают восстанавливать силы. Появляются жалобы, характерные для гипохромной анемии, нарушается функция сердечно – сосудистой, нервной и других систем.

Тяжесть кровотечений при геморрагической метропатии зависит от степени гиперплазии эндометрия и отсутствия секреторных преобразований. Патологически измененный эндометрий в конце концов подвергается обширным тромбозам, некрозу и беспорядочной десквамации. Такое состояние эндометрия наблюдается только в начале кровотечения. Спустя 10-12 дней слизистая оболочка лишается функционального слоя, становится атрофичной.

Диагноз заболевания основывается на особенностях клиники, данных функциональных тестов и гормональных кольпоскопических исследований. Базальная температура у таких больных постоянно ниже 37⁰С, а в период аменореи и в начале кровотечения симптомы “зрачка” и кристаллизации слизи положительны, кариопикнотический индекс – уровне 65-70%, прегнандиол – ниже 2 мг/сут. Спустя 10-14 дней после начала кровотечения эстрогенная насыщенность снижается.

Атрезия фолликула. Сущность патологии заключается в том, что ни один из фолликулов не достигает зрелости на ранних стадиях развития. К этому времени начинается рост следующего фолликула и весь процесс повторяется несколько раз. Этиопатогенез атрезии во многом сходен с персистенцией. Отличие заключается в том, что атрезия протекает на фоне постоянной монотонной гипоэстрогении, без овуляции и гормональных пиков. В результате этого в эндометрии, также как и при персистенции, развивается гиперплазия. Вследствие атрезии незрелых фолликулов уровень эстрогенов снижается еще больше и возникает кровотечение.

Патология характеризуется очень большими периодами аменореи и появляющимися 1-3 раза в год менструациоподобными кровотечениями. Кровотечения не тяжелые, но длительные. Как и при других формах ановуляторных кровотечений наблюдается бесплодие.

Диагностика основывается на выявлении ановуляторных циклов при отсутствии шеечных симптомов (симптома “зрачка”, кристаллизации слизи).

Лечение ановуляторных кровотечений состоит из двух этапов:

I этап – остановка кровотечения, гормональный гемостаз. Задача его заключается в том, чтобы вызвать секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия.

II этап – восстановление нормального менструального цикла и предупреждение рецидивов кровотечений; состоит в стимулировании овуляции и восстановлении двухфазных циклов.

Лечение проводят различными методами с учетом возраста больных, формы дисфункционального кровотечения, его длительности и силы, гормонального фона перед началом лечения. Длительную гормонотерапию осуществляют минимальными эффективными дозами, так как передозировка препарата по принципу обратной связи вместо стимулирующего действия окажет тормозящее.

Иногда же (и это правильно) с целью остановки кровотечения пользуются ударными дозами. Все виды гормональной терапии нужно проводить под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологических и гормональных исследований. Если препарат и доза выбраны правильно, кровотечение уменьшается уже в первые 6-12 часов после начала лечения. К концу первых или вторых суток, как правило, наступает полная остановка кровотечения. Пролонгированные эстрогены сохраняют свое действие 7-10 дней, гестагены – 10-12, обычные гормональные препараты – 2-5 дней. Для быстрой остановки кровотечения применяют эстрогены.

С хорошим эффектом используют синтетические прогестины – ановлар, нон-овлон (4-5 табеток в день, затем снижают по 1 таблетке).

Хирургическое лечение

Одним из наиболее часто применяемых методов хирургической остановки маточных кровотечений является выскабливание слизистой оболочки полости матки. Выскабливание не только удаляет источник кровотечения – патологически измененный эндометрий, но и служит сильным раздражителем мускулатуры матки. Есть литературные данные, указывающие на возникновение в результате выскабливания маточно-гипофизарно-яичникового рефлекса, который стимулирует наступление в дальнейшем спонтанной овуляции.

Выскабливание с последующим патологическим исследованием является ценным диагностическим методом. Оно позволяет исключить злокачественные процессы, беременность, наличие фиброматозных узлов и полипоз матки, а также установить форму дисфункционального кровотечения.

У молодых женщин диагностическое выскабливание применяют редко, у девушек – в исключительных случаях, у больных старше 35 лет с него следует начинать весь комплекс лечебных мероприятий.

Вместо выскабливания иногда применяют вакуум-аспирацию. Диагностическое значение метода вполне удовлетворительное, но гемостатический эффект его уступает выскабливанию.

При упорных дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин старше 40 лет возникает вопрос об операции – удалении матки. Однако этот вопрос поднимается только в тех случаях, когда исчерпаны все методы консервативного лечения.

Литература

1. Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпрессинформ, 2001. – 720 с.

2. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л. Гинекология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Савельевой Г.М., Браусенко В.Г. / М: ГЭОТАР МЕД, 2004. – 480 с.

3. Дуда В.И. Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология: Учебное пособие / Мн.: Харвест, 2004. – 896 с.

4. Осадчая О.В., Лысенко О.В. Нарушение менструального цикла: Краткое пособие для практикующих гинекологов, СПб: Диля, 2003. – 96 с.